Ai Presidenti
della XII Commissione permanente (Igiene e Sanità)
della Camera dei Deputati e del Senato.
Milano, li 15/7/1998 Oggetto: documentazione da allegare alla petizione 389 (avvio di programmi sperimentali di somministrazione d'eroina sotto controllo medico). Il sottoscritto Dottor Augusto
Magnone, nell'ipotesi che non tutti i componenti della Commissione abbiano conoscenze specifiche in materia di eroinodipendenza, ritiene opportuno far presenti alcune considerazioni personali nella speranza
che possano risultare di una qualche utilità ai fini di un'eventuale discussione dell'argomento in oggetto. Eroinodipendenza.
L'uso ripetuto e continuativo di eroina provoca un'intossicazione cronica a decorso recidivante. A differenza di molte altre malattie croniche è però possibile la guarigione, che talora è
favorita da percorsi terapeutici di vario tipo, talora avviene in modo apparentemente spontaneo. In circa il 35 % dei pazienti che si rivolgono ai servizi lombardi la guarigione od il reinserimento sociale
sono preclusi da una morte prematura per AIDS o per over dose ed in misura minore ed altre cause. L'eroina, se assunta in dosi non letali non provoca danni organici
solitamente rilevabili, bensì danni funzionali a livello di numerosi sistemi ed apparati ( sistema nervoso, endocrino, ed immunitario, apparato digerente, urogenitale ecc.). Queste alterazioni funzionali
sono di solito completamente reversibili in tempi relativamente brevi dopo la sospensione dell'uso di eroina; fanno eccezione quelle alterazioni del sistema digratificazione responsabili della
dipendenza psicologica che condiziona il decorso recidivante della malattia. Nonostante la scarsa tossicità la prognosi è severa per lo
statoaltamente invalidanteprovocato sia dalla compromissione funzionale degli organi dei vari sistemi ed apparati : basti pensare all'alternarsi continuo nel corso della stessa giornata di periodi di
benessere a periodi di grave sofferenza (sindrome di astinenza in mancanza di eroina), al desiderio compulsivo di far uso di sostanza ed alle conseguenti alterazioni comportamentali, alle alterazioni
della termoregolazione e della sensibilità dolorifica, ai disturbi gastrici ed intestinali, ai problemi inerenti la sessualità, ecc.) sia per le malattie correlate alla tossicodipendenza. Tali malattie, facilitate dal deficit immunitario e nutrizionale, e per lo più dovute alla mancanza di elementari precauzioni igienico-preventive (uso di siringhe sterili o "pulite"
e l'uso del preservativo) od alla vita trascorsa in ambienti malsani e talora ristretti e sovraffollati (dormitori,carceri ecc.), provocano situazioni invalidanti precludenti una vita normale anche in caso
di guarigione della tossicodipendenza (ne sono esempi le cirrosi, le epatiti croniche ed i tumori quali conseguenze di epatiti B e C, i fibrotoraci post-tubercolosi ecc.).
Il problema comunque più importante è senza dubbio l'elevata mortalità
dell'eroinodipendente. Nel 1991 circa il 50% degli utenti che si rivolgevano ai servizi milanesi erano sieropositivi, nel 95 circa il 35%. In Italia dal 86 al 95 sono morte 20.000 persone
per AIDS; è presumibile che la maggior parte di queste siano da correlarsi a situazioni di tossicodipendenza. Dal 1986 al 1995 sono deceduti per overdose 9.177 eroinomani. Non mi
è noto il numero dei decessi per altre cause (sepsi, suicidio, traumatismi ecc.). A queste problematiche, di natura prevalentemente sanitaria si aggiungono i problemi di tipo sociale
derivanti dalla tossicodipendenza da eroina. La necessità di usare l'eroina, per le alterazioni indotte a livello di quella parte del cervello che si chiama sistema di gratificazione, diventa per
il tossicodipendente un fine primario dell'esistenza più importante del procurarsi il cibo. Quando non è più in grado di acquistare la sostanza con mezzi leciti, ovviamente, trattandosi di una questione
di sopravvivenza, dovrà ricorrere, in assenza di strategie del sistema di intervento adeguate e tempestive, a mezzi illeciti. A questo punto la sopravvivenza è legata alla capacità di acquisire una
nuova professionalità. È così che il tossicodipendente diventa ladro, rapinatore, prostituto, piccolo spacciatore ecc. Uno dei tanti aspetti tragici del problema è che spesso solo a questo punto il
tossicodipendente diventa visibile perché da malato non riconosciuto o da non curare per timore di una "medicalizzazione" della tossicodipendenza diventa un "deviante" da redimere, da
riabilitare. L'opinione pubblica si divide: i meno buoni li vorrebbero confinati su di un'isola deserta circondata da squali, i più buoni si dividono in due categorie: quelli che da subito sarebbero
disponibili a riabilitare (a condizione che il tossicodipendente prima smetta di far uso di sostanza ! ) e quelli che saranno disposti a farlo solo dopo che " sarà stata fatta terra bruciata"
attorno al soggetto per consentire allo stesso "di toccare il fondo", presupposto ritenuto indispensabile per l'inizio della "terapia" e della "riabilitazione".
