Climaterio e libido

E' stato domandato alla principessa Metternich

a quale età una donna cessa di essere tormentata dalla carne:

"Non so - ha risposto - io ho solo 65 anni"

(Simone de Beauvoir, 1908-1986, scrittore francese)

La parola è entrata nella letteratura medica qualche anno dopo la rivoluzione francese, apparendo in un libro scritto in Francia da De Cardan, in cui egli propone la parola menospausie. Secondo l'idea di uno storico canadese che è anche ginecologo, fino alla rivoluzione francese il ruolo della donna dopo la menopausa era stato completamente diverso. La donna poi non andava a consultare un medico per i suoi disturbi femminili, che venivano invece curati dalle altre donne. Dopo la rivoluzione francese, per la prima volta le donne borghesi incontrarono i medici uomini: per questa ragione De Cardan pensa che l'idea di menopausa, come periodo difficile nella vita di una donna, sia arrivata dalla letteratura.

Ora noi utilizziamo la parola menopausa per indicare tutto un periodo difficile, il climaterio. La parola menopausa però indica, in realtà, l'ultima mestruazione nella vita di una donna. Si può allora dire che la menopausa dura soltanto cinque o sei giorni, cioè la durata di una normale mestruazione; non si dovrebbe cioè dire "sono in menopausa"; ma soltanto, dopo un anno dalla fine delle mestruazioni: "quella mestruazione che ho avuto un anno fa era la mia menopausa".

Si trovano in letteratura accenni alla menopausa già in certi papiri egiziani. Credo che ci si sia sempre interessati a questo fenomeno, poiché si credeva che fosse la causa dell'invecchiamento e non una sua conseguenza; sì è anche, fino al XIX secolo, cercato di provocare le mestruazioni, pensando, con questo, di prolungare la giovinezza, il che, chiaramente, non è vero.

 Che cosa vuoi dire la parola "climaterio"? 

 La parola climaterio è un termine medico che definisce il periodo critico. I disturbi che caratterizzano l'età critica sono anch'essi chiamati disturbi climaterici. Il periodo totale è costituito da sei anni prima e sei anni dopo la menopausa e dura quindi circa dodici anni. Ciò però non significa che i corrispondenti fenomeni debbano per forza durare dodici anni (anzi, in alcuni casi non si soffre di alcun disturbo).

30-40 anni fa si è iniziato a credere che l'età in cui appare la menopausa sia cambiata. Si è scoperto, infatti. che l'età del menarca (la prima mestruazione) era andata decrescendo, passando dai diciassette anni come era una volta. (o addirittura, sembra, da venti, ventidue anni), ai dodici e mezzo circa. Queste informazioni sono state ricostruite un po' indirettamente, utilizzando il materiale trovato in Inghilterra nella città di York. Qui, infatti, si sono trovati tutti i registri della popolazione a partire dall'ottavo secolo con indicate le nascite, le morti, le età in cui avveniva il matrimonio e l'età della madre al momento del parto; si è quindi veramente potuto ricostruire tutta l'idea di una vita nel Medioevo in Europa. Si è trovato, dunque, che non sono state mai registrate nascite da donne al di sotto dei ventiquattro anni. Tuttavia, questo non dipendeva dal fatto che non ci fossero rapporti sessuali prematrimoniali, perché sono registrate le nascite di diversi bambini nati parecchio tempo prima che fossero trascorsi nove mesi dal matrimonio (in altre parole, i giovani nel Medioevo si comportavano né più né meno come i giovani di oggi). Semplicemente in quell'epoca i giovani non erano fertili.

