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SCIENZA & COSCIENZA |
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DROGHE E PROBLEMATICHE CORRELATE di Augusto Magnone
PREMESSA
Fin dall'antichità l'uomo ha
assunto le droghe con lo scopo di provare sensazioni piacevoli, allontanare le preoccupazioni, alleviare l'ansia, migliorare il tono dell'umore, eliminare la fatica, ecc. Negli ultimi decenni l'uso
e l'abuso di tali sostanze hanno avuto grande diffusione tra le popolazioni, creando problemi medici e sociali di non facile soluzione. Attualmente la maggior parte della popolazione
mondiale adulta ingerisce alcol occasionalmente e caffeina quotidianamente, un adulto su tre assume abitualmente nicotina ed un numero inferiore, ma non trascurabile, tranquillanti e o psicostimolanti,
marjuana, oppiacei, allucinogeni, ecc. Il comportamento d'abuso è un fenomeno complesso, nel quale fattori biologici interagiscono con fattori sociali e politici. Scopo di queste poche pagine
è quello di fornire alcune informazioni, non influenzate da pregiudizi di tipo ideologico, nella speranza di facilitare la comprensione di una materia assai discussa. L' approccio di tipo non
pragmatico, cioè non basato sulle conoscenze scientifiche, ha per conseguenza l'ideazione di programmi di prevenzione e di trattamento inefficaci per la riduzione ed il contenimento del fenomeno. Non sono stati trattati - ma non per questo vanno dimenticati per la gravità degli effetti provocati alla salute e per i costi sociali - il tabagismo (30.000 morti in Italia all'anno) e l'alcolismo
(20.000 morti).
LE DROGHE D'ABUSO E LE INTOSSICAZIONI ACUTE E CRONICHE PROVOCATE
Il termine droga in Italia, a differenza di quanto avviene nella maggior parte delle altre nazioni,
ha perso in questi ultimi 15 anni il significato iniziale di farmaco ed è riferito solitamente a sostanze illegali ritenute responsabili delle tossicodipendenze, indicando con questo termine delle situazioni caratterizzate da comportamenti devianti e socialmente pericolosi. In realtà, numerosi farmaci legali quali gli ansiolitici, i comuni antidolorifici ed altri di facile reperimento, se assunti in modo in modo incongruo possono dar luogo a dipendenze anche gravi .
Il tabacco (40 milioni di morti all'anno nel mondo), l'alcol e la caffeina non vengono, da buona parte dall'opinione pubblica, considerati delle droghe. Da quanto esposto risulta
evidente l'opportunità di usare una terminologia più razionale e traducibile in modo comprensibile anche in altre lingue. Per droga si deve intendere genericamente farmaco e per droga d'abuso o
farmaco di abuso una sostanza in grado di procurare effetti euforizzanti (=piacevoli, gratificanti). L'uso di tali sostanze se finalizzato alla ricerca di effetti piacevoli, comporta dosi e
vie di somministrazioni adeguate, differenti da quelle terapeutiche. L'effetto dei farmaci dipende infatti dalla dose. Ad esempio se vogliamo "fluidificare" il sangue per prevenire la recidiva di
una trombosi saranno sufficienti 100 mg. al giorno di Aspirina, ma ne occorreranno 500 ogni 6 ore per riportare alla norma la temperatura in caso di una febbre continua e quantità doppie o triple per
curare il reumatismo articolare acuto. Di notevole rilievo è la via di somministrazione in quanto può consentire effetti differenti a parità di dosi. Un farmaco assunto
per bocca può essere infatti solo parzialmente assimilato: la quota assorbita prima di arrivare al cervello può essere in parte inattivata dal fegato; per via venosa l'utilizzo sarà maggiore, intermedio tra la via
orale e quella endovenosa se "sniffato" o "fumato". Altro fattore di rilievo è la frequenza di assunzione,
perché può determinare nell'organismo un accumulo di sostanza e di conseguenza un sovradosaggio od una tolleranza ad essa. La tolleranza
esprime l'adeguamento progressivo delle cellule agli effetti prodotti dal farmaco, con il risultato che per ottenere gli stessi effetti occorreranno dosi crescenti. La tolleranza, varia individualmente, e raggiunto un valore massimo tende a stabilizzarsi: ad esempio ci sono fumatori che abbisognano di 15 sigarette al di , altri di 40 o più.
L' utilizzo saltuario delle droghe a scopo d'abuso provoca un'intossicazione acuta, cioè una malattia di breve durata (ore o giorni). In base alla sintomatologia ed all'esito si possono avere
intossicazioni lievi ed a risoluzione spontanea, più gravi e necessitanti di cure od addirittura mortali. L' uso ripetuto della sostanza,se si instaura la dipendenza psicologica, può portare
ad una intossicazione cronica
cioè una malattia di lunga durata (mesi-anni). In questo caso la brusca sospensione del farmaco dà luogo a crisi di astinenza psicologica e, solo per alcune droghe, a sindromi di astinenza fisica caratterizzate solitamente da disturbi di tipo opposto a quelli indotti dal farmaco (eccitazione/depressione, stipsi/diarrea) .
Nota Intossicazioni lievi, cioè risolvibili spontaneamente e di scarsa o nulla rilevanza sanitaria, possono comportare gravi e tragiche conseguenze in alcune
circostanze. Le alterazioni dei riflessi e delle percezioni che si hanno per effetto dell'alcol, dei tranquillanti, dei cannabinoidi, dell' ecstasy ecc. sono risaputamente alla base di almeno un terzo degli incidenti
stradali gravi e degli incidenti sul lavoro che quotidianamente avvengono.
FATTORI PREDISPONENTI AL CONSUMO DELLE DROGHE.
Diverse spiegazioni sono state avanzate : la facile reperibilità delle droghe, i disturbi della personalità e le malattie psichiatriche, la predisposizione genetica, un ambiente
familiare poco felice, la pressione di gruppo esercitata dai coetanei, dei rapporti umani non soddisfacenti, la mancanza di autostima, la ribellione giovanile ed il desiderio di provare "cose nuove", la noia e la
disoccupazione. Nonostante che i fattori che spingono all'uso improprio di droga siano stati oggetto di numerose ricerche, anche all'estero, non è stata mai individuata una causa
singola, né un modello coerente di cause multiple. Nei consumatori che giungono ai servizi, perché hanno acquisito uno stato di dipendenza, si osserva prevalentemente una bassa scolarità
ed un'elevata incidenza di disturbi psichiatrici di varia gravità preesistenti all'uso delle droghe.
