Granulomatosi di Wegener |
Prof. Pesci Alberto Clinica Tisiopneumologica
Università di Parma 1) Generalità Descritta per
la prima volta nel 1936, la granulomatosi di Wegener è una vasculite granulomatosa
necrotizzante delle vie aeree con glomerulonefrite e vasculite sistemica dei piccoli e
medi vasi. Gli organi classicamente coinvolti dalla malattia sono il tratto respiratorio
superiore (seni paranasali, naso, orecchio e trachea), i polmoni e il rene. Altri organi
frequentemente interessati dalla malattia sono locchio, la cute e i nervi
periferici. Vi sono forme acute, fulminanti, forme subacute e casi subdoli in cui una
sintomatologia è presente anni prima della diagnosi. Sono colpiti entrambi i sessi con
eguale frequenza; letà media di insorgenza è la quinta decade anche se la sindrome
è stata descritta in quasi tutte le età. 2) Eziopatogenesi Leziologia
è sconosciuta; la presenza di a) ipergammaglobulinemia, autoanticorpi circolanti e
anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) e b) la rapida e completa risposta alla
terapia con farmaci citotossici suggeriscono lipotesi di una patogenesi di tipo
immunologico. 3) Anatomia
patologica Il quadro
istologico della granulomatosi di Wegener è riassumibile nelle seguenti tre componenti:
vasculite, necrosi, background infiammatorio. La vasculite coinvolge le arterie e le vene,
ma pure le venule ed i capillari (capillarite). La componente infiammatoria è polimorfa:
neutrofili, spesso posti al centro e cellule giganti tipo Langhans alla periferia. La
capillarite è quasi sempre a prevalente o sola componente neutrofila. La necrosi è
basofila ed a contorni irregolari ("a carta geografica"). Il background
infiammatorio è rappresentato nel polmone da unestesa consolidazione
alveolare con abbondante essudato fibrinoso, aspetti di polmonite in via di organizzazione
(BOOP), sparsi linfociti, plasmacellule, cellule giganti ed eosinofili. Nei reni la
lesione più frequentemente descritta (80%) è una glomerulonefrite necrotizzante focale
(GMN) o diffusa. La GMN può andare incontro a risoluzione o progredire verso una
glomerulonefrite a semilune. Una flogosi granulomatosa può essere osservata nelle arterie
glomerulari o intrarenali. Nella cute
le tre manifestazioni istologiche di più frequente riscontro sono: una vasculite
leucocitoclastica, la presenza di granulomi necrotizzanti o una vasculite granulomatosa.
Le biopsie eseguite nel tratto respiratorio superiore mostrano quasi costantemente aspetti
infiammatori aspecifici. 4) Clinica Le
manifestazioni a carico del tratto respiratorio superiore, presenti
allesordio della malattia nel 90% dei casi, sono rappresentate da rinorrea
siero-purulenta od ematica, sinusite, ulcerazioni della mucosa orale e nasale,
perforazione del setto nasale con conseguente deformazione " a sella" del
naso,
otite media per chiusura della tuba di Eustachio e secondaria ipoacusia di trasmissione.
Manifestazioni del coinvolgimento del tratto respiratorio inferiore sono la tosse,
lemottisi, la pleurite, la dispnea anche rapidamente progressiva; infiltrati e/o
noduli polmonari sono riscontrati nel 45% dei casi allesordio della sintomatologia.