Questa è una ricostruzione indiretta. Invece si è potuto studiare con abbastanza certezza che dal 1940 in poi l'età in cui compaiono le prime mestruazioni si è via via abbassata con una velocità enorme

Questo abbassamento dell'età del menarca dipende quasi esclusivamente dal cambiamento dell'alimentazione: è la situazione economica che ha fatto cambiare la biologia. Si è visto anche che l'abbassamento del menarca è avvenuto più in fretta nei paesi ricchi che in quelli poveri, e, in ciascun paese, più velocemente negli strati superiori della popolazione che in quelli più bassi. Inoltre, è sempre associato al livello di vita, molto di più che alle differenze razziali. L'idea di alcuni che le donne ebree abbiano le mestruazioni più presto delle altre non corrisponde affatto a verità e così pure il fatto che l'età sia più bassa nei paesi caldi che in quelli freddi: è molto più una questione di alimentazione. E l'alimentazione, naturalmente, dipende dal livello economico dei genitori.

Si pensava che, allo stesso modo, anche la menopausa sopravvenisse più tardi. C'erano certe indicazioni che autorizzavano questa idea: si è registrata anche l'età della menopausa, a partire dal 1940-1950, ma credo che gli studi non fossero molto ben fatti, perché riguardavano campioni abbastanza particolari, costituiti ad esempio da malate di una clinica ginecologica (tra le quali, dunque, il rischio di anormalità era ben maggiore che tra il resto della popolazione). Così pure i metodi dì analisi statistica erano un po' diversi da quelli utilizzati attualmente.

Uno degli studi più vasti mai fatti su questo soggetto è dovuto all'olandese Jaszmana (1967). Egli interrogò, per mezzo di un questionario postale, 6.000 donne. Trovò che l'età media della menopausa era 51,4 anni. Questo studio dieci è stato poi ripetuto 10 anni più tardi, per vedere se qualcosa era cambiato: ebbene, non vi era statisticamente alcuna differenza. L'età media, dunque, in cui il 50 per cento delle donne ha già avuto, e il 50 per cento deve ancora avere, la menopausa, non cambia: è sempre intorno ai 51 anni. Ci sono, tuttavia, certe donne che hanno una menopausa più precoce della media; così pure delle altre che ne hanno una più tardiva.

Esse sono, prima di tutto, le donne che lavorano. È apparentemente strano che il fatto di lavorare induca una menopausa più precoce; ma è stata individuata la causa reale: in Olanda, cioè dove è stato condotto lo studio sulla menopausa di cui ho parlato prima, le donne che lavoravano in genere non erano sposate. È difficile da spiegare anche questo fatto, ma si può tentare di motivarlo così: primo, una certa attività sessuale è necessaria per un buon funzionamento delle ovaie; secondo, le donne non perfettamente formate dal punto di vista ormonale, le cui ovaie non funzionano molto bene, hanno probabilmente avuto minori possibilità di sposarsi, a suo tempo; terzo, può darsi anche che l'aver avuto o meno dei bambini influenzi indirettamente l'età della menopausa. Insomma, possono esserci varie spiegazioni indirette.

Un altro gruppo a menopausa precoce è costituito dalle donne che fumano: le fumatrici hanno la menopausa più presto di coloro che non fumano. E così pure le donne che hanno fumato in passato, rispetto a quelle che non hanno mai fumato.

Il peso gioca anch'esso un piccolissimo ruolo: le donne magre hanno una menopausa più precoce rispetto alle donne grasse.

Oggi si pensa che vi sia un età predeterminata geneticamente per la menopausa, situata intorno ai 51 anni e qualcosa, e che ci siano poi dei fattori culturali che possono modificarla in un senso o nell'altro. Oggi si trovano probabilmente meno donne nubili di cento anni fa, e così pure più donne che fumano che non 50 anni fa. Così pure sembra che anche la pillola abbia una piccolissima influenza: sembra che prendere questo contraccettivo per 10 anni faccia cambiare di uno o due mesi l'età menopausale. In conclusione, tutti questi fattori culturali hanno un'influenza molto piccola sull'età della menopausa.

La risposta è direttamente nelle ovaie. Nella ovaie si trova una determinata quantità di uova, che è enorme nel feto (al quarto mese di gravidanza è ancora, più o meno, di 1 o 2 milioni di ovuli) ma comincia a diminuire già nella neonata (più o meno 400.000 uova), e le ovocellule spariscono con un'enorme velocità durante tutta la vita della donna. Al momento della menopausa, le due ovaie sono esaurite e non vi si trovano più ovuli.

