A cura del dott.Bruno Tumiati. 2° divisione Medicina Interna. Ospedale
S.Maria Nuova. Reggio Emilia
Introduzione
La Policondrite Ricorrente è una malattia multisistemica rara, poco
conosciuta, difficile da diagnosticare e potenzialmente pericolosa per
la vita. E' caratterizzata da episodi ricorrenti di infiammazione
dei tessuti cartilaginei. Tutti i tipi di cartilagine possono essere
interessati comprese le cartilagini elastiche dei padiglioni auricolari e
del naso, le cartilagini fibrose dei dischi vertebrali, le cartilagini
jaline delle piccole e grandi articolazioni e le cartilagini
tracheo-bronchiali. ma anche altri tessuti particolarmente ricchi di
proteoglicani come occhio, cuore , vasi, orecchio interno, possono essere
coinvolti nel processo infiammatorio. Sintomi sistemici come febbre,
letargia e perdita di peso sono abbastanza comuni e può essere presente
una vasculite dei vasi cutanei o degli organi interni.
Nella maggioranza dei pazienti ha un decorso fluttuante ma progressivo
durante il quale le periodiche riacutizzazioni portano alla distruzione
delle strutture interessate. In una minoranza di casi il pattern della
malattia è più limitato.
Non esistono test specifici per la diagnosi che rimane sopratutto clinica.
Caratteristiche Demografiche.
Sebbene alcuni studi abbiano riportato una uguale distribuzione nei
due sessi in altri casi è stato evidenziato un rapporto femmine:maschi di
3:1. L'età più coinvolta è in genere la 5° decade ma sono stati
segnalati casi ad entrambe le estremità della vita. Colpisce
prevalentemente la razza bianca ed è riportata raramente in altri gruppi
etnici.(1,2).
Ritardo Diagnostico
I pazienti con Policondrite Ricorrente si rivolgono
inizialmente prevalentemente all'otorinolaringoiatra, al reumatologo o
all'oculista. In un recente studio l'intervallo medio dall'insorgenza dei
primi sintomi e dalla prima visita medica alla diagnosi era di 2,9 anni.
Questo ritardo riflette bene le ambiguità diagnostiche che si riscontrano
nella malattia. Il ritardo nella diagnosi era di oltre 1 anno nel 68% dei
66 pazienti studiati e oltre 1/3 dei pazienti erano visitati da oltre 5
medici prima della diagnosi. (2).
Quadro Clinico
Quadro clinico all' esordio
Le manifestazioni cliniche rappresentano la chiave per raggiungere
la diagnosi di Policondrite Ricorrente. L'insorgenza della malattia
è generalmente improvvisa. Più spesso si tratta di un dolore
all'orecchio esterno quasi invariabilmente diagnosticato come una
pericondrite infettiva dell'orecchio. A tal proposito vale la pena di
notare come, a differenza dei processi infettivi, la Policondrite
Ricorrente risparmia il lobulo che manca di cartilagine (fig
1). Nella diagnosi
differenziale vanno incluse anche le punture di insetto, i traumi,
l'eccessiva esposizione al sole o al freddo intenso. Altre presentazioni
frequenti sono il dolore al naso, mal di gola o difficoltà a
parlare.
I sintomi nasali e respiratori in presenza di perdita di peso e febbre
possono mimare la granulomatosi di Wegener ma questa interessa anche
tessuti non cartilaginei ed è frequentemente associata alla positività
degli ANCA. L'interessamento della gola può essere isolato ma è molto
importante in quanto può rappresentare un rischio per la vita e
richiedere una tracheostomia d'urgenza per l'ostruzione acuta della
glottide, laringe o subglottide a causa dell'infiammazione e
dell'edema.
Poliartralgie o una vera poliartrite o oligoartrite delle piccole o
grandi articolazioni può essere il quadro d'esordio con problemi di
diagnosi differenziale con l'artrite reumatoide. In rari casi sono state
riportate monoartriti di caviglia o ginocchio che simulavano artriti da
cristalli o artriti settiche.
Tra i sintomi oculari, le episcleriti ricorrenti possono comparire
precocemente. Se il sintomo è isolato non è specifico per la diagnosi,
se si accompagna a sintomi articolari può essere confuso con un quadro di
spondiloartropatia o artrite reattiva.
