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       "DOV'E' L'EVIDENZA PER LA TERAPIA BASATA SULLE EVIDENZE?" 

 

 

 

 di Jonathan Shedler

 



Questa è la prima parte dell'articolo originariamente pubblicato su "The Journal of Psychological Therapies in Primary Care" (vol.4, maggio 2015, pp.47-59). Si ringrazia l'autore per aver concesso l'autorizzazione alla pubblicazione della traduzione italiana su Frenis Zero (la traduzione è di Giuseppe Leo). Il testo nella sua interezza verrà pubblicato su un prossimo libro delle Edizioni Frenis Zero dedicato alla ricerca in psicoterapia psicoanalitica. 

 

Jonathan Shedler è psicologo clinico e Professore Associato presso la "University of Colorado School of Medicine".  Il suo articolo "The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy" (2010) ha avuto una grande risonanza mondiale come lavoro di meta-analisi fondamentale ed imprescindibile nel sostenere che la psicoterapia psicodinamica ha solide basi "evidence-based". Le sue aree di ricerca comprendono i disturbi di personalità (è tra gli autori della SWAP - "Shedler - Westen Assessment Procedure"),e  la supervisione clinica a psicoterapeuti ed alle istituzioni.

 

            

 

 

  

   

 

Rivista "Frenis Zero" - ISSN: 2037-1853

Edizioni "Frenis Zero"

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Ultima uscita/New issue:

 

Psychoanalysis, Collective Traumas and Memory Places (English Edition)

Edited by/a cura di: Giuseppe Leo Prefaced by/prefazione di:               R.D.Hinshelwood                                      Writings by/scritti di: J. Altounian       W. Bohleber  J. Deutsch                        H. Halberstadt-Freud  Y. Gampel           N. Janigro   R.K. Papadopoulos            M. Ritter  S. Varvin  H.-J. Wirth

 Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collection/Collana: Mediterranean Id-entities

Anno/Year: 2015

Pagine/Pages: 330

ISBN:978-88-97479-09-3

 

 

"L'uomo dietro al lettino" di Gabriele Cassullo

 Prefaced by/prefazione di: Jeremy Holmes                                                         Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collection/Collana: Biografie dell'Inconscio

Anno/Year: 2015

Pagine/Pages: 350

ISBN:978-88-97479-07-9

Prezzo/Price: € 29,00

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(per Edizione rilegata- Hardcover clicca qui)

 

"Neuroscience and Psychoanalysis" (English Edition)

Edited by/a cura di: Giuseppe Leo Prefaced by/prefazione di: Georg Northoff                                            Writings by/scritti di: D. Mann               A. N. Schore R. Stickgold                   B.A. Van Der Kolk  G. Vaslamatzis  M.P. Walker                                                 Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collection/Collana: Psicoanalisi e neuroscienze

Anno/Year: 2014

Pagine/Pages: 300

ISBN:978-88-97479-06-2

Prezzo/Price: € 49,00

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Vera Schmidt, "Scritti su psicoanalisi infantile ed educazione"

Edited by/a cura di: Giuseppe Leo Prefaced by/prefazione di: Alberto Angelini                                             Introduced by/introduzione di: Vlasta Polojaz                                                   Afterword by/post-fazione di: Rita Corsa

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana: Biografie dell'Inconscio

Anno/Year: 2014

Pagine/Pages: 248

ISBN:978-88-97479-05-5

Prezzo/Price: € 29,00

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Resnik, S. et al.  (a cura di Monica Ferri), "L'ascolto dei sensi e dei luoghi nella relazione terapeutica" 

Writings by:A. Ambrosini, A. Bimbi,  M. Ferri,               G. Gabbriellini,  A. Luperini, S. Resnik,                      S. Rodighiero,  R. Tancredi,  A. Taquini Resnik,       G. Trippi

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana: Confini della Psicoanalisi

Anno/Year: 2013 

Pagine/Pages: 156

ISBN:978-88-97479-04-8 

Prezzo/Price: € 37,00

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Silvio G. Cusin, "Sessualità e conoscenza" 