L'ipofisi (una piccola ghiandola situata alla base del cervello) regola il delicato equilibrio ormonale e agisce da intermediaria tra i centri superiori del cervello e gli organi alla periferia. Durante il periodo fecondo, quando inizia il ciclo mestruale, un "messaggio" ormonale dell'ipofisi stimola le ovaie a preparare una cellula-uovo.

Nel corso di una prima fase le ovaie producono estrogeni, gli ormoni femminili necessari per la maturazione dell'uovo che viene poi espulso di solito a metà del ciclo, pronto per essere fecondato; a metà ciclo le ovaie producono sia estrogeni sia progesterone: se l'uovo non viene fecondato, la produzione di questi ormoni diminuisce bruscamente; a questa caduta del livello ormonale consegue la comparsa della mestruazione (cioè l'espulsione della mucosa interna dell'utero) e una reazione dell'ipofisi che riprende la produzione di ormoni dando inizio a un nuovo ciclo.

Alle soglie della menopausa, nel periodo che viene definito di pre-menopausa, il funzionamento delle ovaie diviene irregolare: la produzione di estrogeni diminuisce e subisce forti fluttuazioni, l'ovulazione e spesso le mestruazioni diventano a loro volta irregolari. L'intervallo tra due mestruazioni diventa più breve oppure più prolungato rispetto alla norma, le mestruazioni possono non comparire per mesi, per ripresentarsi poi anche molto abbondanti.

Si è in presenza di uno squilibrio ormonale crescente: le ovaie diventano sempre meno sensibili alla stimolazione dell'ipofisi e non producono estrogeni in quantità sufficiente per l'ovulazione, l'ipofisi secerne invece una quantità maggiore di ormoni nel tentativo dì ottenere una risposta ovarica al suo "messaggio".

Quando le perdite di sangue e il ciclo diventano anormali è comunque sempre consigliabile consultare il medico per constatare se la causa è naturale o patologica. È utile anche perché si avvertono le prime manifestazioni tipiche della menopausa e poiché è difficile che la donna conosca a fondo la fase che sta attraversando, non sempre attribuisce questi fenomeni all'imminenza della menopausa stessa e può essere inutilmente oppressa da ansie, preoccupazioni.

Naturalmente, quando ho detto che la causa della menopausa è nelle ovaie e nello squilibrio ormonale, non ho ancora completamente spiegato come mai questo accade. Una spiegazione può essere che i rischi di malformazione crescono col crescere dell'età della madre (un bambino nato da una donna di 45 anni ha molte più probabilità di avere delle malformazioni congenite rispetto al bambino nato da una ragazza di 20 anni). Può anche darsi che la spiegazione sia nel fatto che il bambino ha bisogno, per sopravvivere nei primi cinque o sei anni della sua vita, di avere accanto la madre. Si può immaginare, nel processo di evoluzione, che certe linee in cui si avevano bambini più tardivamente si siano estinte. Credo che la verità sia in qualche punto tra queste due ipotesi.

Si parla di menopausa chirurgica quando un intervento chirurgico (asportazione dell'utero, delle ovaie o di utero e ovaie insieme) porta alla cessazione delle mestruazioni. Sono interventi più frequenti di quanto non si creda e possono essere resi necessari da presenza nell'utero di fibromi troppo numerosi o troppo grossi, abbassamento eccessivo dell'utero dopo ripetute gravidanze (prolasso uterino), esistenza di un tumore.

La scelta del chirurgo è legata alle cause ma anche all'età della paziente in quanto, se è feconda, si cerca di conservarle almeno un'ovaia.

L'asportazione dell'utero provoca, nella donna che ha ancora le mestruazioni, un arresto completo definitivo delle stesse e per un certo periodo il manifestarsi dei disturbi più lievi e transitori della menopausa. La gravidanza naturalmente non è più possibile, ma le ovaie continuano a funzionare producendo ormoni e cesseranno la loro attività solo nel momento in cui sopravverrà la menopausa vera.