La stenosi subglottica è più frequente in soggetti con età inferiore ai 20 anni. Le
manifestazioni renali (presenti nel 15% dei casi allesordio) variano da un
esame routinario dellurina alterato con ematuria, proteinuria e cilindri di globuli
rossi ad insufficienza renale rapidamente progressiva. Altre manifestazioni riportate
sono: artralgie, febbre, lesioni cutanee (papule,vescicole, porpora palpabile, ulcere o
noduli sottocutanei), perdita di peso, neuropatie periferiche in particolare mononeurite
multipla, lesioni oculari (congiuntivite, episclerite, ulcerazioni corneali,
sclerite, uveite, vasculite retinica o neuropatia retinica) od orbitarie (proptosi ed oftalmoplegia
dovuti a pseudotumori retro-orbitali, epifora), pericardite, o più raramente vasculite
nelle coronarie o cardiomiopatia, accidenti cerebrovascolari da vasculite nei vasi
cerebrali o granulomi encefalici, coinvolgimento prostatico o intestinale ed infine dei
tessuti molli. 5) Esami di
laboratorio Unanemia
è presente in circa il 50% dei pazienti allesordio. Il riscontro di leucocitosi è
comune come anche il riscontro di ipergammaglobulinemia (particolarmente della classe
IgA); un aumento della VES, spesso maggiore di 80 mm/ora, è presente nelle forme attive
della malattia. Il fattore reumatoide può essere positivo fino nel 50% dei casi. Gli
esami di funzionalità renale documentano unalterazione glomerulare e un
insufficienza renale a volte rapidamente progressiva. I livelli di complemento sierico
sono ridotti. Il marker sierologico della granulomatosi di Wegener è rappresentato dagli
ANCA con pattern citoplasmatico (c-ANCA) allimmunofluorescenza indiretta su
neutrofili fissati in etanolo e con specificità anti-proteinasi 3 alle metodiche
immunoenzimatiche. I c-ANCA sono positivi nel 90% dei pazienti con malattia attiva, la
specificità del test è del 98%, lidentificazione di falsi positivi è però in
aumento (TBC, altre infezioni, neoplasie). La positività dei c-ANCA nei soggetti con
granulomatosi di Wegener nel loro complesso (soggetti con malattia sia in fase attiva che
non) è del 66%, con una positività solo del 50% in corso di remissione. Quando la
malattia è confinata al tratto respiratorio senza segni sistemici di vasculite la
sensibilità è del 67%. Vi è una piccola percentuale di soggetti (5%) con malattia in
fase attiva, che mostra positività dei p-ANCA. 6) Diagnosi La diagnosi di
granulomatosi di Wegener si basa sulla dimostrazione di vasculite granulomatosa
necrotizzante in campioni bioptici appropriati ottenuti da pazienti che presentano sintomi
e/o segni di interessamento del tratto aereo superiore e inferiore associati alla presenza
di glomerulonefrite. Campioni di parenchima polmonare, preferibilmente ottenuti mediante
biopsia chirurgica, offrono le maggiori possibilità diagnostiche dal momento che rivelano
la presenza di vasculite granulomatosa in unelevata percentuale di casi. Biopsie
ottenute dal tratto respiratorio superiore mostrano infiammazione granulomatosa con
necrosi ma possono non evidenziare la presenza di vasculite. La biopsia renale conferma la
presenza di glomerulonefrite. Anche se la
specificità e la sensibilità di un titolo positivo per i c-ANCA in corso di
granulomatosi di Wegener è molto alta, il riscontro di tale positività dovrebbe comunque
essere considerato un dato aggiuntivo, di conforto alla diagnosi, e non dovrebbe
sostituire la diagnosi istologica. Nella sua
presentazione tipica, il complesso sintomatologico della granulomatosi di Wegener ne rende
abbastanza semplice la differenziazione dalle altre malattie; al contrario, se tutti gli
aspetti tipici non sono presenti fin dallesordio, è necessario differenziarla dalle
altre vasculiti, dalla sindrome di Goodpasture, da neoplasie delle vie aeree, da malattie
granulomatose infettive e non. 7) Prognosi
e Terapia La malattia, se
non trattata, ha una prognosi estremamente grave, con una mortalità superiore
all80% entro 6 mesi. Il farmaco di elezione è la ciclofosfamide al dosaggio di 2
mg/Kg/die per os per 1 anno. Si può associare, inizialmente, prednisone al dosaggio di 1
mg/Kg/die per os per il primo mese, poi a giorni alterni, seguito da una riduzione
graduale fino alla sospensione. Il miglioramento della sintomatologia generalmente si
osserva in 1 settimana, mentre la remissione si raggiunge nel 75% dei pazienti entro 1
mese; nel complesso la remissione si osserva in circa il 90% dei pazienti. Un aumento dei
livelli sierici di c-ANCA può preannunciare una ripresa di malattia. Circa il 50% dei
soggetti va incontro a ripresa di malattia quando si tenta di ridurre o interrompere la
terapia. Lelevata morbilità (e mortalità) associata allutilizzo della
ciclofosfamide in terapie a lungo termine ha portato a sperimentare farmaci alternativi.
Lazatioprina è stata impiegata come agente "steroid sparing" e nei casi
in cui la ciclofosfamide non era tollerata; il metotrexate ad un dosaggio di 10-20
mg/settimana (max 0.3 mg/Kg/die) può essere altrettanto efficace. Il
Bactrim® sembra
ridurre il numero delle ricadute. Si stanno studiando anche agenti biologici, tra cui il
recettore dellIL-1 ed TNF-R solubile. Bibliografia |
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