DIPENDENZA PSICOLOGICA E DIPENDENZA FISICA
Le droghe, come precedentemente
detto, sono farmaci che, se usati in modo incongruo, possono dare dipendenza fisica e psicologica. Dipendenza fisica e psicologica sono dovute a delle alterazioni, prevalentemente funzionali di numerosi
parti del nostro organismo provocate sia dalle droghe direttamente, sia dall'organismo in risposta alle modificazioni subite. Instauratasi la dipendenza, la sospensione del farmaco
solitamente induce una sindrome d'astinenza psichica e talora anche fisica di intensità e gravità variabili a seconda della droga usata, delle quantità assunte e delle caratteristiche
dell'assuntore. Il problema più importante e comune a tutte le droghe ai fini della cura delle dipendenze e dell'eventuale guarigione è la dipendenza psicologica, in quanto, a differenza
della dipendenza fisica, i meccanismi che la provocano difficilmente possono essere risolti completamente in breve periodo e, nella maggior parte dei casi, occorrono numerosi anni. La persistenza nel tempo della
dipendenza psichica induce il paziente a far uso periodico della droga, anche in assenza di astinenza fisica. Numerosi sono i farmaci, da non considerarsi droghe d'abuso perché inducono solo
dipendenza fisica, ma non psicologica; tra questi i più noti sono alcuni di quelli usati per la cura dell'ipertensione, gli antidepressivi ed i cortisonici.
PSICOBIOLOGIA DELLE DIPENDENZE
La dipendenza psicologica può essere definita come un desiderio patologico, non sempre dominabile con la volontà, dovuto a delle alterazioni provocate a livello di alcune parti del cervello
denominate sistema di gratificazione, che costringe il paziente a ripetere l'uso della droga abitualmente utilizzata. Il sistema di gratificazione (posseduto da tutti i
mammiferi) serve per ricompensare, rendendole piacevoli, attività indispensabili alla sopravvivenza del singolo individuo e della specie, quali il mangiare, il bere, l'innamorarsi, il fare l'amore, ecc. Le cellule dei centri di gratificazione entrano in attività - e pertanto producono piacere - quando vengono liberate in queste parti del cervello delle sostanze chiamate neurotrasmettitori (endorfine,
dopamina, serotonina, ecc.). Nella gratificazione naturale stimoli sensoriali periferici (ad esempio il gusto del cibo), giunti al cervello, a livello dei centri di gratificazione, provocano il rilascio
dei neurotrasmettitori , che attiveranno le cellule addette a produrre il piacere. Le droghe, a determinati dosaggi, allorché giungono al cervello attivano direttamente i centri di
gratificazione o perché simili ai neurotrasmettitori (ad esempio eroina -endorfine) o favorendo il rilascio degli stessi (ad esempio cocaina-dopamina) e di conseguenza provocano effetti piacevoli di intensità
variabile (da un leggero stato di benessere ad un piacere paragonabile ad un orgasmo o ad un magico distacco dalla realtà). Nella gratificazione naturale esistono - qualora non siano presenti
alterazioni patologiche, come ad esempio l'aumento di appetito nella obesità - dei meccanismi di regolazione per cui il desiderio di ripetere una determinata attività dipende dallo stato funzionale del
soggetto e dalla passata esperienza (ad esempio se non si è affamati si prova piacere solo per un cibo gustoso non precedentemente noto o da tempo non utilizzato, se a digiuno anche per un cibo non
particolarmente gustoso). Nella gratificazione indotta dalle droghe, il desiderio di riprovarne l'uso è condizionato non solo dallo stato di astinenza ("digiuno") o dalla vista delle stesse ("cibo
gustoso"), ma anche dalla capacità che le droghe hanno di conferire a numerose situazioni (la vista di luoghi, di oggetti o di persone, stati d'ansia o di depressione, ecc.), se associate ripetutamente all'uso
della stesse, il potere di stimolare i centri di gratificazione scatenando il desiderio di far uso della sostanza. La molteplicità di queste situazioni (stimoli emotivamente neutri) – che.
se precedono od accompagnano l'effetto gratificante dei farmaci d'abuso (stimolo emotivo primario), acquisiscono la capacità di trasformarsi in stimoli incentivi, cioè capaci di indirizzare risposte
comportamentali indirizzate verso lo stesso stimolo emotivo primario (effetti della droga ) - rende difficoltosa e non sempre possibile la completa guarigione della dipendenza psicologica. Per concludere,
in base alla dipendenza psicologica possiamo individuare tre fasi della tossicodipendenza:
CLASSIFICAZIONE
Le sostanze d'abuso possono
essere classificate secondo un criterio storico (antiche e moderne), preparativo (naturali, semisintetiche e sintetiche), chimico, ecc. Viene riportata una classificazione secondo il criterio clinico:
ATTIVITA' PREVALENTE SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
** la caffeina è la droga più usata nel mondo, se usata a dosaggi incongrui e per via endovenosa la sua azione non è sostanzialmente differente per gravità da quella esplicata dalla cocaina e dalle amfetamine.
OPPIACEI L'oppio è un estratto della pianta di papavero contenente diverse sostanze attive
(alcaloidi) ed è noto ed usato per i suoi effetti da più lungo tempo di qualsiasi altra droga, ad esclusione forse dell'alcol . Farmaco di grande importanza per i suoi effetti
antidolorifici, antispastici, ansiolitici e per la cura della tosse era assai noto per gli effetti psicologici piacevoli da millenni. Si hanno documentazioni dei Sumeri e dei
Caldei risalenti al 4.000 avanti Cristo, degli Egizi (3.000 a.C.), dei Cinesi (2.800 a.C.), degli antichi Greci (1.000 a.C.) e dell'antica Roma (40 a.C.).
Nel Medioevo l'oppio entrò a far parte della medicina ufficiale e solo nel periodo dell'inquisizione (1478-1609) se ne proibì l'uso.