Se invece è stato necessario asportare completamente utero e ovaie, sempre in una donna ancora mestruata, le manifestazioni sono quelle di una vera e propria menopausa anticipata, con la differenza che sono più concentrate nel tempo. Scompaiono le mestruazioni, la gravidanza non è più possibile, gli ormoni estrogeni e progesterone non vengono più prodotti dalle ovaie, si verifica uno squilibrio ormonale e i sintomi già descritti possono presentarsi anche pochi giorni dopo l'intervento.

La fase che la precede viene chiamata pre-menopausa, mentre quella che la segue viene detta post-menopausa. La pre-menopausa comincia con i primi segni di avvicinamento della menopausa: questi segni sono, a parte i disturbi climaterici su cui ritorneremo più tardi, soprattutto legati all'irregolarità del ciclo. In generale si tratta di un periodo di due o tre anni. La post-menopausa dura, invece, un numero molto variabile di anni (a mio modo di vedere, dura fino alla fine della vita).

Naturalmente, la menopausa è soltanto la transizione da un periodo fecondo a un periodo post-fecondo. Ma essa non è soltanto una transizione fisiologica (da una vita con ormoni a una vita senza ormoni), ma è anche una transizione psicologica. Verso i quarantacinque o i cinquant'anni si verificano nella vita di una donna diversi fatti notevoli; i figli diventano indipendenti, si sposano, la donna diviene per la prima volta nonna, i suoi genitori - che hanno spesso settanta o ottanta anni - muoiono, suo marito ha avuto l'ultima occasione per una promozione, e così via. Si tratta, così, di una transizione fisiologica e psicologica allo stesso tempo; e l'interazione tra queste due transizioni rende la menopausa abbastanza difficile per la donna.

Si è trovato che la menopausa è molto più facile per le donne che non hanno mai avuto bambini, poiché si può affermare che la donna sterile, o con un matrimonio sterile, ha già accettato il fatto di non avere bambini e quindi ha già assunto un altro ruolo nella propria vita; ma la donna che ha avuto bambini si è definita perlopiù come moglie di qualcuno e madre di qualcuno. E quando i figli lasciano il focolare ella perde soprattutto una certa parte del suo prestigio. E questo soprattutto negli strati inferiori della popolazione, in cui la fecondità della donna è ritenuta importantissima. Questa transizione fisiologica è resa quindi, probabilmente, più difficile dalla transizione psicologica, e viceversa.

Ho affermato che la donna che era sterile, e quindi senza bambini, ha una menopausa più facile. Ma anche la donna che ha avuto un bambino molto tardi, dopo la quarantina, ha una menopausa più facile perché ha ancora il suo bambino, il suo ruolo materno.

Non c'è alcuna relazione tra la menopausa e la libido, cioè il desiderio sessuale. Un aumento della libido nelle donne prima della menopausa è veramente rarissimo: in questi casi la causa è più nevrotica che biologica. Per quanto riguarda gli ormoni c'è da dire che gli estrogeni, in sé e per sé, non hanno influenza sul comportamento sessuale. Sembrerà strano, ma si può un po' aumentare il desiderio nella donna somministrandole degli androgeni, cioè ormoni maschili (i progestinici invece fanno un po' diminuire il desiderio). Ma non bisogna dimenticare che ci sono gravi ragioni per non somministrare androgeni, perché si può anche ottenere un desiderio folle, ma se si hanno barba e baffi è molto difficile trovare un partner!

Gli estrogeni nella donna, ripeto, così come gli androgeni nell'uomo, non hanno una relazione diretta con il comportamento sessuale. Nell'uomo basta una minima quantità di androgeni per permettere il comportamento maschile; nella donna, non è necessario neanche questo: una donna che non abbia più del tutto estrogeni può ancora avere una vita sessuale completamente soddisfacente.

A causa della sola menopausa, non c'è alcun cambiamento nel comportamento sessuale. Se influenza c'è, è indiretta.

