 |
 |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
@ |
@ |
@ |
@ |
@ |
@ |
@ |
@ |
@ |
@ |
|
|
||||||||||
|
il Torace |
||||||||||
Il problema principale degli interventi sul torace, nonchè delle lesioni che ne provocano l'apertura è rappresentato dalla pressione dell'aria. Normalmente questa è molto bassa nelle cavità pleuriche che circondano i polmoni, allo scopo di mantenerli espansi ed in grado di funzionare. Tuttavia, una volta aperto il torace, si ha l'ingresso di aria dall'esterno e questo provoca il collasso di uno o entrambi i polmoni, rendendo la respirazione difficile o impossibile. Già nel papiro Smith sono descritti interventi per ferite toraciche, ma doveva trattarsi senza dubbio di lesioni superficiali o tutt'al più di piccole aperture che venivano immediatamente richiuse, in modo che i polmoni potessero espandersi gradualmente da soli. é' probabile che Ambroise Parè si fosse già reso conto del problema: Nel caso delle ferite da arma da fuoco egli raccomandava di chiudere il foro quanto prima possibile, ma non sappiamo fino a che punto in realtà mettesse in pratica il suo consiglio e probabilmente la sua preoccupazione principale era rappresentata dalla bassa temperatura dell'aria che poteva penetrare nel torace. In realtà nel XVI secolo chiunque
riportasse una ferita penetrante nella cavità pleurica aveva ben poche
speranze di sopravvivere; eppure il Barone Larrey salvò la vita di almeno
tre soldati, vittime di ferite di questo tipo durante le campagne
napoleoniche. |
||||||||||
|
I polmoni |
| La
possibilità di intervenire sul torace fu studiata sperimentalmente per la
prima volta in Germania durante il boom della chirurgia che si verificò
alla fine del secolo scorso; purtroppo uno dei primi tentativi si risolse
in tragedia: M.H. Block, a Danzica era riuscito a dimostrare che nel
coniglio è possibile asportare parte del polmone.
Volendo verificare se la cosa era possibile anche nell'uomo, egli decise di operare il cugino che soffriva di tubercolosi bilaterale. Tuttavia quando asporto gli apici dei due polmoni, il paziente morì e Block, disperato si suicidò. IL vero padre della chirurgia toracica, tuttavia è considerato Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875 - 1951). All'età di quattro anni questi aveva perso il padre, morto di tubercolosi o "consuzione galoppante" ed il nonno materno, di professione calzolaio gli aveva inculcato il germe dell'ambizione sociale. Poco promettente negli studi, Sauerbruch voleva diventare ufficiale, il modo migliore per essere ammessi alle classi più abbienti, ma purtroppo non aveva il denaro necessario e decise quindi di dedicarsi allo studio della medicina. Ben presto il suo talento per la chirurgia fu nota a tutti, ma egli preferì dedicarsi al lavoro di ricerca ed iniziò a studiare le lesioni sperimentali dell'intestino, presso l'isituto di anatomia patologica di Berlino. Quì la sua abilità fu molto apprezzata dal suo professore, Paul Langherans (1847 - 1888), famoso per i suoi studi sul pancreas, e fu così che fini col diventare assistente nientemeno che di Mikulicz-Radecki, a Breslau. Il grande uomo, come al solito, ignoro il giovane che per giunta era anche di umili origini, sino al giorno in cui gli comunicò, in tono conciso, che da lui si attendeva dei risultati scientifici: stava a lui decidere in che modo ottenerli. Affascinato dall'idea di eseguire degli interventi sull'esofago ed i polmoni, Sauerbruch decise così di dedicarsi alla soluzione del problema rappresentato dal collasso del polmone all'apertura del torace; egli provò a racchiudere il torace dell'animale in una gabbia a tenuta ermetica, decompressa a 10 mm/Hg. Adoperando dei guanti incorporati nella parte della gabbia stessa, potè in tal modo operare mentre l'animale seguitava a respirare! Il metodo era poco pratico ed ancora piuttosto rudimentale, ma il suo principio era evidentissimo. Un medico del calibro di Mikulicz ha sempre dei nemici ed uno di questi, essenzialmente allo scopo di irritarlo, diede a Sauerbruch un posto per continuare i suoi esperimenti. Fu così che, nel 1904, questi riuscì a costruire una camera abassa pressione di 14 metri cubi, sufficiente a contenere un paziente, un tavolo ed un gruppo di persone destinate ad operare. I risultati relativi vennero presentati nel mese di Aprile, nel corso dell'annuale congresso tedesco di Chirurgia. Mikulicz stesso li elogiò e discusse