Più raramente i pazienti si presentano con un quadro clinico
caratterizzato da alterazione della funzione uditiva e sintomi vestibolari
come vertigini, atassia, nausea e vomito con possibilità, nel caso
l'insorgenza sia di acuta, di mimare un attacco ischemico cerebrale. In
genere i sintomi vestibolari regrediscono col tempo ma il danno uditivo è
più spesso permanente. se i sintomi audiovestibolari si accompagnano a un
quadro oculare di cheratite interstiziale sorgono problemi differenziali
con la S. di Cogan. Pertanto in presenza di sintomi isolati come secchezza
della gola, costocondrite, monoartrite, tracheite o febbre la diagnosi di
Policondrite Ricorrente può essere molto difficile da formulare. Un aiuto
viene dai criteri di McAdam e colleghi che hanno formulato un algoritmo
diagnostico che attualmente è diffusamente accettato (1).
Quadro clinico tardivo
I sintomi sistemici come l'astenia, la perdita di peso e la febbre
sono molto comuni durante le riacutizzazioni. L'interessamento
dell'orecchio è molto frequente e interessa particolarmente le
parti cartilaginee (elice, antelice, trago e canale uditivo esterno) che
diventano estremamente dolorose e tumefatte. Il canale uditivo esterno
può restringersi notevolmente a causa dell'edema e dopo numerosi attacchi
l'orecchio può diventare flaccido e deformato a causa della perdita del
supporto cartilagineo. Nel 46% dei casi può essere presente sordità
improvvisa o progressiva di tipo neurosensoriale o di conduzione
(quest'ultima secondaria a ostruzione della tromba di Eustachio secondaria
all'edema). questi processi facilitano l'instaurarsi di otiti medie con
ulteriore peggiramento delle capacità uditive. L'ipoacusia
neurosensoriele è attribuita a vasculite dell'arteria uditiva con
coinvolgimento sia della branca vestibolare che cocleare.
Al secondo posto come frequenza viene l'interessamento
articolare con dolore con o senza tumefazione. Esso è presente
nel 50-80% dei casi (1,2).
Possono essere interessate tutte le articolazioni anche se le più
coinvolte sono le metacarpo falangee, le interfalangee prossimale, e le
ginocchia seguite da caviglie, polsi, gomiti e metatarsofalangee.
L'artrite non è deformante nè erosiva e il fattore reumatoide è
negativo (3). Raramente sono state segnalate delle tenosinoviti. La
policondrite ricorrente può inoltre comparire in pazienti con una
pre-esistente malattia articolare come l'artrite reumatoide o il
LES.
L'infiammazione oculare è uno dei reperti
più costanti della policondrite e può colpire qualsiasi parte
dell'occhio e può portare anche a gravi riduzioni del visus. Più spesso
si tratta di episcleriti, scleriti, iriti o cheratocongiuntivite secca. La
perforazione secondaria a cheratite è rara (4). Frequente, come conseguenza
di della infiammazione cronica o della terapia steroidea, una cataratta
posteriore o subcapsulare.
La Condrite Nasale colpisce la
porzione cartilaginea del setto, esordisce spesso in
modo improvviso e il paziente lamenta un forte dolore con sensazione di
naso chiuso e a volte epistassi. Dopo alcuni episodi la cartilagine ne
esce distrutta e la forma esterna del naso si modifica con il tipico
aspetto del "naso a sella".
La sensazione di gola secca è indice di interessamento laringo-
tracheale(5).
Essa può progredire fino alla completa afonia e si può associare a
dolore e tumefazione nella zona sovrastante la cartilagine tracheale.
Altri sintomi dell'interessamento laringo tracheale sono: la tosse, la
dispnea, sibilo espiratorio e sensazione di soffocamento. L'interessamento
delle vie respiratorie può essere localizzato o diffuso e il laringe e la
trachea sono le parti più interessate. Nei casi più gravi l'edema può
portare ad un grave restringimento delkle vie aeree e l'interessamento
dell'anello cartilagineo può portare ad un collasso del lume.
L'ostruzione può anche essere indotta da manovre mediche come la
broncoscopia, l'intubazione o una tracheostomia(6).
