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Edited
by/a cura di: Giuseppe Leo Prefaced by/prefazione
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"L'uomo
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"Neuroscience
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Collection/Collana: Psicoanalisi e neuroscienze
Anno/Year: 2014
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Vera
Schmidt, "Scritti su psicoanalisi infantile ed
educazione"
Edited by/a cura di: Giuseppe Leo Prefaced by/prefazione
di: Alberto Angelini
Introduced by/introduzione di: Vlasta Polojaz
Afterword by/post-fazione di: Rita Corsa
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana: Biografie dell'Inconscio
Anno/Year: 2014
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Resnik,
S. et al. (a cura di Monica Ferri), "L'ascolto dei
sensi e dei luoghi nella relazione terapeutica"
Writings by:A.
Ambrosini, A. Bimbi, M. Ferri, G.
Gabbriellini, A. Luperini, S. Resnik,
S. Rodighiero, R. Tancredi, A. Taquini Resnik,
G. Trippi
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana: Confini della Psicoanalisi
Anno/Year: 2013
Pagine/Pages: 156
ISBN:978-88-97479-04-8
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Silvio
G. Cusin, "Sessualità e conoscenza"
A cura di/Edited by: A. Cusin & G. Leo
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana/Collection: Biografie dell'Inconscio
Anno/Year: 2013
Pagine/Pages: 476
ISBN: 978-88-97479-03-1
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AA.VV.,
"Psicoanalisi e luoghi della riabilitazione", a cura
di G. Leo e G. Riefolo (Editors)
A cura di/Edited by: G. Leo & G. Riefolo
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana/Collection: Id-entità mediterranee
Anno/Year: 2013
Pagine/Pages: 426
ISBN: 978-88-903710-9-7
Prezzo/Price:
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AA.VV.,
"Scrittura e memoria", a cura di R. Bolletti (Editor)
Writings by: J.
Altounian, S. Amati Sas, A. Arslan, R. Bolletti, P. De
Silvestris, M. Morello, A. Sabatini Scalmati.
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana: Cordoglio e pregiudizio
Anno/Year: 2012
Pagine/Pages: 136
ISBN: 978-88-903710-7-3
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AA.VV., "Lo
spazio velato. Femminile e discorso
psicoanalitico"
a cura di G. Leo e L. Montani (Editors)
Writings by: A.
Cusin, J. Kristeva, A. Loncan, S. Marino, B.
Massimilla, L. Montani, A. Nunziante Cesaro, S.
Parrello, M. Sommantico, G. Stanziano, L.
Tarantini, A. Zurolo.
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana: Confini della psicoanalisi
Anno/Year: 2012
Pagine/Pages: 382
ISBN: 978-88-903710-6-6
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AA.VV., Psychoanalysis
and its Borders, a cura di
G. Leo (Editor)
Writings by: J. Altounian, P.
Fonagy, G.O. Gabbard, J.S. Grotstein, R.D. Hinshelwood, J.P.
Jimenez, O.F. Kernberg, S. Resnik.
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana/Collection: Borders of Psychoanalysis
Anno/Year: 2012
Pagine/Pages: 348
ISBN: 978-88-974790-2-4
Prezzo/Price: € 19,00
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AA.VV.,
"Psicoanalisi e luoghi della negazione", a cura di A.
Cusin e G. Leo
Writings by:J.
Altounian, S. Amati Sas, M. e M. Avakian, W. A.
Cusin, N. Janigro, G. Leo, B. E. Litowitz, S. Resnik, A.
Sabatini Scalmati, G. Schneider, M. Šebek,
F. Sironi, L. Tarantini.
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Collana/Collection: Id-entità mediterranee
Anno/Year: 2011
Pagine/Pages: 400
ISBN: 978-88-903710-4-2
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"The Voyage Out" by Virginia
Woolf
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
ISBN: 978-88-97479-01-7
Anno/Year: 2011
Pages: 672
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"Psicologia
dell'antisemitismo" di Imre Hermann
Author:Imre Hermann
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
ISBN: 978-88-903710-3-5
Anno/Year: 2011
Pages: 158
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"Id-entità mediterranee.
Psicoanalisi e luoghi della memoria" a cura di Giuseppe Leo
(editor)
Writings by: J.
Altounian, S. Amati Sas, M. Avakian, W. Bohleber, M. Breccia, A.
Coen, A. Cusin, G. Dana, J. Deutsch, S. Fizzarotti Selvaggi, Y.
Gampel, H. Halberstadt-Freud, N. Janigro, R. Kaës, G. Leo, M.
Maisetti, F. Mazzei, M. Ritter, C. Trono, S. Varvin e H.-J. Wirth
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
ISBN: 978-88-903710-2-8
Anno/Year: 2010
Pages: 520
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"Vite soffiate. I vinti della
psicoanalisi" di Giuseppe Leo
Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero
Edizione: 2a
ISBN: 978-88-903710-5-9
Anno/Year: 2011
Prezzo/Price: € 34,00
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"La Psicoanalisi e i suoi
confini" edited by Giuseppe Leo
Writings by: J.