A cura di/Edited by:  A. Cusin & G. Leo

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana/Collection: Biografie dell'Inconscio

Anno/Year: 2013 

Pagine/Pages: 476

ISBN:  978-88-97479-03-1

 Prezzo/Price: € 39,00

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AA.VV., "Psicoanalisi e luoghi della riabilitazione", a cura di G. Leo e G. Riefolo (Editors)

 

A cura di/Edited by:  G. Leo & G. Riefolo

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana/Collection: Id-entità mediterranee

Anno/Year: 2013 

Pagine/Pages: 426

ISBN: 978-88-903710-9-7

 Prezzo/Price: € 39,00

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AA.VV., "Scrittura e memoria", a cura di R. Bolletti (Editor) 

Writings by: J. Altounian, S. Amati Sas, A. Arslan, R. Bolletti, P. De Silvestris, M. Morello, A. Sabatini Scalmati.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana: Cordoglio e pregiudizio

Anno/Year: 2012 

Pagine/Pages: 136

ISBN: 978-88-903710-7-3

Prezzo/Price: € 23,00

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AA.VV., "Lo spazio  velato.   Femminile e discorso psicoanalitico"                             a cura di G. Leo e L. Montani (Editors)

Writings by: A. Cusin, J. Kristeva, A. Loncan, S. Marino, B. Massimilla, L. Montani, A. Nunziante Cesaro, S. Parrello, M. Sommantico, G. Stanziano, L. Tarantini, A. Zurolo.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana: Confini della psicoanalisi

Anno/Year: 2012 

Pagine/Pages: 382

ISBN: 978-88-903710-6-6

Prezzo/Price: € 39,00

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AA.VV., Psychoanalysis and its Borders, a cura di G. Leo (Editor)


Writings by: J. Altounian, P. Fonagy, G.O. Gabbard, J.S. Grotstein, R.D. Hinshelwood, J.P. Jimenez, O.F. Kernberg,  S. Resnik.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana/Collection: Borders of Psychoanalysis

Anno/Year: 2012 

Pagine/Pages: 348

ISBN: 978-88-974790-2-4

Prezzo/Price: € 19,00

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AA.VV., "Psicoanalisi e luoghi della negazione", a cura di A. Cusin e G. Leo
Psicoanalisi e luoghi della negazione

Writings by:J. Altounian, S. Amati Sas, M.  e M. Avakian, W.  A. Cusin,  N. Janigro, G. Leo, B. E. Litowitz, S. Resnik, A. Sabatini  Scalmati,  G.  Schneider,  M. Šebek, F. Sironi, L. Tarantini.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana/Collection: Id-entità mediterranee

Anno/Year: 2011 

Pagine/Pages: 400

ISBN: 978-88-903710-4-2

Prezzo/Price: € 38,00

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"The Voyage Out" by Virginia Woolf 

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

ISBN: 978-88-97479-01-7

Anno/Year: 2011 

Pages: 672

Prezzo/Price: € 25,00

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"Psicologia dell'antisemitismo" di Imre Hermann

Author:Imre Hermann

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero 

ISBN: 978-88-903710-3-5

Anno/Year: 2011

Pages: 158

Prezzo/Price: € 18,00

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"Id-entità mediterranee. Psicoanalisi e luoghi della memoria" a cura di Giuseppe Leo (editor)

Writings by: J. Altounian, S. Amati Sas, M. Avakian, W. Bohleber, M. Breccia, A. Coen, A. Cusin, G. Dana, J. Deutsch, S. Fizzarotti Selvaggi, Y. Gampel, H. Halberstadt-Freud, N. Janigro, R. Kaës, G. Leo, M. Maisetti, F. Mazzei, M. Ritter, C. Trono, S. Varvin e H.-J. Wirth