Il fenomeno menopausa ha, nella nostra la società, un certo significato, attribuito dalla nostra cultura: è proprio questo significato che determinerà un certo comportamento ed atteggiamento. Se la nostra società dice che la menopausa è la fine della giovinezza, l'inizio della vecchiaia, la fine della vita di donna, allora la donna sentirà la menopausa come un periodo estremamente difficile. Se invece un altro tipo di società dice: "la donna in post-menopausa non è più impura, può adesso mescolarsi con gli uomini, la sua posizione nella società migliora", troveremo in questa società una menopausa estremamente più facile. Questo accade ad esempio per certe donne in India, ed è stato studiato da un antropologo americano, Marshall Flint. Egli ha scoperto che, dopo la menopausa, le donne del Rajput crescono di status sociale. Prima esse devono restare separate dagli uomini, non possono mangiare con loro, restano emarginate per giorni e settimane. Ma, dopo la menopausa, subito vengono ammesse nei quartieri degli uomini, il loro status cresce, e non si osserva affatto la sintomatologia legata alla menopausa tipica dei nostri paesi. Così pure un altro studioso ha analizzato il fenomeno in Israele e ha trovato che anche le donne arabe, il cui status sociale cresce dopo la menopausa, hanno assai meno disturbi.

In altre parole, è la nostra cultura che determina l'impatto della menopausa sulla vita delle donne. Nella nostra società una donna è punita dall'invecchiamento. È per questo che il fenomeno è più vistoso negli Stati Uniti. Lì c'è un vero e proprio culto della giovinezza; si spendono cifre folli per restare giovani; non è raro vedere persone di 65 anni vestirsi come ragazzi di 14 anni. Insomma, si arriva male alla vecchiaia e quando questa sopraggiunge la si vive come una punizione, una specie di maledizione.

Se una donna pensa che, una volta arrivata la menopausa, è diventata vecchia e non può più esercitare alcuna attrazione sull'uomo, se pensa che la sessualità debba cambiare perché non può più esserci procreazione, allora automaticamente la menopausa avrà effetti negativi.

La carenza di estrogeni influisce in modo più o meno marcato su tutti gli organi e sul corpo.

Innanzitutto il cambiamento fisiologico, da una vita con gli estrogeni a una vita senza estrogeni, provoca dei disturbi vasomotori, come la traspirazione eccessiva e le cosiddette vampate o scalmane o caldane.

La vampata di calore, come dice il nome stesso, è un'ondata di calore che si sposta verso l'alto del corpo, soprattutto verso la testa. Anche i presenti se ne possono accorgere in quanto il viso si arrossa a chiazze e l'arrossamento si estende al collo ed alla sommità del petto. Le vampate possono verificarsi spontaneamente, ma possono anche sopravvenire a seguito di ingestione di alcool, di tè o caffè molto caldi, dopo un pasto particolarmente piccante o anche in seguito ad un'emozione. La donna non informata, che non conosce la reale natura del fenomeno, ha bruscamente l'impressione che la temperatura della stanza sia salita e desidera aprire le finestre, malgrado la meraviglia di chi è presente. Sono fenomeni che possono verificarsi una o due volte al giorno, o magari persino ottanta volte al giorno. Il 20 % delle donne non ha alcun problema; il 40 % ha così tanti problemi che va dal medico a farsi prescrivere una cura; il rimanente 40 %, pur avendo problemi, non va dal medico sia perché i disturbi sono sopportabili, sia perché non sa che una terapia esiste, sia perché ha paura di ciò che l'attende dal medico.

L'eccessiva traspirazione è veramente un fatto spiacevole: nel corso di attacchi gravi la donna si sveglia durante la notte praticamente inondata di sudore, fino al punto di doversi cambiare completamente e dover sostituire le lenzuola per potersi rimettere a letto.