In Europa l' abuso si diffuse in Inghilterra nell'800 grazie alla opere di alcuni poeti e scrittori che, nonostante fossero già ben noti i pericoli della dipendenza, ne magnificarono gli effetti.
Alcaloidi dell'oppio Tra quelli dotati di azione stupefacente, i più importanti per l'attività terapeutica e tuttora in uso sono la codeina,
farmaco analgesico, ottimo sedativo della tosse ed in alcuni Stati di largo impiego per prevenire o curare le crisi di astinenza degli eroinodipendenti e la morfina (isolata nel 1803)
farmaco abitualmente usato per eliminare il dolore dell'infarto miocardico e ridurre i dolori provocati da alcuni tumori. L'uso su vasta scala della morfina iniettabile, reso possibile dopo il 1853 grazie
all'invenzione della siringa ipodermica, come antidolorifico durante la guerra civile americana e la guerra franco prussiana creò un buon numero di morfinomani tra i veterani di tali guerre ( malattia del soldato).
EROINA
E' un derivato semisintetico ottenuto dalla morfina alla quale si aggiungono 2 gruppi acetilici. Ha sostanzialmente le stesse caratteristiche della morfina e gli stessi effetti farmacologici. Il suo in medicina è consentito solo in alcuni stati (Inghilterra, Irlanda, Canada, Belgio, Svizzera, Malta), con le stesse indicazioni della morfina ed in Svizzera anche per il
trattamento delle eroinodipendenze. L' eroina assunta per via endovenosa si dimezza entro 2-3 minuti e scompare entro
un'ora venendo rapidamente trasformata dal cervello e dal fegato in acetilmorfina e morfina; conseguentemente gli effetti farmacologici dell'eroina nell'uomo, se si
eccettua un'azione diretta nei primi minuti, sono paragonabili a quelli della morfina. Sintetizzata nel 1875 fu immessa sul mercato nel 1898 come medicinale per la cura
della tosse. L'indicazione ed il conseguente uso per via orale e per tempi limitati, non producendo effetti stupefacenti, non creava dipendenza; per tale motivo solo dopo
alcuni anni, a seguito dell'utilizzazione per via iniettoria a scopo antalgico fu scoperto il potenziale d'abuso di tale sostanza.
Eroinodipendenza.
La molecola dell' eroina è molto simile a quella delle endorfine, cioè di quelle sostanze oppiacee prodotte dal nostro organismo che servono per stimolare e regolare la
funzione dei centri nervosi responsabili della percezione del dolore, della gratificazione, dell'emotività, di numerosi effetti ormonali, ecc. Tale somiglianza
permette all'eroina di stimolare direttamente ed in modo abnorme questi centri provocando numerosi effetti e, se usata ripetutamente, dipendenza. Sintomatologia
: dopo circa 10 secondi dell'iniezione endovenosa si avverte il cosiddetto rush, descrivibile come il susseguirsi dirompente di sensazione
intensamente piacevoli provenienti da tutto il corpo, vampe di calore al volto ed incupimento della voce. Dopo pochi minuti il soggetto diventa calmo, soddisfatto e
distaccato dalla realtà e nei 30- 60 minuti che seguono l'iniezione sembra totalmente indifferente a ciò che avviene intorno a lui. Successivamente per 2 -3 ore il paziente
è rilassato e non distinguibile da coloro che non fanno uso di eroina se non per la miosi (restringimento pupillare). Assunta per naso il rush è di minore intensità e più
breve è la fase di distacco dalla realtà. Per mesi e talora per anni l' eroina può essere usata sporadicamente: in questo caso, essendo bassa la tolleranza nei confronti del farmaco, è elevato il rischio di overdose. L'overdose è caratterizzata da una grave depressione del centro respiratorio con conseguente possibilità di arresto del respiro. All'arresto respiratorio segue il coma e,
se non si interviene, dopo qualche minuto l'arresto cardiaco. L'esistenza di un antidoto (Narcan) consente ogni anno di salvare migliaia di pazienti; ciononostante la
mortalità è ancora elevata (dal 1987 al 1996 sono avvenuti 10.601 decessi in Italia per o.d., nel 97-98 circa 2.800 ).
L' uso ripetitivo di eroina porta dapprima ad un aumento della tolleranza, cioè occorrono dosi maggiori per ottenere gli effetti, e successivamente alla dipendenza.
L'eroinodipendente dopo alcune ore dall'iniezione avverte il desiderio compulsivo (dipendenza psicologica) di ripetere l'esperienza e dopo 8-12 ore , qualora non sia
riuscito a procurarsi la sostanza, subentrano i sintomi dell' astinenza fisica. Per le alterazioni provocate ai centri di gratificazione, per l'eroinodipendente la
necessità di usare eroina è prioritaria rispetto al nutrirsi ed al compimento di qualsiasi altra attività. Per tale motivo, quando economicamente non è più in grado di fronteggiare il costo
della sostanza, una parte sempre maggiore del suo tempo è impiegata nella ricerca disperata del danaro occorrente per procurarsi la droga.
La dipendenza da eroina è definita come una malattia cronica (= di lunga durata), con decorso recidivante. E' caratterizzata da una serie di sintomi derivanti da una alterazione funzionale di
numerosi apparati. Tra le più note abbiamo la perdita della capacità di avvertire il dolore in modo normale, disturbi digestivi per ritardato svuotamento dello stomaco e
dell'intestino (stipsi ostinata), profusa sudorazione per alterazioni del sistema termoregolatore; importanti sono le alterazioni di tutte le funzioni ormonali (ad
esempio scomparsa delle mestruazioni, diminuzione della libido, difficoltà del coito od addirittura impotenza, mancato adattamento a fattori stressanti, ecc.) e le
alterazione del sistema immunitario con diminuzione delle difese nei confronti delle malattie infettive. Si osservano inoltre una diminuzione dei valori pressori e della frequenza cardiaca, una
diminuzione della frequenza respiratoria e una miosi. Se chi è dipendente non assume eroina, compare la sindrome d'astinenza
caratterizzata da dei disturbi di tipo opposto a quelli descritti: ad esempio dolori artro-osteo-muscolari violenti, nausea e vomito, diarrea profusa con coliche
addominali, febbre, midriasi (= dilatazione della pupilla), ecc. Prognosi: le alterazioni descritte sono reversibili in tempi brevi a seguito del cessato
uso di sostanza; fanno eccezioni le alterazioni del cervello responsabili della dipendenza psicologica che persistono per anni. La prognosi è severa sia per l'elevato
numero di overdose, sia per le malattie infettive (HIV,epatiti) causate soprattutto dall'uso di siringhe infette (dal 1985 circa 20.000 morti per AIDS).