Trattamento dell'eroino-dipendenza. Attualmente non esiste un trattamento che garantisca la guarigione dell'eroino-dipendente. È opinione comune che dalla
tossicodipendenza si possa uscire grazie alla psicoterapia ed alle comunità terapeutiche. Questo avviene solo in Italia, in quanto in materia di medicina delle farmaco tossicodipendenze non fanno testo i
medici che da anni si occupano di neuroscienze o di farmacologia, né hanno importanza i dati riportati dalla letteratura internazionale sull'efficacia dei singoli trattamenti bensì le parole di alcuni
benefattori emeriti, unici fruitori dello spazio offerto dai mass media. La mancanza di cultura scientifica e della cultura del dato, purtroppo anche tra molti degli operatori, ha
determinato per anni la richiesta da parte del Ministero della Sanità e dei vari uffici regionali di dati estremamente generici ( ad esempio intervento o trattamento psicosocioriabilitativo) e di conseguenza
non utilizzabili per la comprensione almeno quantitativa dei tipi di trattamento effettuati dai servizi italiani. Quando questi dati verranno raccolti si evidenzierà che:
- la psicoterapia è utilizzabile con successo solo in una piccolissima parte dei pazienti tossicodipendenti e non da sola, bensì ad integrazione di un trattamento farmacologico;
- la maggior parte dei trattamenti comunitari
sono inefficaci ai fini non solo delle vantate guarigioni ma anche del reinserimento sociale. Basti pensare che nonostante le selezione dei pazienti operate prima dell'ingresso in comunità e che in oltre il 90% delle stesse vengano
accettati solo coloro che hanno dimostrato di aver cessatol'uso di eroina
ed altre droghe, dai dati trasmessi dalle comunità stesse al fine del pagamento delle rette, risulta una percentuale di abbandono del 40% nei primi tre mesi e del 70% al termine del primo anno.
Trattamenti farmacologici. Allo stato attuale delle conoscenze, non essendo ancora in Italia utilizzabili il LAM e la buprenorfina, il farmaco di maggior uso nell'eroinodipendenza
grave è il metadone. L'indiscussa efficacia di tale farmaco, verificabile dai dati riportati da un'ampia letteratura scientifica internazionale esistente, è vanificata, almeno parzialmente
nel 50-70% dei trattamenti effettuati in Italia a causa dell'inadeguatezza dei dosaggi e della durata dei trattamenti.* *Trattamenti metadonici. Il metadone, come qualsiasi
altro farmaco, può avere azioni ed effetti differenti a secondo dei dosaggi impiegati, dei tempi di cura e delle vie di somministrazione. Ad esempio 100 milligrammi al giorno di aspirina producono un effetto
antiaggregante piastrinico, 2 grammi al giorno ripartiti in quattro dosi sono necessari per diminuire la temperatura in caso di una febbre continua, 5-7 grammi al giorno servono per la cura del reumatismo
articolare acuto. Esistono almeno 5 possibilità di impiego del metadone nell'eroinodipendenza, non tutte utilizzate od utilizzabili in Italia. Uso estemporaneo
per la risoluzione della crisi d'astinenza: 20-30 mg. in unica somministrazione per os. Terapia sostitutiva dell'eroina: 20(?)-80(?)mg al dì per via endovena o intramuscolare.
La somministrazione per via parenterale, non consentita in Italia per il trattamento protratto dell'eroinodipendenza, potrebbe essere usata oltre che per una rapida risoluzione della sindrome di astinenza, in "sostituzione dell'eroina", in quanto a dosaggi adeguati, variabili individualmente, potrebbe procurare un effetto stupefacente morfinosimile.. Questa forma di terapia potrebbe essere utile per l'aggancio di pazienti, non particolarmente motivati e con alcune forme di comorbidità psichiatrica, consentendo un passaggio graduale da una sostanza piacevole quale è l'eroina ad una non in grado di produrre piacere quale è il metadone somministrato per via orale.