il futuro della chirurgia toracica, giungendo sino al punto di prevedere degli interventi sul cuore. Una volta riconciliati, i due uomini rimasero amici sino all'anno successivo, quando il professore morì a causa di un cancro allo stomaco, una malattia il cui trattamento chirurgico egli stesso aveva contribuito a perfezionare, insieme a Billroth. Un suo vecchi collega di Vienna, Anton von Eiselberg (1860-1939) si reco sino a Breslau per operarlo, ma pote solamente dire che oramai era troppo tardi. Adoperando la camera a bassa pressione, Sauerbruch ampliò sempre più la sua esperienza negli interventi sul torace. Già prima che i suoi lavori venissero pubblicati, ad ogni modo, qualcuno aveva suggerito il ricorso ad una elevata pressione positiva all'interno del polmone, piuttosto che ad una ridotta pressione all'esterno. La soluzione trovata fu quella di introdurre nella trachea un tubo a tenuta stagna collegato ad un apparato di anestesia a circuito chiuso: oggi questo metodo viene adoperato spesso anche nei casi nei quali non si deve aprire il torace. Suerbruch diventò professore e primario presso l'ospedale della Charitè a berlino; pur non occupandosi attivamente di politica, egli permise ai nazisti di sfruttare il suo nome a fini propagandistici. Inoltre, invecchiando non si rese conto che le sue facoltà di giudizio erano alterate dall'arteriosclerosi di cui soffriva e letteralmente ossessionato dalla smania di operare , spesso commetteva errori che i suoi assistenti, non osando correggerlo, dovevano riparare durante la notte. Alla fine privato del suo incarico, continuò ad operare nella cucina della sua abitazione, con conseguenze facilmente immaginabili. Il campo che doveva registrare i maggiori progressi fu quello della chirurgia tubercolare: molti erano infatti i pazienti affetti da TBC polmonare, che non traevano giovamento dai farmaci allora esistenti perchè questi non erano in grado di penetrare nelle caverne polmonari piene di pus. L'italiano Carlo Forlanini (1847-1918) aveva introdotto il trattamento mediante pneumotorace, ma questo era destinato a fallire quando la presenza di zone malate creava aderenze tra il polmone e la gabbia toracica. L'unico modo di affrontare la malattia era dunque intervenire chirurgicamente, e ben presto si imposero due approcci distinti. Nel primo tipo lo scopo era mettere a riposo la zona colpita dalla caverna, secondo l'approccio proposto da Forlanini e questo risultato veniva ottenuto senza aprire la cavità pleurica ma asportando gran parte delle coste, sì da favorire il collasso della parete toracica e del polmone. Questa toracoplastica era già stata tentata da chirurghi come Jacob August Eastlander (1831-1881) in Finlandia e l'avvento della camera a bassa pressione o della respirazione a pressione positiva favorì tecniche ancora più audaci. Modifiche ulteriori furono introdotte da Gravesen in Danimarca e da Edvard Isak Bull (1845-1925) in Norvegia. Il secondo approccio, ancora più radicale del primo prevedeva l'asportazione di un polmone o di una parte di questo; nonostante molti vi si oppeonessero, temendo che in questo modo si sarebbe risvegliata la malattia, nel 1935 S.O. Freedlander eseguì a Cleveland la prima "lobectomia"; questa operazione fu successivamente perfezionata da altri chirurgi americani. Entrambi i tipi di intervento divennero sempre più sicuri e la loro mortalità si ridusse a meno dell'1% con l'arrivo dei farmaci antitubercolari, quali la streptomicina. D'altro canto, la loro introduzione in clinica, prevedendo la formazione delle temute caverne, ha reso sempre più raro il ricorso alla chirurgia in caso di tubercolosi. Oggi l'indicazione principale ad un intervento sul polmone è invece rappresentata dalla presenza di un tumore e va detto che la frequenza di questa malattia presenta purtroppo un andamento crescente, probabilmente dovuto all'abitudine di fumare a forse anche ad altri fattori. La prima resezione per cancro del polmone fu eseguita nel 1933 da Evarts Graham (1833-1957) a Washington; il suo paziente era un medico che visse più a lungo di lui! A seconda dell'estensione della zona da rimuovere, il chirurgo può eseguire una lobectomia (asportazione di un lobo polmonare), una resezione segmetaria (asportazione di una parte di un lobo) o una pneumectomia (asportazione dell'intero polmone).
Storia illustrata della
chirurgia
|
|||||||||||
STORIA DELLA CHIRURGIA TORACICA