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Home/.... COMMISSIONE COMUNALE STRAORDINARIA DI INCHIESTA SUL GRAVE EPISODIO DI INQUINAMENTO DELL’ACQUEDOTTO COMUNALE
Istituita con delibera comunale n. 50 del 30.06.2008 Composta dai consiglieri: Pupo, Prugni, Massi, Pascucci, Domizi) RELAZIONE CONCLUSIVA (RELATORE: il Presidente della commissione, consigliere Alessia Pupo)
Approvata all’unanimità dalla Commissione nella seduta del 30/10/2008 Trasmessa al Presidente del Consiglio Comunale, Gianni Principi, in data
INDICE: 1 ISTITUZIONE E COMPITI DELLA COMMISSIONE 2 L’ATTIVITA’ SVOLTA 3 I RISULTATI ISTRUTTORI DELL’INCHIESTA 4 CONCLUSIONI
1 ISTITUZIONE E COMPITI DELLA COMMISSIONE STRAORDINARIA DI INCHIESTA La commissione comunale straordinaria di inchiesta sul grave episodio di inquinamento dell’acquedotto comunale è stata istituita con delibera del consiglio comunale n. 50 del 30.06.2008. Ed invero il Consiglio Comunale, considerato il grave episodio di inquinamento dell’acquedotto comunale con numerosi casi di intossicazione, patologie varie ed alcuni ricoveri di cittadini e la conseguente ordinanza del sindaco di divieto d’uso dell’acqua a scopo potabile, ha ritenuto utile e opportuno favorire il più ampio chiarimento su quanto avvenuto, approfondendo tutte le fasi della vicenda con l’ausilio di una specifica commissione. Il filo conduttore dell’intera azione conoscitiva e di inchiesta della commissione è rappresentato quindi dal proposito di compiere un’analisi dettagliata di quanto avvenuto, ricostruendo tutti i passaggi della vicenda, risalendo ove possibile non solo alle cause del fenomeno dell’inquinamento, ma anche ad eventuali responsabilità amministrative o politiche dei soggetti coinvolti ed intervenuti, con l’indicazione finale di soluzioni e proposte per evitare ulteriori e future situazioni critiche di emergenza nel settore. Il tutto senza in alcun modo sostituirsi alle varie indagini penali o amministrative di altri organi preposti. La documentazione in possesso della commissione, la mole di dati e di notizie acquisite, le audizioni effettuate, hanno infatti consentito ai commissari di prendere contezza di un complesso patrimonio conoscitivo tale da permettere loro di dare risposte concrete alle domande dell’opinione pubblica e di risolvere, seppur con le limitazioni proprie dei mezzi e dell’incarico ricevuto, molti interrogativi che la vicenda di inquietante portata aveva sollevato nella cittadinanza. L’esame degli avvenimenti e i collegamenti fra essi portano quindi, sulla base delle conoscenze in possesso della commissione, a delle conclusioni che si ritiene di poter sottoporre all’esame del Consiglio Comunale . La relazione della commissione si pone come obiettivo quello di consentire non solo che il dibattito sui problemi evidenziati e sulle responsabilità ad essi inerenti venga posto all’attenzione del Consiglio sovrano e della cittadinanza, ma anche che la classe politica, e l’amministrazione comunale per quello che gli compete, ne prendano visione e prendano gli adeguati provvedimenti per la tutela dei cittadini e per una maggior efficienza della azione pubblica. Si sottolinea infine, che l’attività è stata svolta senza spese ed oneri aggiuntivi per la comunità, supportandosi sul solo lavoro dei commissari e delle segretarie, sig.re Maura Gallenzi ed Orietta Ciccioli, alle quali va sin da subito il ringraziamento per la professionalità e dedizione dell’operato svolto in favore dei lavori della commissione.