In corso di trattamento medico con eroina. La somministrazione di bassi dosaggi di metadone consentirebbero di modulare la quantità giornaliera di eroina (ad esempio riduzione del
numero delle dosi giornaliere e del dosaggio complessivo). Trattamento a scalare: consente di superare la dipendenza fisica. Utile nelle dipendenze non gravi per consentire l'accesso
ad altri trattamenti (comunità, antagonisti, ecc.). Dose massima: variabile (non predeterminabile), solitamente non superiore a 60 mg.; durata: alcuni mesi. Trattamento protratto
(terapia sostitutiva del deficit endorfinico) L'obbiettivo di questa terapia è di ridurre la dipendenza psicologica a livelli controllabili con la volontà e impedire al
paziente di avvertire gli effetti dell'eroina in caso d'uso. Deve consentire al paziente una vita normale senza l'aiuto di gratificazioni farmaco indotte. Il dosaggio massimo efficace, variabile da paziente
a paziente, viene raggiunto progressivamente ed è confermato dalla scomparsa dei metaboliti dell'eroina dalle urine. Nonostante che in alcuni individui la quantità necessaria debba essere elevata non si
hanno effetti stupefacenti o comunque gratificanti. Se è presente sedazione, questa è dovuta di solito a psicofarmaci assunti dal paziente non prescritti dal medico. Raggiunta la dose efficace è necessario
mantenerla per alcuni mesi (sino alla stabilizzazione dei comportamenti non tossicomanici). Successivamente è possibile diminuire gradualmente il dosaggio del farmaco fino alla sospensione dello stesso. Durata:1-4 anni il primo trattamento. Eventuali recidive (evenienza frequente): di solito sono superabili in tempi molto più brevi. Non avendo il metadone, se somministrato correttamente effetti gratificanti,( infatti i pazienti che vanno bene non vedono l'ora di terminare il trattamento), è assente la dipendenza psicologica se non in rarissimi casi. In realtà, assumendo tali pazienti dosaggi (1-5 mg.)solitamente privi di attività farmacologica, si tratta spesso di una dipendenza dal servizio temendo costoro di recidivare se non più controllati. Se il trattamento viene interrotto bruscamente si ha una sindrome d'astinenza fisica utile ai fini della terapia in quanto evita l'abbandono intempestivo di coloro che, non facendo più uso di eroina da solo alcuni mesi, spesso ritengono ottimisticamente di aver risolto ogni problema. Al contrario i pazienti che continuano nell'uso di eroina, pur a dosi molto ridotte, se interrompessero il trattamento, non avrebbero problemi astinenziali in quanto "curerebbero" l'astinenza da metadone con l'eroina. Solitamente non abbandonano il trattamento perché la mancata assunzione di metadone comporterebbe loro la necessità di procurarsi tutti i giorni l'eroina ed inoltre a dosaggi crescenti.
In taluni pazienti è sufficiente un dosaggio adeguato di metadone, per riprendere un'esistenza del tutto normale,
in altri è necessario integrare il trattamento con un supporto educativo e psicologico non essendo dotati di risorse interne o non in grado di sfruttarle se non aiutati. Il metadonenon è la
panacea per la cura di tutti i problemi legati alla dipendenza. Purtroppo il paziente che esegue un corretto trattamento metadonico, trattamento oltremodo impegnativo per svariati motivi, è costretto
a rendersi invisibile per il giudizio dispregiativo, ormai radicato nell'opinione pubblica, espresso da operatori spesso incompetenti (metadone = droga di stato = eroina), ma assai reclamizzati dai
mass media. Pur costituendo attualmente la terapia più efficace nei confronti dell'eroinodipendenza, se realizzata correttamente si ottiene una astensione prolungata dall'uso di eroina solo nel 60-65% dei
pazienti in trattamento. Il restante 35-40% si suddivide in due gruppi pressoché numericamente equivalenti: il primo gruppo è comprensivo dei pazienti che fanno uso di eroina almeno 1 volta al mese, il
secondo di quelli che fanno uso almeno una volta alla settimana. È interessante il rilievo che un consumo modesto di eroina non impedisce un buon reinserimento sociale. Tali risultati potrebbero essere
sicuramente migliori se fosse possibile una maggior integrazione con l'utilizzo di tutte le risorse esistenti interne ed esterne al servizio, che al paziente in metadone non vengono offerte o sono negate, in
quanto, per pregiudizio, tali pazienti vengono considerati "drogati di stato non disponibili a percorsi terapeutici e riabilitativi seri. Studi a lungo termine (3 anni o più)
condotti dai ricercatori americani, in questi ultimi 20 anni, rivolti ad una corretta valutazione della sicurezza sanitaria e dell'efficacia del trattamento protratto con metadone e basati sulla
determinazione dello stato fisiologico all'inizio del trattamento e degli effetti che l'impiego cronico di metadone ha sulla fisiologia dei soggetti trattati, hanno evidenziato che l'eroina (ed anche
l'alcool e la cocaina) alterano profondamente il sistema oppioide endogeno (cioè le nostre "endorfine"). La normalizzazione
di tale sistema osservabile durante il trattamento prolungato con metadone conferma l'ipotesi della base biologica della dipendenza da oppioidi. L'eroina nel trattamento della dipendenza da eroina. Premessa Le droghe (tabacco= circa 30.000 morti all'anno in
Italia, alcool= 20.000 morti, eroina 3.000 morti) si assumono, nella convinzione di poterne controllare l'uso, perché provocano piacere e non danno solitamente problemi in tempi brevi. Se si diventa
dipendenti si continuano ad usare, perché in tal caso non è possibile farne a meno. Si inizia a fumare magari a 16 anni; quanto a quella età ti importa se a 65 anni ti verrà il cancro? Si
continua a fumare e gli anni diventano 40, 50, 60. Ti manca un po' il fiato, tossisci e scatarri sempre di più: perché non smetti?