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

ISBN: 978-88-903710-2-8

Anno/Year: 2010

Pages: 520

Prezzo/Price: € 41,00

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"Vite soffiate. I vinti della psicoanalisi" di Giuseppe Leo 

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Edizione: 2a

ISBN: 978-88-903710-5-9

Anno/Year: 2011

Prezzo/Price: € 34,00

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OTHER BOOKS

"La Psicoanalisi e i suoi confini" edited by Giuseppe Leo

Writings by: J. Altounian, P. Fonagy, G.O. Gabbard, J.S. Grotstein, R.D. Hinshelwood, J.P. Jiménez, O.F. Kernberg, S. Resnik

Editore/Publisher: Astrolabio Ubaldini

ISBN: 978-88-340155-7-5

Anno/Year: 2009

Pages: 224

Prezzo/Price: € 20,00

 

"La Psicoanalisi. Intrecci Paesaggi Confini" 

Edited by S. Fizzarotti Selvaggi, G.Leo.

Writings by: Salomon Resnik, Mauro Mancia, Andreas Giannakoulas, Mario Rossi Monti, Santa Fizzarotti Selvaggi, Giuseppe Leo.

Publisher: Schena Editore

ISBN 88-8229-567-2

Price: € 15,00

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La "terapia basata sulle evidenze" è diventata davvero uno slogan. Il termine"basato sulle evidenze" proviene dalla medicina. Ha ottenuto interesse negli anni 90 ed è stato all'epoca un richiamo al pensiero critico. Il termine ha riflettuto il riconoscimento che l'idea del tipo "lo abbiamo sempre fatto a questo modo" non è un motivo abbastanza valido per continuare a fare qualcosa. Le decisioni in campo medico dovrebbero riflettere il giudizio clinico, i valori dei pazienti e le loro preferenze, nonché la ricerca scientifica più rilevante.

Ma il termine "basato sulle evidenze" è arrivato a significare qualcosa di molto differente nel mondo della psicoterapia. Esso è stato adattato per promuovere una particolare ideologia ed una particolare agenda. E' diventato una parola d'ordine per "manualizzare" il trattamento - più spesso nella terapia cognitivo-comportamentale (CBT) che è una terapia breve ed altamente strutturata. "Manualizzata" significa che la terapia viene letteralmente condotta seguendo un manuale di istruzioni. Il trattamento può essere a tal punto prescrittivo da lasciar poco spazio alla comprensione del paziente come individuo.

Dietro il movimento della terapia "basata sulle evidenze" c'è ciò che chiamerò la "narrazione padrona", una narrazione che sempre di più domina il paesaggio della salute mentale. La "narrazione padrona" funziona così: "Nei secoli bui i terapeuti praticavano terapie non validate, non scientifiche. La scienza dimostra che le terapie basate sulle evidenze sono superiori". Questa narrazione è diventata una giustificazione per attacchi completi contro la terapia tradizionale (ossia, psicodinamica) - e cioè la psicoterapia che promuove la comprensione di sé e l'introspezione nel contesto di una relazione terapeutica significativa e continuativa.

Qui c'è un piccolo assaggio di ciò che coloro che propongono la terapia "basata sulle evidenze" sono andati a dire in pubblico: "Le psicoterapie di sostegno che hanno una base empirica non sono ancora praticate in modo diffuso. Di conseguenza molti pazienti non hanno accesso ad un trattamento adeguato"(Hollon et al., 2002; sottolineatura aggiunta). Si noti il gioco di prestigio linguistico: se non c'è una base di evidenze (cioè, un trattamento manualizzato), allora esso è inadeguato. Walter Mischel della Columbia University ha scritto: "La disconnessione tra ciò che i clinici fanno e ciò che la scienza ha scoperto è un "imbarazzo inconscio(nabile)" (Mischel, 2008; corsivo e virgolette aggiunte).