Politica di riduzione del danno
Per riduzione del danno si intende una strategia mirante a limitare la diffusione dell'AIDS tra gli eroinodipendenti e da questi alla popolazione generale.
Fu messa a punto da associazioni rappresentanti la comunità europea e dall'Organizzazione mondiale della Sanità alla fine degli anni 80 a fronte dell'emergente pericolo AIDS.
Tale politica impegnava i governi a risposte maggiormente adeguate di quelle allora esistenti. 1. servizi di cura e di recupero più efficienti e più efficaci.
Nella maggior parte delle nazioni l'unico presidio per il dipendente era il medico curante; in Italia esistevano mini strutture (1 medico, 1 psicologo, 1 assistente
sociale) aperte poche ore al giorno e spesso non funzionanti per il non facile reperimento di operatori e durante le malattie o le ferie degli stessi. Le comunità di
recupero, accettavano di norma solo coloro che potevano documentare di non far più uso di eroina, pertanto in grado di dare risposte tardive rispetto all'inizio della
tossicodipendenza, fase più pericolosa agli effetti della contrazione dell'infezione HIV, e possibili solo su una piccola parte di soggetti. Per tale motivo furono istituiti i SERT,
strutture ricche di operatori che avrebbero dovuto per 24 ore al giorno essere il punto di riferimento per gli assuntori di eroina, anche agli effetti della prevenzione dell' AIDS
e delle già note, ma sino allora colpevolmente trascurate, epatite B ed epatite C. Il rifiuto di considerare l'eroinodipendenza una malattia cronica recidivante, la non
conoscenza dei meccanismi biologici che determinano la dipendenza psicologica e la totale ignoranza nei confronti dell' AIDS e del danno che avrebbe provocato, ha
condizionato fortemente l'intervento dell'epoca basato sulla convinzione che "il tossico" per guarire avrebbe dovuto prima "cadere in basso " e toccare "il fondo" .
Si consigliavano alle famiglie di far "terra bruciata", cioè di cacciare di casa il figlio se scoperto a far uso di droga, di fargli perdere il lavoro se lavorava ecc.
Tale mentalità, esistente sia tra gli autorevoli conduttori delle Comunità, sia tra la maggior parte degli operatori del fatiscente servizio pubblico dell'epoca, ha fatto sì
che i servizi continuassero a farsi carico, con orari spesso inadeguati per gli utenti con attività lavorativa, solo dei pazienti "motivati", cacciando gli altri, ossia i più,
anziché cercare di convincerli a rimanere in trattamento e fornire loro la motivazione alla cura. 2. Farsi cura anche di coloro che non intendono cessare l'uso di eroina. In molte nazioni sono nati numerosi piccoli centri dove si accoglievano coloro che non intendevano smettere l'uso di eroina, si ritiravano le siringhe usate offrendo in cambio
siringhe sterili, veniva insegnato l'uso del preservativo, venivano date informazioni comprensibili agli utenti sulle modalità di trasmissione e sui pericoli delle malattie, si
provvedeva a trattare i pazienti che anche per un sol giorno avessero deciso di non far uso di eroina (cosa impensabile per gli operatori italiani per il timore che il
paziente si sarebbe ripresentato con analoga richiesta e magari con "amici"). Questi centri, che spesso sono diventati in seguito qualificati centri di cura (vedi Inghilterra),
erano talora integrati da altri servizi atti a raggiungere gli eroinodipendenti (camper con operatori di strada) o da presidi come macchine per lo scambio di siringhe. Risultati:
il rifiuto di rivedere criticamente il proprio operato, l'ignoranza dei contenuti e delle finalità (prevenzione HIV) di tale politica, la confusione creata per il timore di
inserimento di altri obiettivi quali la riduzione della mortalità per overdose, la "medicalizzazione" della tossicodipendenza, la distribuzione di eroina sotto controllo
medico, l'estensione dei trattamenti metadonici, ecc. ha permesso ad un virus scarsamente contagioso ( probabilità di contagio per uso di siringa infetta 1/100 e
per rapporto sessuale 1/400) di dare origine in Italia ad un'epidemia di AIDS di vaste proporzioni tra gli assuntori di droga prima, e una diffusione successiva alla
popolazione generale (in totale già oltre 25.000 morti circa). Mentre nei paesi più oculati il numero di eroinodipendenti colpiti rispetto ai non dipendenti fu
estremamente basso per effetto della politica effettuata, in Italia la percentuale rappresentata dagli eroinodipendenti HIV positivi rispetto ai non dipendenti fu la più
elevata in Europa: nella maggior parte delle nazioni europee tale percentuale varia tra il 10 ed il 20%, in Italia ha raggiunto il 67%.
In Lombardia nel 90 circa il 50 % dei "tossicodipendenti" che si presentavano ai servizi avevano già contratto l'infezione HIV ed una percentuale maggiore l'epatite C.
Nel 93-95 in Lombardia, anche per effetto del numero elevato dei pazienti già morti per AIDS, la percentuale di portatori di virus HIV nei soggetti in carico ai servizi era
del 35% e quella dei positivi per epatite C (stesse modalità di trasmissione ma virus più contagioso) del 70%.
3. Osservazioni in merito ai trattamenti farmacologici in generale ed ai trattamenti metadonici in particolare.
L'eroinodipendenza può a mio giudizio essere utilmente classificabile in lieve, media o grave in base alla dipendenza psicologica acquisita.
La dipendenza fisica è infatti facilmente risolvibile con farmaci di vario tipo. Le forme lievi sono quelle che guariscono in tempi relativamente brevi senza che il
soggetto debba ricorrere ai servizi pubblici od al privato sociale. Le medie sono quelle che beneficiano anche di disintossicazioni di breve durata a cui
segue con successo un trattamento con antagonisti o comunitario o di supporto psicologico o nessun tipo di intervento.