Quali sono i fattori che spingono all'uso improprio di droghe? Non esiste un'unica ragione, né è possibile con certezza affermare quali sono i fattori principali.
Nell'eroinodipendente, data l'età di inizio tra i 14 ed i 18 anni, sicuramente il desiderio di provare cose nuove, la "ribellione giovanile" specialmente nei confronti del "vietato", la
pressione di gruppo esercitata dai coetanei, la noia e la disoccupazione, la mancanza di autostima, ambienti socio familiari poco felici ed i disturbi della personalità
sono i fattori più frequenti. Non è possibile escludere inoltre che vi siano delle alterazioni di tipo ereditario che predispongano alla tossicodipendenza. Esiste una sostanziale differenza
tra la stupidità di un ragazzino che perde la vita o rimane permanentemente invalido per aver guidato il motorino su una sola ruota o non aver usato il casco ed il ragazzino che inizia ad usare droga
nell'illusione che lui non diventerà tossicodipendente? È possibile utilizzare nel trattamento della dipendenza la stessa droga che ha determinato la dipendenza? SI se non produce un danno al paziente e nel contempo procuri almeno un prevedibile, anche modesto o temporaneo, beneficio allo stato di salute od alla qualità della vita nell'immediato o nel
futuro. NO in caso contrario. Alcool:
soluzioni di glucosio ed alcool vengono utilizzate nei reparti ospedalieri non specializzati, per interrompere o ridurre in modo non traumatico inaspettate crisi di grave agitazione psicomotoria da sindromi astinenziali in etilisti, spesso non noti e ricoverati per altre patologie mediche o chirurgiche.
Nicotina: l'utilizzo della nicotina per via cutanea (cerotti alla nicotina) per la disintossicazione da nicotina è ormai pratica medica comune. Psicofarmaci: in
gravi forme di poliabuso (ad esempio 4/12 compresse di Flunitrazepan o 6/10 compresse di Lorazepam da 2,5 mg assunte in una o due somministrazioni allo scopo di ottenere effetti stupefacenti ) è possibile
arrivare alla sospensione del uso inducendo il paziente a suddividere la quantità abituale in 3 o 4 somministrazioni giornaliere e successivamente procedere ad una riduzione settimanalmente concordata e
quindi condivisa dal paziente (ad esempio 1 compressa ogni 3 giorni). Cocaina:
la somministrazione di cocaina determina una vasocostrizione ed un aumento dell'eccitabilità del cuore. Conseguenze possibili: crisi ipertensive, emorragie cerebrali, aritmie, angina pectoris ed infarto miocardico.
