Sindrome
di Churg-Strauss
A cura della Dott.ssa Laura Pavone e Prof. Carlo Buzio Clinica Medica e Nefrologia Università di Parma |
A cura della Dott.ssa Laura Pavone e Prof. Carlo Buzio Clinica Medica e Nefrologia Università di Parma 1) Generalità La sindrome di Churg-Strauss (CSS) viene definita come una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi vasi, associata ad infiltrati tissutali extravascolari, granulomatosi ed eosinofili, coinvolgenti le vie aeree e caratterizzata da asma ed eosinofilia (> 10%). (1). Quattro o più dei seguenti criteri classificativi, scelti dall’American College of Rheumatology nel 1990, permettono di distinguere la CSS dalle altre forme di vasculite con una sensibilità dell’85% ed una specificità del 99.7% (2):
I rash cutanei ed il coinvolgimento cardiaco non sono compresi in
quanto hanno scarso valore discriminante. 2) Eziologia e patogenesi L’evento iniziale nella patogenesi della malattia sembra essere l’attivazione di linfociti Th2 specifici per un allergene che entrato attraverso la superficie mucosa, viene loro presentato in forma processata. I Th2 liberando IL4 favoriscono la produzione di IgE specifiche in grado a loro volta di attivare eosinofili e mastociti. Ad ogni modo, è ancora da accertare il rapporto fra reazione di ipersensibilità immediata di tipo I e la formazione dei granulomi extravascolari e delle lesioni vasculitiche (6). Altri meccanismi chiamati in causa possono essere:
Nel caso particolare del danno neurologico, è stato visto che alcuni dei prodotti di degranulazione degli eosinofili ( proteina cationica eosinofila, neurotossina eosinofila) sono dotati di neurotossicità diretta (6). 3) Quadro clinico La malattia può manifestarsi in modo graduale nel corso di molti anni, passando attraverso tre fasi, anche se l’evoluzione dall’una all’altra non sembra avvenire sempre in modo costante e secondo l’ordine classico qui riportato a) Fase prodromica: malattia allergica (rinite allergica, poliposi nasale, asma) insorta in soggetti adulti senza anamnesi personale o familiare positiva per atopia e che può persistere per una media di 3 anni (ma anche per più di 30 anni) prima del manifestarsi del quadro clinico completo; la severità dell’asma di solito è tale da richiedere l’utilizzo di steroidi è questo può ritardare il manifestarsi della fase vasculitica. b) Fase eosinofila: quadro simile alla Sindrome di Loffler che decorre con andamento intermittente per alcuni anni: eosinofilia, infiltrati tissutali eosinofili (polmonite eosinofila cronica, gastroenterite eosinofila); gli infiltrati polmonari, ad aspetto radiografico transitorio e migrante, insieme all’asma e all’eosinofilia possono precedere la vasculite sistemica in più del 50% dei casi c) Fase vasculitica: la maggiore rapidità dello sviluppo di questa fase è associata ad una prognosi peggiore; la frequenza e la gravità degli attacchi asmatici in questa fase si attenuano notevolmente; le manifestazioni principali sono (9):
lunga durata e spesso con remissione incompleta (53-75%); infrequente coinvolgimento dei nervi cranici (soprattutto neurite ottica ischemica); infarti ed emorragie cerebrali - cardiache (15-85%): pericardite, cardiomiopatie, infarto del miocardio, fino a insufficienza cardiaca da miocardite eosinofila granulomatosa fulminante: rappresentano la prima causa di morte nei pazienti con CSS
- muscolo-articolari (50%): mialgie; artralgie migranti, artriti (28-51%) - renali (16-49%): glomerulonefrite focale segmentale con aspetto necrotizzante e semilune, nefriti interstiziali PROGNOSI: prima della terapia steroidea, la percentuale di viventi a tre mesi dall’inizio della fase vasculitica era del 50%; attualmente la sopravvivenza è maggiore del 60% a 5 anni dalla diagnosi; fattori prognostici negativi sono: insufficienza renale, proteinuria > 1 g/24h, cardiomiopatia, affezioni gastrointestinali, coinvolgimento del sistema nervoso centrale (10). Tra le vasculiti necrotizzanti la CSS ha migliore prognosi e maggiore sensibilità alla terapia steroidea. 4) Diagnostica Clinica: differenziare la CSS dalla Granulomatosi di Wegener e dalla Poliangioite microscopica può non essere difficile se i quadri clinici si manifestano in modo classico e completo; i pazienti con CSS hanno una maggiore frequenza di manifestazioni cardiache e cutanee, mentre una più bassa frequenza di sintomi reumatici, oculari e renali Laboratoristica: L’eosinofilia che è possibile riscontrare a livello del circolo periferico e del lavaggio bronco-alveolare è il riscontro più caratteristico. Per il resto i dati di laboratorio hanno importanza soprattutto nella valutazione del grado di attività della malattia e della probabilità di recidiva; la trombomodulina solubile (marker di danno endoteliale) ed il recettore solubile per l’IL2, per quanto non siano di uso routinario in clinica, hanno mostrato una notevole correlazione con la probabilità di recidiva. Gli indici, invece, più comunemente utilizzati, insieme agli eosinofili, sono la PCR e gli ANCA, positivi complessivamente in circa il 59% dei casi (6,11,12) : in particolare in altre casistiche i c-ANCA sono stati trovati positivi nel 10-33% dei casi ed i p-ANCA (anti-MPO) nel 50-60% dei casi (12,13). Il valore degli ANCA come markers di attività di malattia è tuttora discusso, per cui un loro titolo persistentemente elevato, da solo, non dovrebbe giustificare dei cambiamenti terapeutici. La positività degli anticorpi anti-endotelio, trovata nel 70% dei casi invece non sembra correlarsi con l’attività clinica (8) E’ possibile riscontrare le alterazioni comuni a tutte le situazioni in cui si ha attivazione del sistema immunitario o dei meccanismi di flogosi: leucocitosi, anemia normocromica, normocitica, ipergglobulinemia con caratteristico aumento delle IgE (75%), VES elevata, immunocomplessi circolanti, lieve positività per il fattore reumatoide. Strumentale: l’ Rx del torace può mostrare opacità nodulari transitorie, migranti a distribuzione lobare, segmentale o miliare, in sede ilare o periferica, e più o meno associate ad adenopatie ilari o versamento pleurico essudativo ed eosinofilo. Istologica: i due elementi diagnostici caratteristici sono:
La vasculite necrotizzante, gli infiltrati tissutali eosinofili ed i granulomi extravascolari nella maggior parte dei casi non coesistono né dal punto di vista spaziale né dal punto di vista temporale.
5) Terapia
La risposta agli steroidi è di solito drammatica e la remissione si
ottiene nella maggior parte dei casi (89%). Spesso l’asma rende
impossibile la sospensione completa degli steroidi e richiede basse dosi
per os (10-15 mg/die). La recidiva si ottiene in un alto numero di
pazienti (25%) ed è spesso preceduta da un nuovo aumento degli eosinofili.
(5)
L’IFNa è stato provato con risultati interessanti nei pazienti che hanno una risposta incompleta o complicanze infettive in corso di trattamento con ciclofosfamide (13). Bibliografia
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