Caso Del Mese
Arterite Temporale ad
esordio tussigeno
(Paolo Manganelli - II Divisione Medica e Reumatologia, Azienda
Ospedaliera di Parma)
Uomo
nato il 13/8/1930.
Nell’anamnesi
patologica remota broncopneumopatia cronica ostruttiva e intervento di
colecistectomia per calcolosi nel 1975. Nell’anamnesi patologica recente
il paziente riferiva la comparsa alla fine del Settembre 2000 di tosse
secca stizzosa, febbricola (sino a 37,5°C), cefalea fronto-temporale
bilaterale con carattere di continuità, iperestesie al cuoio capelluto,
algie facciali e profusa sudorazione notturna; riferiva inoltre rilievo di
tumefazione dell’arteria temporale superficiale sinistra, dolente alla
palpazione. Il paziente non denunciava dispnea, calo ponderale, disturbi
visivi (veniva riferita un’accentuazione della ptosi palpebrale sinistra
datante da vari anni), claudicatio intermittens della masticazione. Per il
persistere della tosse, non responsiva al trattamento praticato a
domicilio con cefalosporine di III generazione, il paziente è stato
ricoverato dal 2/11 al 24/11/00 in altra sede. Gli accertamenti umorali
hanno ripetutamente dimostrato un netto incremento degli indici aspecifici
di flogosi (VES: 84, 86 e 100 mm/1h; PCR: 7,80 e 8,10 mg/dl: vn < 0,60
mg/dl; fibrinogeno: 530 mg/dl: vn < 350 mg/dl) e la negatività delle
varie indagini culturali e sierologiche per infezioni batteriche e virali.
Negativi gli esami Rx del torace, la TAC toraco-addominale e la
fibrobroncoscopia. Il paziente è stato trattato di nuovo con altri schemi
di antibioticoterapia oltre che con fluconazolo (quest’ultimo per lo
sviluppo di rarissime colonie di Candida albicans e glabrata nel liquido
di lavaggio broncoalveolare) senza ottenere la regressione della tosse,
della febbricola e della cefalea. Veniva quindi eseguita la biopsia
dell’arteria temporale superficiale sinistra che dimostrava una intensa
infiltrazione di cellule mononucleate a livello della tonaca media (Figura
1) con presenza di cellule giganti multinucleate (Figura 2) e un marcato
ispessimento dell’intima con conseguente netta riduzione del lume vasale
(Figura 3). Il trattamento con corticosteroidi determinava la completa
regressione della tosse secca nell’arco di alcuni (4-5) giorni, oltre
che delle altre manifestazioni cliniche.
L’interessamento
dell’apparato respiratorio nell’Arterite Temporale
Nell’Arterite Temporale (AT) l’interessamento
dell’apparato respiratorio non è infrequente e può precedere le
tipiche manifestazioni craniali della malattia. Larson et al (1) hanno
riportato sintomi respiratori nel 9% della loro casistica di 146 casi, in
10 all’esordio della malattia, sia isolati che in associazione con le
manifestazioni dell’AT e in 6 dopo la comparsa di quest’ultime.
Sintomi respiratori sono stati riportati nel 24% dei pazienti con AT in
uno studio di incidenza della malattia nella Contea di Olmsted, Minnesota,
nel periodo considerato, 1950-1985 (2). La tosse è il sintomo
respiratorio più frequente, generalmente non-produttiva, ribelle e
persistente, talvolta produttiva ma con negatività degli esami colturale
e citologico dell’escreato (1).