Molto spesso si hanno anche violente emicranie, formicolii alle dita delle mani o dei piedi, o vertigini. D'altra parte c'è tutta una serie di disturbi psichici, come irritabilità, perdita di fiducia in sé, depressione, malinconia, crisi di pianto. insonnia, anormale sensazione di stanchezza. Ma credo che tutti questi disturbi siano forse secondari rispetto a quelli vasomotori. Si può ben immaginare che, se dieci volte per notte si ha un attacco di sudorazione, e si deve dunque uscire dal letto e interrompere il sonno per cambiarsi e fare una doccia, l'insonnia è inevitabile. E quando si ha insonnia, all'indomani si è stanchi, si è irritabili, e i nervi saltano.

C'è anche un altro disturbo direttamente legato alla carenza di estrogeni, e cioè una atrofia del canale genitale, della vulva e della vagina. Questa atrofia può provocare una diminuzione della lubrificazione vaginale al momento dell'eccitazione sessuale, o dolori durante i rapporti (e anche questo sfocerà in conflitti con il marito), ma può anche sfociare in una infezione o con perdite bianche.

Anche la pelle diventerà via via più secca, atrofica, rugosa; si raggrinzisce in particolare sul viso e sul collo. I capelli diventano fragili, la peluria normale diminuisce, ma possono comparire dei peli sul viso.

Anche il tono dei muscoli diminuisce e un'altra conseguenza può essere l'incontinenza urinaria, cioè una perdita incontrollabile di urina durante uno sforzo anche leggero.

C'è poi da ricordare che in postmenopausa l'azione di decalcificazione ossea prodotta dal cosiddetto paratormone non è più contrastata dagli estrogeni e quindi si instaura col trascorrere del tempo l'osteoporosi che comporta, oltre che dolori alle ossa ed alle articolazioni, il pericolo di fratture. Si calcola che all'età di 65 anni una donna ha il 15 % di possibilità di avere una frattura del femore, il 15 % di avere una frattura del polso e il 15 % di avere schiacciamenti dei corpi vertebrali (questi ultimi possono portare alla perdita di diversi centimetri, anche 20, di altezza). La vera prevenzione di questa malattia si dovrebbe comunque iniziare da bambine (mangiando alimenti ricchi di calcio, esponendosi al sole in modalità giuste e facendo attività fisica, in modo da rendere le ossa più compatte possibile).

Infine, dato che gli estrogeni proteggono la donna dalle malattie cardiovascolari in quanto aumentano il colesterolo "buono" (HDL) e riducono quello "cattivo" (LDL), quando gli estrogeni non vengono più prodotti, cioè in climaterio, la donna va incontro all'aterosclerosi.

 TERAPIA 

• Estrogeni sintetici: sono derivati chimici dell'estradiolo molto potenti (100 volte più di quelli naturali) che non si dovrebbero usare in postmenopausa soprattutto perché pericolosi per il fegato.

• Estrogeni naturali: possono essere somministrati per via orale, vaginale, transdermica o sottocutanea. Quelli più usati per via orale sono gli estrogeni equini coniugati.

- Oggi vanno molto di moda i cerotti 2 volte a settimana.

- Se l'utero è integro bisogna associare agli estrogeni i progestinici per 10-13 giorni al mese, in modo da prevenire lo sviluppo di tumori dell'utero. Lo scopo principale dell'utilizzo di progestinici in postmenopausa è infatti quello di ridurre il rischio di iperstimolazione (e quindi rischio di tumore) della mucosa uterina, indotto dalla terapia con estrogeni. I progestinici possono anche essere utilizzati per combattere l'insorgenza di vampate di calore, o nella profilassi dell'osteoporosi in pazienti non idonee alla terapia con estrogeni.

- Non è ancora stato stabilito con certezza se gli estrogeni possono far aumentare il rischio di tumore delle ovaie.

