Caso del mese:
Policondrite Ricorrente con aftosi del cavo orale (MAGIC SYNDROME?)
Dott.ssa Nicoletta Ronda
Clinica Medica e Nefrologia
Università di Parma
L’anamnesi familiare è
positiva per diabete mellito II, cardiopatia ischemica, ipotiroidismo,
psoriasi. L’anamnesi patologica è positiva per trauma cranico e
contusione costale nel 1977, episodi di colica renale da microlitiasi
nel 1986, e per la frattura del setto nasale nel 1992. Allergia ad
acidoacetilsalicilico e noramidopirina e intolleranza a
idrossiclorochina solfato.
Il paziente ha goduto di
buona salute fino all’ottobre 1995 quando compaiono dolore lombare
intenso per più di 10 giorni, perdita improvvisa e totale dell’udito
all’orecchio destro di tipo percettivo (con conferma audiometrica) e
vertigini, in assenza di febbre, segni di infezione o cefalea. Emocromo,
VES, ed esami ematochimici sono nella norma. Viene effettuata terapia
con betaistidina e prednisone (60 mg per tre giorni, poi ridotto e
sospeso in due settimane). Le vertigini e il dolore lombare persistono
nei mesi successivi, nonostante le terapie con FANS.
In dicembre la PCR è
elevata (127 mg/l). Nel gennaio 1996 lo specialista reumatologo pone
diagnosi di spondilite. Un tentativo di terapia con Plaquenil è sospeso
per intolleranza. Terapia con FANS e steroidi (Flantadin 20 mg/die). In
febbraio comparsa di afte orali sulla mucosa delle guance e sul palato;
artrite alle caviglie e a un gomito. In aprile foruncolosi al volto,
spalle, glutei; artrite non erosiva al ginocchio destro, alla caviglia
sinistra e al gomito destro a carattere sostitutivo; la VES è 129 mm 1a
h e la PCR 243 mg/l. Ulteriore tentativo di terapia con Plaquenil
sospeso per intolleranza. Terapia con FANS. In maggio compaiono dolore
alla cartilagine del setto nasale, parestesie all’arcata dentaria
superiore, febbre, perdita di peso, per cui il paziente viene ricoverato
in ospedale. Dalla cartella clinica risulta che il paziente al momento
del ricovero presentava flogosi e perforazione del setto nasale,
foruncolosi alle spalle e ai glutei, afte orali, dolore alle caviglie e
ai gomiti, mialgie diffuse. Assenti sintomi e lesioni obiettivabili a
carico dei seni paranasali e dell’apparato respiratorio, cardiaco,
epatico, renale. Una biopsia del setto nasale rivela “frammenti
cartilaginei bordati da infiltrato infiammatorio anche attivo e lembi di
mucosa quasi completamente disepitelizzati sede di massiva reazione
infiammatoria cronica e attiva con immagini focali di danno vascolare.
Reperto morfologico infiammatorio aspecifico”. La TAC del cranio a
strato sottile ha dimostrato assenza della porzione cartilaginea
anteriore del setto nasale per fenomeni di necrosi. Non alterazioni
ossee a carico delle altre componenti scheletriche in esame. La
scintigrafia ossea con mTc 99 rivelava ipercaptazione al gomito destro,
ginocchio destro, entrambe le cavità acetabolari, estremità prossimale
di entrambe le tibie e dell’articolazione tibio-tarsica sinistra. Esame
oftalmologico: disomogeneizzazione vitreale esito di iridociclite.
Pathergy test: negativo. Esami di laboratorio:
nella norma tranne gli indici di flogosi VES e PCR. In particolare:
complemento normale o lievemente aumentato; anti-DNA, ANA, ANCA, reuma
test, immunocomplessi negativi. Anticorpi anti-HBV e HCV negativi.
Come risulta dalla
cartella clinica, il paziente viene dimesso con la diagnosi: “Vasculite
necrotizzante con attuali manifestazioni di sofferenza a carico della
porzione cartilaginea anteriore del setto nasale, pioderma gangrenoso,
disorganizzazione del vitreo, sofferenza retinica, anacusia destra da
probabile infarto cocleare.” La terapia era con prednisone 50 mg/die e
ciclofosfamide 100 mg/die; aerosolterapia con ceftazidima e
metilprednisolone; ranitidina 300 mg/die.