La tosse è riportata da Larson et al (1) in 11 dei 16
(69%) pazienti con sintomi respiratori, non-produttiva in 8 e produttiva
in 3, da Quilichini et al (3) in 4/31 (13%) pazienti e in un singolo
paziente da altri Autori (4-8). In alcuni pazienti le indagini
radiologiche del torace (3-5) e la broncoscopia (1,3,4) sono risultate
normali, mentre in un caso descritto da Rodat et al (9) la mucosa
bronchiale era iperemica e all’esame istologico si rilevava una flogosi
granulomatosa con cellule giganti multinucleate e residui di tessuto
elastico probabilmente di origine vascolare. La patogenesi della tosse non
è nota ma in tutti i casi, compreso il presente e quello precedentemente
descritto (10), è regredita rapidamente con la terapia steroidea,
suggerendone la relazione causale con l’AT (irritazione delle vie aeree
dovuta a flogosi granulomatosa peribronchiale?) (9). Altri sintomi
d’interessamento dell’apparato respiratorio sono rappresentati dalla
faringodinia, dalla raucedine, dalla sensazione di soffocamento delle vie
aeree superiori e dal dolore toracico (1).
La presenza di versamento pleurico transitorio è stata
riportata in 1 caso da Larson et al (1) e da Hamilton et al (11); in
alcuni casi il versamento pleurico ha rappresentato la manifestazione
d’esordio della AT (12,13). Nel paziente precedentemente riportato (10)
e in quello descritto da Ramos et al (14) il versamento pleurico era
bilaterale ed associato a dolore toracico.
La pneumopatia interstiziale è stata rilevata in 3
casi (6,15,16), in uno dei quali associata a malattia fibrocistica del
lobo superiore (15) e noduli polmonari multipli in altri 2 (16,17), in uno
dei quali non poteva tuttavia essere esclusa una granulomatosi di Wegener
(17). In tutti i casi le lesioni polmonari rilevate all’esame
radiologico del torace hanno favorevolmente risposto alla terapia
steroidea. Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) hanno dimostrato
un difetto ventilatorio di tipo restrittivo in 2 casi (15,16) e riduzione
della diffusione del monossido di carbonio (DLCO) in 1 di essi (15). In
una casistica di 26 pazienti con AT e/o PMR non-fumatori e con normalità
dell’Rx del torace, Acritidis et al (18) hanno rilevato una malattia
isolata delle piccole vie aeree nel 46,2% dei casi, frequenza peraltro non
significativamente diversa (50%) da quella osservata nel gruppo di
controllo di 28 soggetti sani, di pari sesso ed età, non-fumatori.
Malattia ostruttiva, restrittiva e interstiziale diffusa (MID) è stata
documentata, rispettivamente, in 1, 3 e 2 pazienti con AT ma in nessuno
dei controlli (18). I pazienti con malattia restrittiva e MID erano
asintomatici ad eccezione di uno con MID che presentava tosse secca,
denunciata anche da altri 2 pazienti con normalità delle PFR (18).
Fibrosi basale è stata rilevata all’Rx del torace nel 16% di pazienti
con AT (19).
In alcuni casi (9,14,16) è stata praticata la biopsia
transbronchiale o toracotomica che ha dimostrato reperti compatibili con
granulomi interstiziali e peribronchiali (14), bronchiali e vascolari (9)
e con flogosi granulomatosa associata a necrosi delle pareti dei vasi
polmonari e dei bronchi (16). Il lavaggio broncoalveolare è stato
praticato in 3 pazienti con sintomi respiratori (tosse secca e/o dispnea),
ma con normalità dell’Rx del torace, delle PFR e della DLCO e ha
dimostrato una alveolite linfocitaria con predominanza dei linfociti T
CD4+ (20). In 3 pazienti con AT è stato riportato anche
l’interessamento vasculitico dell’arteria polmonare (21-24),
responsabile in 2 casi di infarto polmonare
risoltosi con la terapia steroidea (22,24) e in 1 paziente la
presenza simultanea di aneurisma dell’aorta ascendente e del tronco
principale dell’arteria polmonare (25).
Deve essere, infine, segnalata la possibilità che
noduli polmonari o infiltrati interstiziali rilevati all’esame
radiologico del torace possano essere non correlati all’AT, ma alla
concomitante presenza di un’altra vasculite, quale la sindrome di
Churg-Strauss (26,27) e la granulomatosi di Wegener (28).
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