Le gravi necessitano di trattamenti sostitutivi prolungati, essendo gli altri tipi di trattamento precocemente abbandonati dalla maggior parte dei pazienti. In alcuni
casi per un migliore esito sarebbe opportuno l'esecuzione del trattamento sostitutivo in comunità. Non sempre esiste proporzionalità tra quantità di eroina usata, durata
della dipendenza e gravità della dipendenza psicologica. Qualsiasi trattamento farmacologico - sostitutivo o non - deve essere per motivi etici,
deontologici e legali rispettoso della volontà e della dignità del paziente; esistendo più trattamenti il medico dovrà illustrarli al paziente con oggettività consigliando
quale di essi a suo giudizio sia più opportuno. Qualora il paziente opti per un trattamento ritenuto meno efficace è doveroso per il medico eseguirlo se non vi
sono controindicazioni cliniche e se il trattamento richiesto è in grado di produrre comunque un miglioramento dello stato di salute.
Gli obbiettivi da perseguire sono in ordine prioritario: preservare la vita del paziente, curare la malattia per migliorare lo stato psichico e fisico e, se possibile, ottenere la guarigione. Attualmente non esiste un trattamento che garantisca la guarigione dell'eroinodipendente.
Trattamenti metadonici. In Italia non essendo consentito l'uso della via endovena o intramuscolare del
metadone sono possibili solo trattamenti per via orale. Trattamento a scalare: è un trattamento di breve durata che consente di superare la dipendenza fisica .
E' utile nelle dipendenze non gravi per consentire l'accesso ad altri trattamenti (comunità, antagonisti, ecc.). La dose massima: variabile non è predeterminabile variando individualmente.
Trattamento protratto (o terapia sostitutiva del deficit endorfinico). L'obbiettivo di questa terapia è di ridurre la dipendenza psicologica a livelli
controllabili con la volontà e impedire al paziente di avvertire gli effetti dell'eroina in caso d'uso. Deve consentire al paziente una vita normale senza l'aiuto di gratificazioni
farmaco indotte. Il dosaggio massimo efficace, variabile da paziente a paziente, viene raggiunto progressivamente ed è confermato dalla scomparsa dei metaboliti
dell'eroina dalle urine. Nonostante che in alcuni individui la quantità necessaria debba essere elevata, non si hanno effetti stupefacenti o comunque gratificanti. Se è
presente sedazione, questa è dovuta di solito a psicofarmaci assunti dal paziente non prescritti dal medico. Raggiunta la dose efficace è necessario mantenerla per
alcuni mesi (sino alla stabilizzazione dei comportamenti non tossicomanici.). Successivamente è possibile diminuire gradualmente il dosaggio del farmaco fino alla
sospensione dello stesso. Durata: 1-4 anni il primo trattamento. Eventuali recidive (evenienza frequente): di solito sono superabili in tempi molto più brevi. Non avendo
il metadone - se somministrato correttamente - effetti gratificanti (infatti i pazienti che vanno bene non vedono l'ora di terminare il trattamento), è assente la
dipendenza psicologica se non in rarissimi casi. In realtà, assumendo tali pazienti dosaggi solitamente privi di attività farmacologica (1-5 mg.), si tratta spesso di una
dipendenza dal servizio, temendo costoro di recidivare se non più controllati. Se il trattamento viene interrotto bruscamente si ha una sindrome d'astinenza fisica, utile
ai fini della terapia in quanto evita l'abbandono intempestivo di coloro che, non facendo più uso di eroina da solo alcuni mesi, spesso ritengono ottimisticamente di
aver risolto ogni problema. Al contrario i pazienti che continuano nell'uso di eroina, pur a dosi molto ridotte, se interrompessero il trattamento non avrebbero problemi
astinenziali in quanto "curerebbero" l'astinenza da metadone con l'eroina. Solitamente non abbandonano il trattamento perché la mancata assunzione di metadone
comporterebbe loro la necessità di procurarsi tutti i giorni l'eroina ed inoltre a dosaggi crescenti. In taluni pazienti è sufficiente un dosaggio adeguato di
metadone per riprendere un'esistenza del tutto normale, in altri è necessario integrare il trattamento con un supporto educativo e psicologico non essendo
dotati di risorse interne o non in grado di sfruttarle se non aiutati. Il metadone non è la panacea per la cura di tutti i problemi legati alla dipendenza
.
Purtroppo il paziente che esegue un corretto trattamento metadonico, trattamento oltremodo impegnativo per svariati motivi, è costretto a rendersi invisibile per il
giudizio dispregiativo, ormai radicato nell'opinione pubblica, espresso da operatori spesso incompetenti ma assai reclamizzati dai mass media (metadone = droga di stato
= eroina). Pur costituendo attualmente la terapia più efficace nei confronti dell'eroinodipendenza, anche se realizzata correttamente ottiene una astensione
prolungata dall'uso di eroina solo nel 60-65% dei pazienti in trattamento. Il restante 35- 40% si suddivide in due gruppi pressoché numericamente equivalenti: il primo
gruppo è comprensivo dei pazienti che fanno uso di eroina almeno 1 volta al mese, il secondo di quelli che fanno uso almeno una volta alla settimana. E' interessante il
rilievo che un consumo modesto di eroina non impedisce un buon reinserimento sociale. Tali risultati potrebbero essere sicuramente migliori se fosse possibile una
maggior integrazione con l'utilizzo di tutte le risorse esistenti, interne ed esterne al servizio, che al paziente in metadone non vengono offerte o sono negate in quanto,
per pregiudizio, tali pazienti vengono considerati "drogati di stato non disponibili a percorsi terapeutici e riabilitativi seri".
E' mia opinione che, pur aumentando notevolmente in Italia i trattamenti metadonici a tempo protratto, non aumentino proporzionalmente i trattamenti corretti: dosaggi
inadeguati non sono efficaci per una interruzione prolungata dell'uso dell'eroina e dei comportamenti tossicomanici perché non in grado di normalizzare il sistema
oppiode endogeno alterato dall'uso di tale droga. Studi a lungo termine (3 anni o più) condotti dai ricercatori americani in questi ultimi
20 anni, rivolti ad una corretta valutazione della sicurezza sanitaria e dell'efficacia del trattamento protratto con metadone e basati sulla determinazione dello stato
fisiologico all'inizio del trattamento e degli effetti che l'impiego cronico di metadone ha sulla fisiologia dei soggetti trattati, hanno evidenziato che l'eroina (ed anche l'alcool e
la cocaina) alterano profondamente il sistema oppioide endogeno (cioè le nostre "endorfine"). La normalizzazione di tale sistema osservabile durante il trattamento
prolungato con metadone conferma l'ipotesi della base biologica della dipendenza da oppioidi.