Quando questa "narrazione padrona" entra nei media, le cose vanno peggio. Il rispettabile Washington Post lanciò un articolo intitolato "Il tuo terapeuta è un pò indietro rispetto ai  tempi (attuali)?" (Baker et al., 2009). Esso paragonava la terapia tradizionale (cioè quella psicodinamica) alla medicina pre-scientifica in cui "i guaritori usavano in genere pratiche inefficaci e spesso dannose come i vescicanti, le purghe e le flebotomie". Newsweek riportava qualcosa di simile in un articolo intitolato "Ignorare le evidenze: perché gli psicologi rifiutano la scienza?" (Begley, 2009).

Si noti il modo in cui una forma di maccartismo entri in scena. Dato che coloro che propongono le terapie brevi e manualizzate hanno adattato il termine "basato sulle evidenze" al proprio uso, diventa difficile avere una conversazione intelligente su ciò che coostituisce una buona terapia - a porre domande su ciò che si pretende essere terapia "basata sulle evidenze" si rischia l'accusa di essere "anti-scientifico".

Si può pensare che alla luce delle forti affermazioni a favore di terapie "basate sulle evidenze" - e denigrando le terapie psicodinamiche o orientate all'"insight" - ci devono essere delle prove scientifiche schiaccianti sui loro benefici. Ma ciò non è. C'è  una immensa discrepanza tra quanto ci viene detto che la ricerca dimostri e ciò che in effetti essa dimostri nella realtà.

Ciò che la ricerca empirica effettivamente dimostra è che le terapie "basate sulle evidenze" sono inefficaci per la maggior parte delle persone di oggi. Nella prima parte discuterò quello che ci dimostra nella realtà la ricerca empirica. Nella seconda parte darò uno sguardo più da vicino a qualche pratica problematica nel campo della ricerca sulle terapie "basate sulle evidenze".

 

PARTE PRIMA

 

La ricerca dimostra che le terapie "basate sulle evidenze" sono dei trattamenti deboli. I loro benefici sono di poco conto. la maggior parte dei pazienti non migliorano. E persino i benefici di poco conto non durano. 

Questa può essere un'affermazione molto differenza da quella che il lettore ha udito altrove. Il lettore può pensare: "Ma chi è costui che dice ciò?". "E perché dovrei credergli?". Riesaminerò questa questione nelle conclusioni. Non sto chiedendo di credermi. Questo è il motivo per cui farò riferimento a fonti primarie.

Lo scopo privilegiato dell'evidenza nella ricerca sulla terapia "basata sulle evidenze" consiste nello studio ("trial") controllato e randomizzato. I pazienti con una certa diagnosi vengono assegnati a caso (randomizzato) al trattamento o ad un gruppo di controllo, e lo studio confronta i due gruppi. 

La madre di tutti gli studi controllati e randomizzati per la psicoterapia è il "National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program". Esso è stato il primo progetto di ricerca che ha realmente, in modo ampio e multicentrico, investigato su ciò che oggi chiamiamo le terapie "basate sulle evidenze". Lo studio ha incluso tre trattamenti attivi: la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) manualizzata, la terapia interpersonale (IPT) manualizzata e la terapia farmacologica antidepressiva. Il gruppo di controllo assumeva una compressa di placebo ed era sottoposto ad una gestione clinica, ma non a psicoterapia. Lo studio venne iniziato alla metà degli anni '70 e le prime pubblicazioni di un certo rilievo cominciarono ad uscire intorno al 1990. 

Negli ultimi 25 anni si è detto che questo studio avesse dimostrato che la CBT, la IPT e i farmaci antidepressivi fossero trattamenti "convalidati empiricamente" per la depressione. Si era detto che questi trattamenti erano scientificamente provati come potenti ed efficaci. Mi concentrerò sulla CBT in quanto è quella che suscita il maggior interesse e, naturalmente, è l'argomento di questo articolo.

Le affermazioni favorevoli ai benefici della CBT erano basate sulla scoperta che la CBT era più efficace "in modo statisticamente significativo" rispetto al gruppo controllo che assumeva il placebo. "Statisticamente significativo" non significa ciò che la maggior parte delle persone pensano. Messi da parte le nostre preconcezioni sulla parola "significativo", si consideri, invece, la reale differenza nello studio NIMH tra il gruppo sottoposto a CBT ed il gruppo di controllo che aveva assunto la compressa di zucchero.