Altounian, P. Fonagy, G.O. Gabbard, J.S. Grotstein, R.D.
Hinshelwood, J.P. Jiménez, O.F. Kernberg, S. Resnik
Editore/Publisher: Astrolabio Ubaldini
ISBN: 978-88-340155-7-5
Anno/Year: 2009
Pages: 224
Prezzo/Price: € 20,00
"La Psicoanalisi. Intrecci Paesaggi
Confini"
Edited by S. Fizzarotti Selvaggi, G.Leo.
Writings by: Salomon Resnik, Mauro Mancia, Andreas Giannakoulas,
Mario Rossi Monti, Santa Fizzarotti Selvaggi, Giuseppe Leo.
Publisher: Schena Editore
ISBN 88-8229-567-2
Price: € 15,00
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La
"terapia basata sulle evidenze" è diventata davvero uno
slogan. Il termine"basato sulle evidenze" proviene dalla
medicina. Ha ottenuto interesse negli anni 90 ed è stato all'epoca un
richiamo al pensiero critico. Il termine ha riflettuto il
riconoscimento che l'idea del tipo "lo abbiamo sempre fatto a
questo modo" non è un motivo abbastanza valido per continuare a
fare qualcosa. Le decisioni in campo medico dovrebbero riflettere il
giudizio clinico, i valori dei pazienti e le loro preferenze, nonché
la ricerca scientifica più rilevante.
Ma
il termine "basato sulle evidenze" è arrivato a significare
qualcosa di molto differente nel mondo della psicoterapia. Esso è
stato adattato per promuovere una particolare ideologia ed una
particolare agenda. E' diventato una parola d'ordine per
"manualizzare" il trattamento - più spesso nella terapia
cognitivo-comportamentale (CBT) che è una terapia breve ed altamente
strutturata. "Manualizzata" significa che la terapia viene
letteralmente condotta seguendo un manuale di istruzioni. Il
trattamento può essere a tal punto prescrittivo da lasciar poco
spazio alla comprensione del paziente come individuo.
Dietro
il movimento della terapia "basata sulle evidenze" c'è ciò
che chiamerò la "narrazione padrona", una narrazione che
sempre di più domina il paesaggio della salute mentale. La
"narrazione padrona" funziona così: "Nei secoli bui i
terapeuti praticavano terapie non validate, non scientifiche. La
scienza dimostra che le terapie basate sulle evidenze sono
superiori". Questa narrazione è diventata una giustificazione
per attacchi completi contro la terapia tradizionale (ossia,
psicodinamica) - e cioè la psicoterapia che promuove la comprensione
di sé e l'introspezione nel contesto di una relazione terapeutica
significativa e continuativa.
Qui
c'è un piccolo assaggio di ciò che coloro che propongono la terapia
"basata sulle evidenze" sono andati a dire in pubblico:
"Le psicoterapie di sostegno che hanno una base empirica non sono
ancora praticate in modo diffuso. Di conseguenza molti pazienti non
hanno accesso ad un trattamento adeguato"(Hollon et al.,
2002; sottolineatura aggiunta). Si noti il gioco di prestigio
linguistico: se non c'è una base di evidenze (cioè, un trattamento
manualizzato), allora esso è inadeguato. Walter Mischel della
Columbia University ha scritto: "La disconnessione tra ciò che i
clinici fanno e ciò che la scienza ha scoperto è un "imbarazzo
inconscio(nabile)" (Mischel, 2008; corsivo e virgolette
aggiunte).
Quando
questa "narrazione padrona" entra nei media, le cose vanno
peggio. Il rispettabile Washington Post lanciò un articolo
intitolato "Il tuo terapeuta è un pò indietro rispetto ai
tempi (attuali)?" (Baker et al., 2009). Esso paragonava la
terapia tradizionale (cioè quella psicodinamica) alla medicina
pre-scientifica in cui "i guaritori usavano in genere pratiche
inefficaci e spesso dannose come i vescicanti, le purghe e le
flebotomie". Newsweek riportava qualcosa di simile in un
articolo intitolato "Ignorare le evidenze: perché gli psicologi
rifiutano la scienza?" (Begley, 2009).
Si
noti il modo in cui una forma di maccartismo entri in scena. Dato che
coloro che propongono le terapie brevi e manualizzate hanno adattato
il termine "basato sulle evidenze" al proprio uso, diventa
difficile avere una conversazione intelligente su ciò che
coostituisce una buona terapia - a porre domande su ciò che si
pretende essere terapia "basata sulle evidenze" si rischia
l'accusa di essere "anti-scientifico".
Si
può pensare che alla luce delle forti affermazioni a favore di
terapie "basate sulle evidenze" - e denigrando le terapie
psicodinamiche o orientate all'"insight" - ci devono essere
delle prove scientifiche schiaccianti sui loro benefici. Ma ciò non
è. C'è una immensa discrepanza tra quanto ci viene detto che
la ricerca dimostri e ciò che in effetti essa dimostri nella realtà.