L'interessamento delle cartilagini bronchiali può portare a diffuso
restringimento delle basse vie aeree e alterazione della finzione
muco-ciliare facilitando episodi infettivi. L'interessamento polmonare non
fa parte del quadro della policondrite ricorrente. La natura di queste
ostruzioni può essere ben documentata dallo studio della di
funzionalità respiratoria che rappresentano un utile test per monitorarne
l'andamento nel tempo. L' rx del torace e la TAC possono evidenziare le
lesioni tracheale ma la migliore risoluzione, anche per lo studio delle
basse vie, è fornita dalla TAC spirale. La broncoscopia fornisce numerose
informazioni ma presenta il rischio di scatenare delle recidive (7).
La funzione respiratoria può inoltre essere compromessa dalla presenza di
costo-condriti. Il coinvolgimento delle strutture cartilaginee delle vie
respiratorie rappresenta una delle complicanze più gravi della
policondrite ed incide per il 10-50% sulle cause di morte.(2,8).
La seconda causa di morte è rappresentata
dall'interessamento cardiovascolare che, per quanto raro, porta a
insufficienza aortica nel 4-6% dei casi (per dilatazione dell'anello
aortico o rottura di una cuspide valvolare) e insufficienza mitralica nel
2-4%. Altre complicanze cardiovascolari comprendono: aneurismi dell'aorta
toracica e addominale, miocarditi, pericarditi, infarto del miocardio,
tachicardie parossistiche atriali e blocchi cardiaci di vario grado
(1,2,9).
Le trombosi arteriose e venose riportate in corso di policondrite sono
state attribuite a vasculite o alla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi
(10).
Le Lesioni cutanee sono state segnalate nel 17-39% dei casi e si
esprimono con macule, papule, noduli, vescicole o bolle. Istologicamente
mostrano una vasculite leucocitoclastica o anche una vasculite
granulomatosa (2).
Le lesioni neurologiche sono rare e in massima parte rappresentate
da paralisi dei nervi cranici in massima parte secondarie a vasculiti.
Sono inoltre stati segnalati aneurismi delle arterie cerebrali.
Alterazioni renali sono presenti nel 8% dei pazienti con
policondrite in assenza di altre malattie associate. La loro presenza è
indicativa di prognosi scadente con sopravvivenza del 30% a 10 anni. Si
tratta per lo più di lesioni di tipo mesangio-proliferativo e con meno
frequenza di glomerulonefrite focale necrotizzante (11)..
Durante le fasi di riacutizzazione della malattia sono elevati gli indici
di flogosi, con anemia, leucocitosi e trombocitosi. I pazienti sono per lo
più ANA e fattore reumatoide negativi a meno che non abbiano un'altra
malattia autoimmune. La presenza di anticorpi verso il collagene di tipo
II nel solo 20% dei casi non lo rende un test significativo per la
diagnosi. La presenza di ANCA è stata riportata in pochi casi ma questi
pazienti avevano sempre una coesistente vasculite.
Anatomia Patologica
La biopsia di tessuto pericondrale prelevato ai margini
delle lesioni cartilaginee, può dimostrare reperti abbastanza tipici al
contrario dei prelievi eseguiti in altre sedi ove si possono evidenziare
unicamente lesioni granulomatose aspecifiche. Si nota la perdita della
basofilia della matrice cartilaginea, i condrociti diventano vacuolati e
necrotici e possono essere sostituiti da tessuto fibroso. Al margine tra
tessuti molli e cartilagine si può osservare una proliferazione
endoteliale con infiltrati mononucleari e polimorfonucleati
perivascolari.
Le biopsie nasale e tracheali forniscono solo raramente reperti
caratteristici.
Quando il quadro clinico è fortemente suggestivo di
policondrite, la biopsia è spesso superflua anche perchè potrebbe
aggiungere ulteriori danni nei siti interessati.. Per tale motivo è
fortemente consigliato un approccio posteriore nelle biopsie auricolari.
Patogenesi
La causa della malattia è sconosciuta ma numerosi dati
indicano un coinvolgimento autoimmune sia di tipo umorale che
cellulo-mediato.