La misura primaria di esito nello studio del NIMH era il punteggio di 54 alla "Hamilton Depression Rating Scale". La differenza tra il gruppo trattato con CBT e quello di controllo era di 1,2 punti.

La differenza di 1,2 punti è irrilevante e priva di significato clinico. Essa non passa il test del tipo "e allora?". E non passa il test del tipo "che ci importa?". E nemmeno quello del tipo "perché ce ne dovremmo occupare?".

Come mai ci può essere una tale discrepanza tra ciò che ci è stato detto e ciò che effettivamente è stato trovato? Il lettore si può chiedere se i ricercatori originariamente non avessero presentato i loro dati in modo chiaro. Non è questo il caso. Il primo resoconto importante della ricerca dello studio NIMH venne pubblicato nel 1989 negli "Archives of General Psychiatry" (Elkin et al., 1989). Gli autori così scrivevano: "C'era un'evidenza limitata della specifica efficacia della terapia interpersonale e nessuna evidenza per la terapia cognitivo-comportamentale" (corsivo aggiunto). Questo è ciò che il resoconto originario della ricerca afferma.

Nel 1994 il principale ricercatore scrisse una rassegna comprensiva di ciò che abbiamo appresso effettivamente dallo studio, intitolata "The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Where we began and where we are” ("Dove abbiamo iniziato e dove siamo")(Elkin, 1994).

Scrivendo in un linguaggio accademico accurato, il principale ricercatore affermava: "Ciò che colpisce di più nei risultati del 'follow-up' è la percentuale relativamente piccola di pazienti che restano in trattamento, che hanno una piena guarigione e che continuano a stare completamente bene nel corso dei 18 mesi del follow-up". La percentuale era così bassa che "ci si chiede se la potenza dei trattamenti a breve termine per la depressione sia stata esaltata esageratamente" (Elkin, 1994, p.131).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

 

American Psychological Association (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50: 102–109. Avaialble at: www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx

Baker, T., McFall, R., & Shoham, V. (2009). Is your therapist a little behind the times? The Washington Post, 15 November, 2009.

Begley, S. (2009). Ignoring the evidence: why do psychologists reject science? Newsweek, 154(15): 30.

Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196: 173–178.

Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., Hendriksen, M., Schoevers, R. A., Cuijpers, P., Twisk, J. W. R., & Dekker, J. J. M. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170: 1041–1050.

Elkin, I. (1994). The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Where we began and where we are. In: A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn.) (pp. 114–139). New York: Wiley.

Elkin, I., Shea, M., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Docherty, J. P., Fiester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46(11): 971–982. 

Gilboa-Schechtman, E., Foa, E. B., Shafran, N., Aderka, I. M., Powers, M. B., Rachamim, L., Rosenbach, L., Yadin, E., & Apter, A. (2010). Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49: 1034–1042.

Hollon, S. D., Thase, M. E., Markowitz, J. C. (2002). Treatment and prevention of depression. Psychological Science in the Public Interest, 3: 39–77.

Mischel, W. (2008). Editorial: connecting clinical practice to scientific progress. Psychological Science in the Public Interest, 9(2): i–ii.

Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65: 98–109. doi: 10.1037/a0018378.

Wampold, B. E., Budge, S. L., Laska, K. M., Del Re, A. C., Baardseth, T. P., Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan, D. M., & Gunn, W. (2011). Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 31: 1304–1312.

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130: 631–663. doi:10.1037/0033-2909.130.4.631.

 

 
 
 
 
   

 

 

 (to be continued - l'articolo nella sua interezza verrà pubblicato in un prossimo libro delle Edizioni Frenis Zero dedicato al tema "Psicoanalisi e Ricerca".

   
 
 

 

 

 

 

 

 

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   
   
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
   
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

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