Via P Mantegazza, 31
20156 Milano
P.I.: 97067680153



Spett. Associazione Villapizzone Viva
Milano

Il sottoscritto

Cognome Nome

nato a provincia di il .

Residente a provincia di in

tel. e-mail

Chiede di essere ammesso a far parte di codesta Associazione, in qualità di socio.

Barrare la casella per l'approvazione