MODULO DI PREISCRIZIONE

 

IL SOTTOSCRITTO……………………………………..IN QUALITA’ DI

PRESIDENTE DELLA SOC……………………………………………….

AUTORIZZA I SOTTOELENCATI ATLETI A PARTECIPARE ALLA GARA DEL

CAMPIONATO REGIONALE PIEMONTESE

DI DIFFICOLTA’

 

Che si svolgerà a Torino il giorno 17 maggio presso l’impianto della SASP al palavela – Via Ventimiglia 145

 

Cognome Nome Tess. FASI N° Scad. Cert. Medico

DA INVIARE ALLA SEGRETERIA SASP TRAMITE FAX AL NUMERO

011/568.31.54, OPPURE PER E-MAIL : sasp@vivacity.it

data………………..

firma del Presidente della Società