FARMACI STIMOLANTI
Gli stimolanti sono farmaci che rendono vigili, migliorano l'umore e risvegliano l'intelletto. Sfortunatamente è molto facile abusarne, data la dipendenza che con grande facilità si sviluppa in coloro che ne fanno uso abituale.
COCAINA
L'uso voluttuario delle foglie di coca effettuato dagli indigeni del Perù e della Bolivia
risale almeno al 3.000 a.C. In tali nazioni furono e sono largamente usate per alleviare la fatica del lavoro e per lenire la fame. In Europa cominciarono a giungere in quantità
rilevante verso la metà del 1800. Tra i primi a magnificarne le azioni fu il neurologo italiano Paolo Mantegazza ma la diffusione in tutta Europa e negli Stati Uniti si deve
ad Angelo Mariani, un chimico della Corsica che nel 1863 brevettò il Vin Mariani, bevanda tonica che in breve tempo divenne ebbe grande successo. Nel 1886 J.
Pemberton, un farmacista della Georgia, progettò la Coca-Cola, sostituendo al vino acqua ed estratto di noce di cola.
La bevanda fu pubblicizzata come la bibita degli intellettuali e la bevanda dei sobri. All'inizio del 900 l'ambiente medico cominciò a rendersi conto dei pericoli della cocaina
e dalla bevanda fu eliminata la cocaina ed aggiunta la caffeina peraltro già presente nella cola.
Isolata dalle foglie nel 1860 fu oggetto di ampie ricerche e di applicazioni in medicina che ben presto si rilevarono estremamente pericolose per la dipendenza indotta e gli
effetti collaterali provocati dalla sostanza in forma pura. Ciò nonostante la cocaina deve essere considerata una scoperta importante della medicina moderna perché fu il
primo anestetico locale permettendo grandi progressi di alcune forme di chirurgia, quale quella oftalmica. L' abuso cronico di cocaina fu irrilevante e sottovalutato sino agli inizi degli anni 70. Successivamente il cocainismo esplose in America in forma epidemica dapprima nelle le cassi sociali medio alte poi in quelle meno abbienti e tra le minoranze etniche. Milioni
di americani divennero consumatori con gravissime implicazioni medico sociali. Il culmine di tale epidemia fu raggiunto nel 1985; da allora il numero dei consumatori è
in lento e progressivo declino (attualmente sono circa 2 milioni i consumatori abituali e circa 6 milioni i consumatori occasionali). In crescita invece è il consumo di eroina.
In Italia dal 93 è in notevole e continuo aumento l'uso della cocaina. Sintomatologia La cocaina facilmente dà una grave dipendenza psicologica che costringe il paziente ad un uso ripetuto. I sintomi dipendono dalle dosi e dalle modalità di assunzione. La cocaina base (crack) assunta tramite particolari pipe e la cocaina cloridrato assunta endovena vengono
rapidamente assorbite con effetti che si manifestano dopo 30 secondi per decrescere in 30-45 minuti. L'assunzione per tali vie dà luogo al cosiddetto rush, descritto come
orgasmo, ascesa nel cosmo ecc. L' assuntore diviene più loquace, iperattivo, aumenta la stima in se stesso, aumenta la libido, diminuisce la stanchezza, la fame ed il sonno.
Sono presenti tachicardia (= aumento della frequenza cardiaca), aumento anche grave della pressione, pupille dilatate (=midriasi) e tremori.
A dosi più elevate lo stato euforico (= di piacere) si alterna a stati di irritabilità, aggressività e di riduzione della capacità critica.
L'uso ripetuto porta ad una diminuizione degli effetti euforizzanti e alla comparsa di sintomi psicotici. Il paziente manifesta idee di persecuzione, può avere allucinazioni persecutorie (sente
voci di persone inesistenti che lo minacciano) ed allucinazioni tattili (avverte prurito diffuso e lo riferisce solitamente alla presenza di animaletti che peraltro non vede)
che inducono il cocainomane a grattarsi di continuo ed a ispezionarsi la pelle. Aumentano inoltre i comportamenti aggressivi.
Talora si hanno comportamenti ripetitivi ed il soggetto passa ore a ripetere gli stessi gesti o la stessa attività. Abituale è la depressione per il mancato uso di sostanza.
Le aritmie, le crisi anginose, gli infarti del miocardio e le crisi ipertensive, se accompagnate da emorragie cerebrali, non sono evenienze rare e rappresentano le
più comuni cause di morte. Altre cause di morte non trascurabili sono il suicidio a seguito degli stati depressivi, gli incidenti stradali e le morti violente in corso di atti criminosi e le overdosi.
Gravissima è anche la compromissione sociale per gli stati psicotici indotti Trattamento. A differenza di quanto avviene per altre dipendenze non abbiamo trattamenti
farmacologici di comprovata efficacia in grado di agire sulla dipendenza psicologica. Le crisi psicotiche acute, per le quali il più delle volte è necessario un ricovero coatto
in reparti psichiatrici, sono dominabili con farmaci antipsicotici. Si potrebbe ipotizzare un modello di intervento di questo tipo:
fase 1- ricovero in psichiatria od i reparti da istituire, se presente grave sintomatologia psicotica fase 2 - ricovero in comunità allo scopo di allontanare il paziente dall'ambiente
abituale ricco di stimoli incentivi (vedi psicobiologia delle dipendenze) che indurrebbe la quasi immediata ricaduta e praticare interventi di tipo cognitivo comportamentale
fase 3 - trattamento ambulatoriale.
AMFETAMINE.
