Bibliografia

1. INTRODUZIONE

La terapia ferrochelante con infusione sottocutanea di Desferoxamina ha decisamente migliorato la sopravvivenza dei pazienti affetti da talassemia major [Zurio, 1989] [Olivieri, 1997]. Tuttavia la cardiopatia rappresenta ancora in questi pazienti la più frequente causa di morbilità e mortalità. Lo stato di anemia cronica ed il sovraccarico di ferro secondario alla terapia trasfusionale sono i principali fattori coinvolti nell'eziopatogenesi della cardiopatia, ma è probabile che anche fenomeni infettivi come pericarditi e miocarditi possano avere un ruolo nell’insorgenza di tale complicanza nel paziente talassemico [Kremastinos, 1995].

Spesso la cardiopatia diviene clinicamente evidente solo quando la funzione ventricolare è compromessa o quando compaiono aritmie sintomatiche. Dopo la comparsa di segni clinici, l’evoluzione può essere rapida fino a portare a volte a scompenso cardiaco refrattario [Ehlers. 1980] [Engle, 1984].

La diagnosi di scompenso cardiaco secondo le Linee Guida della Società Europea di cardiologia si basa su di un criterio di valutazione clinica che si avvale della storia clinica, dell'esame fisico e di appropriate indagini strumentali [The Task Force on Heart Failure of E.S.C., 1995.

Criteri per la definizione di scompenso cardiaco secondo la Task Force della E.S.C.

1) Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o sotto sforzo)

2) Segni obiettivi di disfunzione cardiaca (a riposo)

3) Risposta alla terapia (in caso di diagnosi dubbia)

N.B.: i criteri 1 e 2 sono indispensabili

Per tali motivi e indispensabile effettuare un follow-up accurato dei pazienti affetti da talassemia major ed intermedia anche in assenza di segni clinici. Ciò permette di individuare tempestivamente eventuali alterazioni della funzione cardiaca ed iniziare per tempo un'opportuna terapia.

Tutti i pazienti con talassemia major ed intermedia, anche in assenza di segni clinici di cardiopatia, devono essere sottoposti periodicamente ad esami di laboratorio e strumentali per il monitoraggio della situazione cardiologica.

1. Funzionalità renale ed elettroliti (azotemia, creatininemia, creatinina clearance, sodiemia, potassiemia, calcemia, fosforemia, magnesiemia)

2. Stato del ferro (sideremia, transferrinemia, saturazione della transferrina, ferritina sierica, sideruria)

3. Coagulazione

4. Funzionalità ghiandole endocrine (tiroide, paratiroidi, pancreas e gonadi)

Conservare un campione di siero per eventuale valutazione retrospettiva della sierologia virale (in caso di miocardite, ecc.)

Esami strumentali

1. ECG	ogni 6 mesi
2. ECG DINAMICO sec. Holter	ogni 1-2 anni
3. ECOCARDIOGRAMMA	ogni anno
4. RX TORACE	ogni 2 anni
5. PROVA DA SFORZO (con consumo di 02)	ogni 2 anni
6. SPIROMETRIA	ogni 2 anni

1. ECG: Nel 70% circa dei pazienti talassemici adulti si riscontrano all'ECG alterazioni della ripolarizzazione che non sono sempre facilmente interpretabili. Il rilievo di tali alterazioni al primo controllo o la loro comparsa durante il follow-up costituisce una indicazione a effettuare controlli laboratoristici ed ecocardiografici per l'interpretazione del loro reale significato.
2. ECG DINAMICO: Nei pazienti talassemici non é raro il riscontro di aritmie all'esame Holter, peraltro da inquadrare nel contesto clinico (vedi paragrafo aritmie).
3. ECOCARDIOGRAMMA: Rappresenta un esame di particolare importanza nel follow-up del paziente talassemico per il fatto che permette di documentare iniziali alterazioni cardiache in assenza di segni clinici.

Una corretta valutazione ecocardiografica deve comprendere:

• diametro telediastolico del ventricolo sinistro (Dtd)
• diametro telesistolico del ventricolo sinistro (Dts)
• diametro dell'atrio sinistro
• dimensioni del ventricolo destro
• frazione di eiezione del ventricolo sinistro

1. RX TORACE: Da utilizzare per la valutazione dei campi polmonari e comunque su indicazione clinica.
2. TEST DA SFORZO: Nella valutazione della capacità di lavoro (Watts totali, durata in sec., consumo di ossigeno, soglia anaerobica) e della eventuale risposta aritmica o/e ipotensiva allo sforzo.
3. SPIROMETRIA: Valutazione basale e nel tempo dei parametri ventilatori.