Ciò
che la ricerca empirica effettivamente dimostra è che le terapie
"basate sulle evidenze" sono inefficaci per la
maggior parte delle persone di oggi. Nella prima parte discuterò
quello che ci dimostra nella realtà la ricerca empirica. Nella
seconda parte darò uno sguardo più da vicino a qualche pratica
problematica nel campo della ricerca sulle terapie "basate sulle
evidenze".
PARTE
PRIMA
La
ricerca dimostra che le terapie "basate sulle evidenze" sono
dei trattamenti deboli. I loro benefici sono di poco conto. la
maggior parte dei pazienti non migliorano. E persino i benefici di
poco conto non durano.
Questa
può essere un'affermazione molto differenza da quella che il lettore
ha udito altrove. Il lettore può pensare: "Ma chi è costui che
dice ciò?". "E perché dovrei credergli?".
Riesaminerò questa questione nelle conclusioni. Non sto chiedendo di
credermi. Questo è il motivo per cui farò riferimento a fonti
primarie.
Lo
scopo privilegiato dell'evidenza nella ricerca sulla terapia
"basata sulle evidenze" consiste nello studio
("trial") controllato e randomizzato. I pazienti con una
certa diagnosi vengono assegnati a caso (randomizzato) al trattamento
o ad un gruppo di controllo, e lo studio confronta i due gruppi.
La
madre di tutti gli studi controllati e randomizzati per la
psicoterapia è il "National Institute of Mental Health (NIMH)
Treatment of Depression Collaborative Research Program". Esso è
stato il primo progetto di ricerca che ha realmente, in modo ampio e
multicentrico, investigato su ciò che oggi chiamiamo le terapie
"basate sulle evidenze". Lo studio ha incluso tre
trattamenti attivi: la terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
manualizzata, la terapia interpersonale (IPT) manualizzata e la
terapia farmacologica antidepressiva. Il gruppo di controllo assumeva
una compressa di placebo ed era sottoposto ad una gestione clinica, ma
non a psicoterapia. Lo studio venne iniziato alla metà degli anni '70
e le prime pubblicazioni di un certo rilievo cominciarono ad uscire
intorno al 1990.
Negli
ultimi 25 anni si è detto che questo studio avesse dimostrato che la
CBT, la IPT e i farmaci antidepressivi fossero trattamenti
"convalidati empiricamente" per la depressione. Si era detto
che questi trattamenti erano scientificamente provati come potenti ed
efficaci. Mi concentrerò sulla CBT in quanto è quella che suscita il
maggior interesse e, naturalmente, è l'argomento di questo articolo.
Le
affermazioni favorevoli ai benefici della CBT erano basate sulla
scoperta che la CBT era più efficace "in modo statisticamente
significativo" rispetto al gruppo controllo che assumeva il
placebo. "Statisticamente significativo" non significa ciò
che la maggior parte delle persone pensano. Messi da parte le nostre
preconcezioni sulla parola "significativo", si consideri,
invece, la reale differenza nello studio NIMH tra il gruppo sottoposto
a CBT ed il gruppo di controllo che aveva assunto la compressa di
zucchero.
La
misura primaria di esito nello studio del NIMH era il punteggio di 54
alla "Hamilton Depression Rating Scale". La differenza tra
il gruppo trattato con CBT e quello di controllo era di 1,2 punti.
La
differenza di 1,2 punti è irrilevante e priva di significato clinico.
Essa non passa il test del tipo "e allora?". E non passa il
test del tipo "che ci importa?". E nemmeno quello del tipo
"perché ce ne dovremmo occupare?".
Come
mai ci può essere una tale discrepanza tra ciò che ci è stato detto
e ciò che effettivamente è stato trovato? Il lettore si può
chiedere se i ricercatori originariamente non avessero presentato i
loro dati in modo chiaro. Non è questo il caso. Il primo resoconto
importante della ricerca dello studio NIMH venne pubblicato nel 1989
negli "Archives of General Psychiatry" (Elkin et al., 1989).
Gli autori così scrivevano: "C'era un'evidenza limitata della
specifica efficacia della terapia interpersonale e nessuna evidenza
per la terapia cognitivo-comportamentale" (corsivo aggiunto).
Questo è ciò che il resoconto originario della ricerca afferma.
Nel
1994 il principale ricercatore scrisse una rassegna comprensiva di
ciò che abbiamo appresso effettivamente dallo studio, intitolata
"The
NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program.
Where we began and where we are” ("Dove abbiamo iniziato e dove
siamo")(Elkin, 1994).
Scrivendo
in un linguaggio accademico accurato, il principale ricercatore
affermava: "Ciò che colpisce di più nei risultati del 'follow-up'
è la percentuale relativamente piccola di pazienti che restano in
trattamento, che hanno una piena guarigione e che continuano a stare
completamente bene nel corso dei 18 mesi del follow-up". La
percentuale era così bassa che "ci si chiede se la potenza dei
trattamenti a breve termine per la depressione sia stata esaltata
esageratamente" (Elkin, 1994, p.131).
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