E' del 1897 la sintesi della amfetamina, nota con i nomi commerciali di simpamina e benzedrina. Fu usata con successo, per via inalatoria, per la terapia dell'asma. A
partire dagli anni 30 le inalazioni di benzedrina divennero pratica diffusa tra atleti, studenti e professionisti. Durante la 2° guerra mondiale, fu largamente impiegata per aumentare lo stato di
vigilanza dai soldati inglesi, americani, tedeschi. In Giappone furono somministrate non solo ai militari ma sistematicamente anche ai civili per incrementare la produzione
bellica (vedi metamfetamina). Un consumo ancora maggiore si ebbe tra i soldati Americani tra il 66 ed il 69 in Vietnam. Alla fine degli anni 60 si diffuse tra gli hippies
l'uso di amfetamine nel tentativo di aumentare l'intensità degli effetti del LSD. A San Francisco si verificò probabilmente la situazione più drammatica, perché
anziché assumere le amfetamine per via orale, come allora avveniva, iniziarono a farne uso per vena. Per il rapido instaurarsi della tolleranza agli effetti erano costretti
a dosi crescenti (ad esempio ogni 2 [ore] per 3/6 giorni consecutivi) con effetti assai gravi. Negli anni 70, in coincidenza con la notevole prescrizione medica effettuata a
scopo anoressante, si ebbe una diffusione "epidemica" dell'abuso di amfetamine in Giappone, Svezia e Stati Uniti. In Italia, dal 93, è in continuo aumento l' abuso di prodotti amfetaminici .
Sintomatologia
Nell'abuso cronico si ha una sintomatologia simile a quella provocata dalla cocaina. La dipendenza fisica ( stato depressivo, ideazioni suicidarie, spossatezza, incapacità
di provare piacere, aumento del sonno, tremori, dolori muscolari) è modesta, grave è la dipendenza psicologica e la necessità di ricorrere a dosi molto elevate (per
l'elevata tolleranza che rapidamente si instaura). La durata d'azione dell'amfetamima è di 10 ore contro i 45 minuti della cocaina.
Effetti psichici: aumento delle energie, diminuizione della percezione della fatica,
aumento dello stato di vigilanza e dell'autostima, loquacità, irritabilità, agitazione, perdita dell'appetito, manie persecutorie, deliri persecutori. L'uso cronico può determinare un deterioramento mentale.
Effetti fisici: tremori, agitazione motoria, midriasi (pupille dilatate), insonnia, tachicardia con palpitazioni, ipertensione, iperpiressia.
Il consumo acuto (occasionale) o cronico (ripetuto) può essere causa di grave tossicità La morte, evento non eccezionale, avviene soprattutto per infarto, emorragia
cerebrale, gravi aritmie o per overdose (convulsioni, coma e arresto respiratorio).
METAMFETAMINA
(Cranck, Crystal, Ice):
Esplica il suo effetto attraverso l'eccitazione della via dopaminergica ed adrenergica. Nel 1945-1957 epidemia d'abuso in Giappone. Nel 1976-1998: 2° epidemia d'abuso in Giappone. Nel 1980 inizia uso di Crank negli USA. Nel 1990 inizia uso di Crank in Italia. Sintomi: simili a quelli dell'amfetamina.
E' una delle sostanze psicotrope più potenti nell'indurre dipendenza psichica (bisogno compulsivo del farmaco). In Giappone, nel corso delle 2 diffusioni epidemiche, la frequenza di psicosi
paranoidee, in pazienti con almeno tre mesi di abuso è stata valutata tra il 76 ed il 90% A seconda delle evoluzioni possibili si possono avere psicosi prolungate, psicosi
persistenti e una sindrome non specifica con permanente vulnerabilità alla psicosi. Nei casi di vulnerabilità alla psicosi anche poche dosi o dosi singole, dopo anni di
astinenza, sono in grado di provocare episodi psicotici. Esiste inoltre una sensibilizzazione crociata tra metamfetamina ed alcol , infatti la sensibilizzazione alla
psicosi indotta da metamfetamina appare la causa di eventi psicotici insorti dopo somministrazione di alcol. Terapia della dipendenza da amfetamine e metamfetamina: vedi terapia della
dipendenza da cocaina.
FARMACI AD AZIONE MISTA (amfetaminica e psichedelica) MDMA o Metilendiossimetanfetamina o Ecstasy (Adam, Rave, XTC, X,E,): sostanza correlabile per struttura ed effetti all'amfetamina (eccitante) ed alla
mescalina (allucinogeno); esprime il suo effetto mediante un massivo rilascio di serotonina e concomitante inibizione temporanea della sua sintesi.
MDA o Metilendiossiamfetamina e MDEA o Metilendiossietanfetamina (Eve): spesso sono contenute nelle compresse di Ecstasy.
Solitamente tali sostanze vengono assunte per via orale.
Ecstasy.
Nel 1912 è scoperta in Germania dai ricercatori della Merk. Nel 1914 viene prodotta e commercializzata come farmaco anoressizzante. Durante la I° guerra mondiale viene utilizzata dai soldati tedeschi per combattere la fame. Alla fine degli anni 60 si diffonde l'uso a scopo ricreazionale negli USA (costa occidentale). Alla fine degli anni 70 è prescritta a pazienti in psicoterapia con difficoltà di verbalizzazione.
All'inizio degli anni 80 gli studi effettuati, di farmacologia animale, evidenziano la neurotossicità. In Europa si diffonde verso la fine degli anni 80.
Nel 1990: inizio diffusione con modalità epidemiche in Italia. Nel 1991: L. R muore a Mestre per overdose (assunzione stimata 16 cpr). Ad oggi in Italia almeno 8 sono i morti accertati.