La cartilagine contiene grandi quantità di collagene di tipo II e
anticorpi verso di esso sono stati dimostrati nelle fasi acute della
policondrite. Gli studi in immunofluorescenza delle cartilagini
interessate, hanno mostrato depositi di IgG, IgA, IgM e C3 suggerendo la
presenza di immunocomplessi..
L'immunizzazione di animali con collagene di tipo II è in grado di
indurre condriti auricolari istologicamente simili a quelle della malattia
umana con reperti positivi all'immunofluorescenza (12). La dimostrazione di una
associazione con l'HLA-DR4, l'occasionale associazione con altre note
malattie autoimmuni e la risposta alla terapia steroidea sostengono infine
la patogenesi immunologica della policondrite.
Malattie Associate
Le vasculiti rappresentano
la condizione più frequentemente associata e possono andare dalla
semplice vasculite leucocitoclastica con interessamento cutaneo ad una
vasculite a tipo poliarterite con interessamento sistemico. Possono essere
interessati vasi di tutte le dimensioni. La vasculite può essere la causa
della dilatazione dell'anello aortico e della formazione di aneurismi in
tutti i tratti dell'aorta.. Una angioite microscopica è la spiegazione
per la maggior parte delle manifestazioni renali, dermatologiche,
neurologiche,audio-vestibolari,
e oculari. La presnza di vasculite rappresenta un evento prognosticamente
sfavorevole.
Raramente la policondrite è stata descritta in associazione con altre
vasculiti ben caratterizzate come la granulomatosi di Wegener e la
poliarterite nodosa (13).
La MAGIC syndrome (Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage) è
stata descritta in pazienti sospettati di malattia di Behçet con
policondrite (14).
In un quarto dei pazienti con policondrite è riconosciuta la presenza di
un'altra malattia autoimmune come sindrome di Sjogren, lupus, artrite
reumatoide, connettivite mista.
E' stata inoltre segnalata l'elevata presenza di ipotiroidismo (15%).In
circa 18 casi è stata riportata la coesistenza di una sindrome
mielodisplastica.
La policondrite è stata descritta anche in donne in gravidanza.
Quest'ultima non sembrava influire in modo significativo sull'andamento
della malattia.
Prognosi
La maggior parte dei pazienti con policondrite ha un
andamento intermittente della malattia ma molti pazienti mantengono la
persistenza di sontomi tra i periodi di riacutizzazione. La malattia ha un
andamento progressivo e molti pazienti sviluppano diversi gradi di
invalidità negli stadi più tardivi. Nei casi peggiori questi comprendono
una sordità bilaterale, alterazioni del visus, della fonazione e problemi
cardiorespiratori. A questo si somma l'invalidità derivante dal
trattamento corticosteroideo prolungato.
In uno studio del 1986 la sopravvivenza era del 74% a 5 anni e del 55% a
10 anni ma in uno studio più recente viene riportata una sopravvivenza del
94% in una coorte di paziente con durata media della malattia di 8
anni, forse per il miglioramento, negli anni, del trattamento medico e
chirurgico delle complicanze cardiovascolari (2,15).
La polmonite rappresenta una delle più frequenti cause di morte di questi
pazienti forse a causa delle stenosi delle vie aeree e del trattamento
steroideo.Un'altra causa di morte è rappresentata dall'insufficienza
respiratoria secondaria al collasso o ostruzione delle vie aeree.
Tra i pazienti di età inferiore ai 51 anni altri fattori indicativi di
cattiva prognosi sono: Vasculiti, naso a sella,, artriti, stenosi
tracheolaringee, microematuria.
Terapia
In alcuni casi lievi episodi
di infiammazione possono essere controllati con l'uso di FANS e il atri
casi può essere d'aiuto l'uso di colchicina. nella maggioranza dei casi
comunque , sono i corticosteroidi la principale forma di trattamento, alla
dose di 0,75-1 mg/kg/die. Gli steroidi controllano facilmente un attacco
di condrite e la terapia di mantenimento riduce la frequenza degli
attacchi.
Per ridurre la necessità o la dose degli steroidi, sono stati provati
numerosi trattamenti immunosoppressivi come la ciclofosfamide, la
ciclosporina, la penicillamina, e la plasmaferesi. Il dapsone ha
dimostrato una certa efficacia ma non in tutti gli studi pubblicati.