Può determinare inoltre un aumento incontrollabile dell'aggressività (pericolosità sociale)ed indurre una sindrome paranoidea caratterizzata da idee, manie e deliri persecutori. Anche il
medico è considerato un nemico. Alla luce delle mie conoscenze non è ipotizzabile una somministrazione controllata. Perché somministrare eroina? Una
somministrazione controllata di eroina, se attuata su tutto il territorio nazionale, sicuramente non "guarirebbe" gli eroinodipendenti ma è sicuramente possibile perché non aggraverebbe lo stato di
salute degli stessi ed eviterebbe in attesa di un adeguato percorso curativo e riabilitativo:
1. X% di morti per overdose da variazione improvvisa della concentrazione dell'eroina acquistata; 2. X% di morti per AIDS ed altre patologie correlate, in quanto non tutti i dipendenti sono
agganciabili con il tipo di offerte attualmente praticate; 3. X% di invalidi per malattie, non mortali ma invalidanti correlate alla tossicodipendenza;
4. le gravi sofferenze provocata dall'astinenza; 5. il comportamento compulsivo di ricerca della sostanza. Quando il tossicodipendente non è più in grado di procurarsi, con le proprie risorse
finanziarie la droga, e solitamente solo allora, inizia il progressivo distacco dalle normali attivitàdovendo finalizzare gran parte della giornata alla ricerca dei mezzi
necessari ed ovviamente illeciti per acquistare una droga non più fonte di piacere ma farmaco necessario per non star male; 6. la mancata acquisizione di comportamenti criminali.
L'eroinodipendente, a differenza del cocainomane, è socialmente pericoloso quando deve procurarsi la droga, per effetto della stessa diventa una persona tranquillissima, spesso non distinguibile dalle
altre persone. A volte per anni gli stessi familiari non si accorgono di convivere con un tossicodipendente.
Dai comportamenti illeciti acquisiti è facile uscire talora solo a parole. Quanto è possibile
per una ragazza, divenuta prostituta per procurarsi la droga, una volta guarita, uscire da quell'ambiente?
Un curriculum costituito da un interessante e ricco certificato penale, pregresse od intempestive
carcerazioni (ad anni di distanza dal reato commesso, quando il paziente non è più tossicomane) quanto incidono favorevolmente sulla possibilità di un reinserimento sociale? 7. una
situazione di auto emarginazione, favorendo l'aggancio al servizio finalizzato ad un successivo trattamento. Molti tossicodipendenti non sono avvicinabili perché nella fase "di luna di miele" con
la sostanza. Costoro non possono essere agganciati con il metadone somministrato per via orale perché, come più volte ripetuto, non dà effetti piacevoli e pertanto può costituire un'utile modalità di
aggancio solo per coloro che vogliono o credono di volere uscire dalla tossicodipendenza. Una somministrazione controllata
di eroina è inoltre sicuramente opportuna, perché gli attuali servizi pubblici e del privato sociale non sono in grado di fornire attualmente una risposta quantitativamente adeguata all'eroinodipendente.
Cosa fanno
i pazienti non presi in carico dai servizi pubblici e dalle comunità perché, a giudizio degli operatori, non abbastanza motivati o quelli persi di vista per le lungaggini imposte nella fase di accoglienza o che interrompono un trattamento inadatto e magari imposto o che vengono cacciati per il riscontro di una positività urinaria o per non essersi presentati ad un colloquio?
Cosa fanno i pazienti che continuano nell'uso di eroina per l'imposizione di dosaggi inadeguati di metadone? Vanno dallo spacciatore a comprare eroina, continuano o riprendono a rubare ed a
prostituirsi per tornare dallo spacciatore a comprare eroina.
È questa la proposta di vita che offriamo a coloro che non siamo in grado o non siamo capaci di curare? Somministrare sotto controllo medico a costoro eroina può essere e deve essere una risposta interlocutoria ed espressiva della volontà di non affidare le loro vite e la risoluzione della loro sofferenza agli spacciatori.
Sulla base di queste considerazioni, può essere presa in considerazione una sperimentazione preliminare non necessariamente simile a quella effettuata in Svizzera.
La sperimentazione preliminare, necessaria al fine di puntualizzare tecnicamente le modalità di somministrazione del farmaco potrebbe essere condotta in un numero limitato di SERT (come è avvenuto per la
recente sperimentazione della Buprenorfina) che abbiano esperienza di trattamenti sostitutivi e diano garanzie di affidabilità scientifica su pazienti consenzienti già in trattamento metadonico da almeno un
anno e che persistano nell'uso di eroina. Successivamente potrebbe essere allargata al maggior numero possibile di strutture pubbliche e del privato sociale sulla base di programmi anche diversificati ma con
obiettivi ben esplicitati. Per quanto concerne i costi della sperimentazione, essi dovrebbero essere a mio avviso facilmente sopportabili rivedendo qualitativamente e quantitativamente le
attuali dotazioni di organico dei SERT che per abbondanza non hanno pari né in Europa, né negli USA. Si allegano curriculum professionale ed alcuni dei lavori effettuati in merito
alla valutazione dei trattamenti metadonici in collaborazione con gli operatori del servizio da me diretto dal 92 al 96. Cordiali saluti
Augusto Magnone |