Dicembre 1996: ricovero
per accertamenti in merito all’aumento delle transaminasi epatiche; l’agobiopsia
epatica è negativa per lesioni vasculitiche o per granulomi, ma
evidenzia un quadro compatibile con esiti di lesioni citolitiche
(epatite?) per la presenza di lieve fibrosi portale, rari infiltrati
intralobulari, rigonfiamento degli epatociti, neoduttulazione con
displasia dell’epitelio duttale e con infiltrato linfocitario.
Novembre 1999: aumento
degli indici di flogosi. Riprende ciclo di terapia con prednisone 50 mg/die
e ciclofosfamide 100 mg/die.
Gennaio 2002: Riscontro di anticorpi anti-HCV.
Aumento degli indici di flogosi. Riprende terapia con 50 mg/die di
prednisone + 100 mg/die ciclofosfamide); dopo 1 settimana riduce lo
steroide: comparsa di febbre, edema al naso. Tac torace normale.
Febbraio: si aumenta il
prednisone a 70 mg/die e la ciclofosfamide a 150 mg/die per la
persistenza dei sintomi. Viene anche effettuato un ciclo di terapia
antibiotica con Bactrim per 10 giorni.
Il paziente giunge alla
nostra osservazione il 21/3/02 e riferisce la recente comparsa di
rigonfiamento e rossore del padiglione auricolare sinistro con risparmio
del lobo, regrediti dopo iniezione locale di steroide. Il paziente
lamenta inoltre intermittenti abbassamenti della voce in assenza di
flogosi delle prime vie aeree nelle ultime settimane.
Da segnalare all’esame
obiettivo: soffio sistolico sul focolaio aortico II/VI e rinforzo del
secondo tono. Pa 140/80 mm/Hg. Pulsazione aortica percepibile alla
palpazione e all’auscultazione in regione periombelicale, senza soffi.
Presso il nostro day hospital vengono effettuati esami ematochimici che
non dimostrano alterazioni metaboliche, se non una ipercolesterolemia
(316 mg%), del filtrato glomerulare (clearance della creatinina 139 ml/min),
epatica, dell’emocromo, dell’equilibrio idroelettrolitico. Gli esami
immunologici mostrano una modesta ipogammaglobulinemia IgG (785 mg %,
11,1% alla foresi proteica) compatibile con gli effetti della terpia
steroidea, normalità di PCR, complemento, e negatività di Ra test e
ricerca di ANA, anti-DNA, anti-ENA, ANCA. L’esame delle urine, la
proteinuria, l’albuminuria, la proteinuria di Bence-Jones sono normali;
l’esame del sedimento urinario rivela alcuni eritrociti, numerosi
cristalli di ossalato di calcio e un cilindro ialino-granuloso
cellulare. Le urocolture sono negative così come la ricerca microscopica
dei micobatteri effettuata su tre campioni; l’esame colturale è tuttora
in corso. La ricerca di cellule neoplastiche all’esame citologico
dell’urina è risultata negativa. La coprocoltura con ricerca dei
parassiti è negativa. Il tampone nasale è risultato positivo per
stafilococco aureo.
Sono state effettuate le
seguenti visite specialistiche con relativi esami strumentali:
-
Visita oftalmologica: nella norma.
-
Visita otorinolaringoiatrica: ampia perforazione del setto nasale;
rinofaringe libero; obiettività e motilità laringea nella norma;
membrane timpaniche normali. Esame audiometrico: anacusia destra.
-
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro non dilatato con lieve ipertrofia
settale (SIV 12 mm) e conservata cinetica globale e segmentaria, normale
riempimento. Valvola mitrale: minimo rigurgito, fluttering LAM.
Dilatazione seni del Valsalva e anello valvolare aortico. Rigurgito
aortico moderato/medio (++/+++). Atrio sinistro non dilatato. Jet
tricuspidalico a v max 1,9 m/sec (PAP = 24 mm Hg).
-
Elettroneurografia ed elettromiografia: nella norma.