Il farmaco non-steroideo con migliore efficacia si è dimostrato il
Methotrexate. 23/31 pazienti trattati con 17,5 mg/settimana di MTX hanno
avuto un miglioramento significativo e hanno ridotto la dose di steroidi
dalla media di 19 mg prima del trattamento a 5 mg/die.
Sono stati riportate alcune segnalazione di benefici da parte della
Minociclina.
L'uso di boli steroidei può rendersi necessario nei casi con grave
interessamento del tratto respiratorio. La tracheostomia può rendersi
necessaria nell'interessamento della glottide e l'uso di stenting può
alleviare l'interessamento tracheobronchiale. Poco utile, per il rischio
di recidive, gli interventi correttivi del setto nasale.Più di un terzo
dei pazienti con alterazioni delle valvole cardiache viene sottoposto a
interventi di protesi.
Imprevedibile è la risposta alla ciclofosfamide e all'azatioprina.
I pazienti con interessamente renale di tipo necrotizzante-proliferativo
necessitano di terapia con ciclofosfamide per os o boli. La risposta ai
trattamenti combinati è stata varia e ancora limitata.
Bibliografia:
1.McAdam
LP, O'Hanian MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing
polychondritis. prospective study of 23 patients and a review of the
literature. Medicine (Baltimore), l976'55~l93‑21S.
2.Michet C.] Jr, McKenna CH, Luthra
HS, CITalion WM. Relapsing polychondritis: survival and predictive
role of early disease
manifestations. Ann Intern Med 1986;104:74-8.
3. O'Hanfan MA, McAdam LP.
Bluestone R, Pearson CM. The arthropathy of relapsing polychondritis.
Arthritis Rheum. 1976;19:191-4
4. Isaalk
BL, Liesegang fi, Michet C.I Jr. Ocular and systemic findings in
relapsing
poiychondritis. Ophthalmology. 1986;93:681-9.
5. Eng J, Sabanathan S. Arrway
complications in relapsing polychondritis. AnnThorac Surg. 1991,51 686-92.
6.
Purcelli
FM, Nabum A, Moneli C. Relapsing
polychondritis with tracheal colapse. Ann
Otol Rhinol Iaryngol. 1962;71:1120-9.
7.
Self
J, Hammarsten JF, Lyne 8, Peterson DA. Relapsing polychondritis. Arch
Intern Med. 1967,120:109-12.
8.
Hughes
RA, Berry CL, Seifert M, Lessof MH, Relapsing
polychondritis: three cases with a clinico-pathological study and
literature review, Q l Med. 1972,41 363-80.
9.Elaisa-Criaclo
A, Garcia‑Fernanciez F, Roldan l. Cardiac
involvement in
relapsing polychondritis. Int J Cardiol. 1987;14:381-3.
10.
Case records of the Massachusetts; Generai Hospital. Weekly
clinicopathoJogical exercises Case 51-1982
Chrondritis of the left ear, orbital svvellinq and respiratory stridor, N
Fng~ i Med. 1982,307:1631-9.
11.Chang-Milier
A, Okamura M, Torres VE, Michet CJ, Wagoner RD, Donadio N Jr, et al. Renal
invoivement in relapsing polychondritis. Medicine (Baltimore), 1987 '
66:202-17.
12.
McCune
WJ, Schilier AL, Dynesius‑Trentham RA. Trentham DE. Type Il
collagen-induced
auricular chondritis. Arthritis Rheum. 1982;25:266-73.
13.
Handrock
K Gross WL Relapsing
polychondritis as a secondary phenome
non of primary systernic vasculitis letter].
Ann
Rheurn
Dis. 1993;52:895-6.
14.. Firestein
GS, Gruber HE, Weisman MH, Zvaifier NJ, Barber J. O'Duffy JD. Mouth
and genital ulcers with infiamed cartilage: MAGIC syndrome. Five patients
with features of relapsing polychondritis and Behçet's
disease. Am J Med. 1985;79:65-72.
15.Trentham DE, Le HC. Relapsing Polychondritis. Ann Int Med
1998;129:114-21.
Indice | Chi Siamo | News | Protocolli | Scrivici
|