N.B. Il "timing" degli esami strumentali segue comunque l'andamento clinico del paziente essendo inteso a cogliere le variazioni dello stato di salute

1. Quando sono presenti alterazioni segmentarie della cinetica parietale e/o ingrandimenti del Vsx (Diametro telediastolico/Sup. corp.> 33mm/m²), con frazione di eiezione conservata, senza segni clinici di cardiopatia, è necessario monitorare il paziente con controlli più ravvicinati nel tempo, in modo da poter intervenire tempestivamente in caso di peggioramento.
2. Se in pazienti asintomatici la frazione di eiezione si riduce al di sotto del 50%, potrebbe essere opportuno iniziare una terapia con un ACE-inibitore. Questo va somministrato inizialmente a dosi basse e aumentato progressivamente fino alla massima dose tollerata (tale trattamento è ampiamente supportato dai dati di letteratura nella popolazione generale, ma in fase di validazione nella popolazione talassemica) [The SOLVD Investigators, 1992] [Vecchio, 1995].
3. Se in pazienti asintomatici si osserva un aumento dei diametri delle camere cardiache è necessario riconsiderare attentamente il regime trasfusionale, poiché incrementi dei diametri delle camere cardiache si osservano talvolta in pazienti non sufficientemente trasfusi (con emoglobine pretrasfusionali minori di 9,5 g/dl). Tali pazienti, comunque, vanno più strettamente monitorati.
4. Nel caso in cui, durante il trattamento, si osservino:

Alcune situazioni sono particolari nel paziente talassemico e meritano di essere sottolineate:

1) Il dosaggio ottimale della digitale deve essere fatto con cura particolare e attraverso frequenti dosaggi della digossinemia serica. I giovani pazienti con talassemia hanno una ridotta massa corporea e richiedono nella norma minori dosi di digitale. Tuttavia in molti pazienti che assumono "normali" dosi di digitale si osservano livelli di digossinemia persistentemente bassi. La coesistenza di alterazioni endocrine quali distiroidismo ed ipoparatiroidismo influenza inoltre l'emivita della digitale così come la risposta degli organi bersaglio.

2) L'utilizzo del diuretico è da riservare alle situazioni cliniche di evidente ritenzione idrica e quando possibile iniziare con un farmaco risparmiatore di potassio, vuoi per il minor effetto sulla volemia che per la minor interferenza sulla omeostasi elettrolitica.

Nei pazienti talassemici non è raro il riscontro di aritmie all'esame Holter.

In letteratura sono stati riportati alcuni casi di regressione di scompenso cardiaco in corso di chelazione intensiva con Desferoxamina per via endovenosa. Anche se la reale efficacia di tale pratica deve ancora essere provata, essa può essere utilizzata in pazienti con scompenso cardiaco che presentino valori di ferritina sierica superiori a 2000 ng/ml (che sono indice di una cattiva chelazione); tuttavia la dose giornaliera somministrata non deve superare i 100/mg/kg/die per evitare i possibili effetti tossici [Rahko, 1986].

Nei casi con severo sovraccarico, ridotta compliance alla terapia ferrochelante e presenza di cardiopatia, può essere preso in considerazione l'impianto di un pozzetto per l'infusione continua venosa del chelante. Questa scelta non è tuttavia priva di rischi essendo stati segnalati casi di trombosi locale e di sepsi e pertanto si consiglia di intraprendere una terapia anticoagulante e di effettuare regolari controlli della coagulazione.

Cohn JN. "The Management of Chronic Heart Failure". New England Journal of Medicine. 1996; 335:490-498.

Ehlers K, Levin A' Markenson A et al. "Longitudinal study of cardiac function thalassemia major". Annals of New York Academy of Science. 1980; 344:397-404.

Engie M, Erlandson M, Smith C. "Late cardiac complications of chronic severe refractory anemia with hemochromatosis". Circulation. 1984; 30:698-705.

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Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. "Assessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography". American Heart Journal. 1984; 107:526-531.

Kremastinos D, Tiniakos G, Theodorakis G et al. "Myocarditis in beta-thalassemia major. A cause of heart failure". Circulation. 1995; 91: 66-71.

Olivieri NF, Brittenham GM. "Iron chelating therapy and the treatment of Thalassemia". Blood. 1997; 3:739-761.

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Vecchio C, Derchi G. "Management of cardiac Complications in Patients with Thalassemia Major". Seminars in Hematology. 1995; Vol 32, No. 4,: 288-296.

Zurlo MG, De Stefano P, Borgna-Pignatti C, Di Palma A' Piga A' Melevendi C, Di Gregorio F, Burattini MG, Terzoli S. "Survival and causes of death in thalassaemia major". Lancet. 1989; 2:27-30.

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The SOLVD Investigators. "Effects of the enalapril on mortality and development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction". New England Journal of Medicine. 1992; 327:685-691.

The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology "Guidelines for the diagnosis of heart failure". European Heart Journal. 1995; 16,741.