- Rx
torace: nella norma.
-
Spirometria: nella norma.
Anche la rivalutazione
della TAC torace effettuata nel gennaio 2002 per la ricerca di anomalie
dell’albero tracheo-bronchiale è risultata negativa.
Dall’esame della storia
clinica, della documentazione presa in esame, del quadro clinico attuale
e degli esami laboratoristici e strumentali si formula la diagnosi di
policondrite ricorrente. Sono infatti presenti 5 dei 6 criteri
clinici, di cui 3 sono considerati necessari e sufficienti per la
diagnosi secondo McAdam: condrite dell’orecchio che risparmia il
lobo, condrite della cartilagine nasale con conferma bioptica,
infiammazione di strutture oculari, artrite non erosiva, danno cocleare
e/ovestibolare con perdita dell’udito di tipo percettivo. (Nel nostro
paziente non vi sono segni di interessamento dell’albero
tracheo-bronchiale). Sono soddisfatte anche le condizioni alternative
di diagnosi secondo Damiana e Levine, e cioè la presenza di uno o due
dei suddetti criteri clinici insieme ad un referto bioptico di condrite,
oppure la presenza di due o più sedi di condrite sensibile al
trattamento con steroidi o dapsone. Altri elementi a favore della
diagnosi sono il referto bioptico di condrite del setto nasale con
infiltrati mononucleari senza granulomi; le lesioni cutanee recidivanti;
la dilatazione dell’anello aortico con insufficienza valvolare, le afte
orali. La comparsa di afte orali è riportata nei pazienti con
policondrite ricorrente e configura la sindrome MAGIC. Infine all’esame
della TAC del torace è rilevabile una dilatazione dell’aorta
discendente.
Diagnosi
differenziale. Diverse patologie sono state prese in considerazione
per la diagnosi differenziale e sono stati ravvisati nel nostro paziente
i seguenti elementi di esclusione di altre malattie: Granulomatosi di
Wegener: assente interessamento seni paranasali o polmone, rene, sistema
nervoso; assenti granulomi dalla biopsia della lesione del setto nasale
così come altre dimostrazioni istologiche, o segni clinici o strumentali
di vasculite necrotizzante, negatività degli ANCA; presenza di condrite
del padiglione auricolare, sempre assente nel Wegener. Malattia di
Behcet: assenza di recidive di uveite, di epididimite, patergia;
presenza di condrite nasale ed auricolare che nella malattia di Behcet
non compare. Malattia di Cogan: presente coinvolgimento di flogosi alle
cartilagini del naso e dell’orecchio esterno, assente nel Cogan; PAN:
assenza di segni di vasculite o glomerulonefrite e presenza di condrite
a carico del naso e del padiglione auricolare. Sindrome di Reiter:
assenza di uretrite, cheratoderma o edema alle dita e alterazioni
ungueali; presenza di condrite nasale e auricolare.
Riteniamo si tratti di policondrite
ricorrente fino ad oggi in forma primitiva, e non associata a vasculiti
sistemiche, connettiviti o mielodisplasia. Non vi sono documentate
evidenze cliniche o laboratoristico/strumentali di vasculite
necrotizzante; non vi sono elementi diagnostici di Lupus eritematoso
sistemico, artrite reumatoide o di sindrome di Sjogren; sono assenti
alterazioni ematologiche compatibili con mielodisplasia.
Nel follow-up della
malattia sarà opportuno controllare periodicamente, oltre agli indici di
flogosi, emocromo ed enzimi epatici, l’albero tracheo-bronchiale e la
funzionalità respiratoria (TAC, spirometria ed eventualmente
broncoscopia), il sedimento urinario e la funzionalità renale (esame del
sedimento urinario, proteinuria, albuminuria, clearance della creatinina),
le strutture oculari (visita oftalmologica), la funzionalità cardiaca (ecocardiografia)
e le dimensioni dell’aorta toracica e addominale (ecografia).
Considerato il carico
totale di ciclofosfamide assunta dal paziente dal 1996, e le
indicazioni, se pur limitate, che emergono dalla letteratura scientifica
sulla terapia della policondrite ricorrente, sembra giustificata
l’associazione di steroide e metotrexate.