- L'ipotesi che il trattamento con estrogeni possa aumentare il rischio di insorgenza del cancro della mammella, si basa su alcune osservazioni: (1) il cancro della mammella può essere sensibile all'azione degli estrogeni; (2) gli estrogeni possono provocare sperimentalmente il tumore mammario nei topi; (3) donne che sono esposte per lunghi periodi ad estrogeni endogeni (ad esempio, menarca precoce, menopausa tardiva, nullipare) hanno un aumentato rischio di insorgenza di neoplasia. Tuttavia, numerosi studi epidemiologici non hanno dimostrato alcuna associazione significativa tra terapia sostitutiva con estrogeni e cancro della mammella, ad eccezione di un modesto aumento del rischio con un uso molto prolungato (superiore a 10 anni). Nonostante questo, si può considerare prudente non iniziare una terapia estrogenica in pazienti già ad alto rischio per il cancro mammario. Comunque, è di estrema importanza l'effettuazione annuale di una mammografia in corso di terapia con estrogeni (anzi l'American Cancer Society consiglia la stessa procedura in tutte le donne con più di 50 anni, anche se non prendono estrogeni).

L'ipotesi che l'aggiunta di progestinici possa proteggere la mammella, così come si verifica per l'endometrio, non è stata ancora sufficientemente circostanziata.. Dal momento che mancano, quindi, sicure prove di un effetto protettivo dei progestinici, e che, al contrario, si possono verificare alterazioni sfavorevoli del metabolismo dei grassi ed un conseguente aumento della mortalità cardiovascolare, l'uso dei progestinici nelle donne isterectomizzate non è necessario, e, anzi, può avere conseguenze negative.

- Calcolosi colecistica. La terapia con estrogeni raddoppia l'incidenza di questa patologia perché aumentano di molto la concentrazione di colesterolo nella bile: questo aumento della sua concentrazione biliare potrà portare alla precipitazione ed alla formazione di calcoli.

- Patologia tromboembolica. Mentre i contraccettivi orali, in particolare quelli ad elevato contenuto di estrogeni, possono causare malattie tromboembeliche, studi epidemiologici controllati, su donne in postmenopausa sottoposte a terapia sostitutiva con estrogeni a dosi fisiologiche, non hanno mostrato alcun aumento nell'incidenza di trombosi.

- Ipertensione. La terapia con estrogeni può in alcune donne, ridurre i valori di pressione arteriosa (PA), mentre in altre può indurre o acutizzare uno stato ipertensivo. In ogni caso l'aumento della PA è reversibile con la cessazione del trattamento. Inoltre la terapia con estrogeni non è associata ad un'aumentata incidenza di ictus.

- Tolleranza glucidica. Sebbene i contraccettivi orali siano associati ad alterazioni nel metabolismo dei carboidrati, le dosi più basse utilizzate per la terapia sostitutiva con estrogeni non determinano alterazioni nella tolleranza al glucosio. Le donne in postmenopausa con diabete non hanno modificazioni nella malattia in seguito al trattamento con estrogeni; anzi in alcuni casi si assiste addirittura ad un miglioramento del profilo glucidico, forse perché gli estrogeni facilitano il legame dell'insulina ai recettori.

Controindicazioni assolute sono le seguenti: (1) tumore endometriale o mammario noto o sospetto, (2) sanguinamento genitale non diagnosticato, (3) epatopatia e (4) malattia tromboembolica in atto o storia di malattie pregresse indotte dagli estrogeni.

Controindicazioni relative includono: (1) Disfunzioni epatiche croniche, con conseguente riduzione della capacità di metabolizzare estrogeni (e quindi aumento dei livelli estrogenici; ciò può essere compensato utilizzando dosi ridotte e meno frequenti). (2) Preesistente leiomioma uterino o endometriosi attiva (gli estrogeni possono prevenire l'involuzione di queste malattie, che avviene normalmente con la menopausa). (3) Ipertensione non ben controllata dalla terapia. (4) Storia di malattie tromboemboliche. 5) Porfiria acuta intermittente (gli estrogeni sono fattori che precipitano gli attacchi).

Schema più usato negli Stati Uniti

Giorno 1 e giorno 25: estrogeni coniugati 0,625 mg

Giorni da 13 a 24: progestinico (medrossiprogesterone acetato) 10 mg

Giorni da 2 a 12: niente.

Se non si vogliono avere perdite ematiche da sospensione si devono prendere estrogeni e progestinici sempre, senza interruzioni.

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