La dose usata a scopo ricreativo è solitamente di 75-150 mg, a volte dose aggiuntiva di 50-100 mg dopo alcune ore. Frequenza d'assunzione dichiarata:
solitamente una volta ogni 15 giorni o 1 volta alla settimana, raramente consumi più frequenti. Effetti ricercati : aumento della vigilanza, aumento delle capacità comunicative,
aumento della sensualità, aumento dell'autostima, diminuzione del senso del pericolo, aumento delle percezioni sensoriali e delle dispercezioni (alterazioni uditive e visive),
alterata percezione del tempo, abbattimento dei confini tra il proprio Io ed il mondo esterno, ecc.. Effetti indesiderati che, se presenti, difficilmente perdurano più di 24 ore:
alterazione delle capacità decisionali, diminuzione del desiderio di svolgere attività fisiche e mentali, bruxismo (digrignamento dei denti), lombalgie, secchezza delle fauci,
tachicardia, nausea e vomito. Altri - quali insonnia, irritabilità, ansia, depressione, diminuzione dell'appetito - solitamente scompaiono entro un mese; infine attacchi di
panico, manifestazioni di tipo psicotico, flashback e turbe della memoria possono perdurare per alcuni mesi. Neurotossicità
: non è noto se la MDMA produca effetti neurotossici nell'uomo. E' presumibile che ciò sia almeno in parte dovuto al fatto che nell'animale da
esperimento siano stati usati dosaggi elevati (e per via endovenosa) e somministrazioni ripetute in tempi più brevi; è ragionevole pensare che per le attuali
modalità d'abuso si producano nel cervello dell'uomo concentrazioni vicine a quelle neurotossiche. Nota: la reversibilità dei danni neurologici, osservati negli animali, dipende dal
dosaggio somministrato. Somministrazioni e.v. di 10/20mg./kg. producono lesioni reversibili dopo 6 mesi -1 anno. A dosi più elevate seguono danni irreversibili.
Effetti di tossicità sistemica: Overdose, aritmie, DIC (coagulazione intravasale disseminata), rabdomiolisi, ipertermia, epatossicità ecc, . Tali effetti non sono
strettamente correlati alle dosi. E' possibile che dosaggi anche modesti in alcuni individui producano anche effetti letali: al contrario in altri dosaggi elevati non determinano effetti collaterali importanti. Conclusioni: l'ecstasy se assunto a bassi dosaggi e a frequenza inferiore alla settimana, raramente arreca danni gravi e persistenti. Assunta anche saltuariamente
a dosaggi elevati od a dosaggi bassi ma in modo frequente il rischio di incidenti mortali o di manifesti danni permanenti al cervello è elevato.
Non esistendo la possibilità di un controllo di qualità occorre tener presente che nelle compresse acquistate la quantità di Ecstasy contenuta è variabile e
non controllabile; inoltre possono essere contenute altre sostanze talora mortali anche a piccole dosi. Infine le variazioni dei riflessi, dello stato di
vigilanza, la diminuzione del senso del pericolo, rendono la guida
estremamente pericolosa.
PSICHEDELICI E ALLUCINOGENI
I farmaci psichedelici da millenni sono usati da numerose popolazioni. La maggior parte di tali sostanze (più di cento) è di tipo vegetale, ed è contenuta in circa 600.000 piante. Solo una ventina di esse, contenute per lo più in funghi ed in angiosperme, ha una certa rilevanza farmacologica in quanto usata dell'uomo. Tra gli allucinogeni sintetici il più noto è la fenciclidina, tra quelli semisintetici la LSD.
LSD (dietilammide dell'acido lisergico)
Sintetizzato nel 1938 si è diffuso rapidamente negli anni 60. La morte di numerosi consumatori, per le idee e le percezioni illusorie indotte dalla droga, nonché le
dissociazioni schizofreniche a lungo termine provocate hanno ridotto drasticamente il consumo in pochi anni. Da qualche anno tale sostanza è ricomparsa sui nostri mercati.
Gli effetti perdurano circa 12 ore, iniziano entro un'ora dall'assunzione orale e raggiungono l'intensità massima nelle prime 3-4 ore. All'inizio si hanno vertigini,
disturbi della sensibilità, tremori, poi iniziano modificazioni della percezione che causano importanti alterazioni visive ed uditive (ad esempio modificazione delle
dimensioni degli oggetti e delle persone o di singole parti di essi; variazione dei colori, acquisizione di movimenti da parte di oggetti inanimati, amplificazione e distorsione dei
suoni) e sinestesie (il tatto può essere avvertito come gusto, l'udito come visione , ecc. ). Possono subentrare stati di terrore tali da indurre il paziente a lanciarsi dalla
finestra; numerosi sono stati i casi di grave esaurimento nervoso seguiti a tali esperienze ed i casi di schizofrenia comparsi anche dopo una sola esperienza.
Numerose pure le morte accidentali causate dalle percezioni illusorie ("volare" dalla finestra, "fondersi" con un' automobile, ecc.). A distanza di settimane o mesi
dall'assunzione del LSD l'esperienza si può ripetere anche più volte (flashback) e solitamente è accompagnata da stato ansioso o da panico per la consapevolezza di non avere il controllo della situazione.
CANNABINOIDI (THC)
Per uso illecito esistono tre tipi di preparazione.
1. marijuana: detta erba per l'aspetto, contiene il 1-9% di principio attivo. 2. hascish : si presenta come pasta resinosa, di color cioccolato; contiene
mediamente il 20% di THC. 3. olio di hascish : contiene mediamente il 40% di THC.
Gli effetti sono proporzionali alla dose fumata. od ingerita per bocca.
Quelli ricercati sono l'euforia, il rilassamento, l'intensificazione della percezione dei suoni ecc. A volte, specie nei fumatori poco esperti, si hanno reazioni non desiderate quali
ansia, reazioni di paura e depressione. Fisicamente si hanno variazioni (in aumento) della frequenza cardiaca e della pressione (aumenta a paziente seduto e diminuisce a paziente in piedi). Si ha inoltre
un'iperemia (arrossamento) delle congiuntive. Non si ammette una significativa tossicità della sostanza. In un terzo dei fumatori abituali si ha una dipendenza psichica e fisica, solitamente modesta. Possono rendersi manifeste psicosi in soggetti in cui tali malattie erano latenti. Il consumo abituale per fumo può portare agli stessi rischi del fumatore di tabacco
(malattie dell'apparato respiratorio e tumori). I problemi maggiori e più frequenti possono derivare da alcuni effetti seppur di breve
durata quali la compromissione delle percezioni e dei riflessi (con pericolo di incidenti sia stradali che del lavoro) e la compromissione della memoria e dell'attenzione. Forme
subdole di compromissione duratura della memoria e della attenzione si hanno in alcuni consumatori cronici con parziale compromissione delle attività quotidiane.
INALANTI
Diluenti, colle, lacche, smacchiatori, nitriti organici (popper- nitrito d'amile) ecc. A piccole dosi provocano euforia ed eccitazione, a dosi elevate intossicazioni gravi ed anche letali.
Provocano solitamente dipendenza fisica e psichica. Non si hanno dati attendibili sulla entità della diffusione di tali droghe.
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