2 L’ATTIVITA’ SVOLTA La valutazione e l’esatta comprensione delle conclusioni che la commissione comunale straordinaria di inchiesta sul fenomeno di inquinamento dell’acquedotto comunale, richiedono alcune preventive precisazioni intorno al metodo ed ai criteri secondo i quali la presente relazione è stata redatta. Molteplici sono stati i problemi con la quale la commissione si è dovuta confrontare: in primis la vastità del materiale oggetto di indagine che seppur delimitato ad un preciso episodio si interseca con svariati campi, intrecciandosi con altri argomenti oggetto di altre indagini; i numerosi collegamenti fra le varie istituzioni ed enti intervenuti nella vicenda; il tempo a sua disposizione, (120 giorni dalla sua nascita) , i mezzi utilizzabili. La commissione, facendosi carico del compito assegnatole dal consiglio comunale e dalla vigile attenzione con la quale l’opinione pubblica ha seguito la vicenda, ha ritenuto quindi di delimitare l’ambito conclusivo del proprio documento finale selezionando i fatti, i documenti e le testimonianze di maggior interesse, al fine di operare una interpretazione dei dati per la ricostruzione generale del fenomeno. Una siffatta operazione ha comportato di necessità l’emarginazione di alcune situazioni istruttorie che pure avevano trovato adeguata attenzione nel corso dei lavori e che comunque rimangono certificate agli atti nei verbali delle sedute effettuate. La commissione ha tenuto 11 sedute, ascoltando in sede di audizione a porte chiuse circa 40 persone tra le quali: i componenti del comitato di quartiere del centro storico, i cittadini residenti nelle aree interessate dall’inquinamento e colpiti dall‘intossicazione; il presidente di una associazione sportiva; il Sindaco del comune di Tolentino; i vertici, i dirigenti e le maestranze della Assm; il direttore e il dirigente servizio acque dell’Arpam; i responsabili medici del Sian; il direttore dell’Ato 3 . Sono stati inoltre acquisiti, poiché forniti dai soggetti interessati, molteplici documenti, oggi allegati ai verbali delle sedute e richiamati in detta sede ove possibile. Il calendario dei lavori è stato redatto sulla esigenza di esaminare i molteplici aspetti della vicenda, privilegiandone però alcuni. Più partitamente: i rapporti avuti tra cittadini e Assm, gli interventi tecnici effettuati dalla Assm, i rapporti interni e l’organizzazione della Assm, l’apporto dato da vari enti istituzionali, le conseguenze medico sanitarie riportate dai cittadini intossicati e le patologie di cui sono stati vittime, le soluzioni ipotizzabili nel futuro e le eventuali carenze amministrative e politiche nella gestione dell’acquedotto comunale. I verbali delle sedute sono stati effettuati in forma riassuntiva sulla base delle dichiarazioni rese dai vari intervenuti, con l’ausilio dell’ufficio di presidenza. Le varie audizioni, ove possibile e con la disponibilità dei presenti, sono state effettuate singolarmente. Nello specifico e con l’esigenza sopra evidenziata di brevità di sintesi, questa la cronologia delle sessioni della commissione: - la commissione si è costituita formalmente in data 10 luglio 2008 con l’elezione del presidente, vice e ufficio di segreteria; - nella seduta del 17 luglio la commissione, alla presenza del presidente del comitato centro storico, ha fissato il calendario dei lavori; -Nella seduta del 24 luglio è intervenuto il presidente del comitato centro storico unitamente alla segretaria; -Nella seduta del 29 luglio sono stati ascoltati i cittadini residenti colpiti dall’inquinamento dell’acquedotto e il presidente dell’associazione sportiva Juve club; -Il giorno 31 luglio audizione dei vertici Assm (nella persona del presidente e vice presidente), dei responsabili servizio tecnico Assm, del capo reparto esercizio reti idriche Assm, dell’assistente acqua gas Assm, del coordinatore squadra Assm, di n. 2 addetti reti Assm. L’azienda Assm ha fornito inoltre alla commissione la seguente documentazione: relazione informativa sull’evento a firma Presidente Sandro Feliziani, relazione illustrativa a firma direttore Ing Pisciotta, regolamento di fornitura acqua potabile, carta del servizio idrico integrato, procedura interna, ordine di servizio n. 4 del 2007, bollettini analisi effettuate nei giorni precedenti emissione dell’ordinanza del Sindaco - nella seduta del 28 agosto sono stati ascoltati il direttore Assm, il capo reparto trasporti e componente squadra tecnico operativa Assm; - il giorno 4 settembre audizione del responsabile servizi tecnici Assm e del capo reparto reti idriche Assm spa, il Sindaco del comune di Tolentino; - Il giorno 16 settembre audizione del direttore Arpam e del responsabile servizio acque. L’Arpam ha fornito alla commissione elenco analisi effettuate per conto Asur; - nella seduta del 30 settembre sono intervenuti il direttore Sian Macerata, il dirigente Sian Macerata e il dirigente medico Sian. L’Asur ha del pari fornito alla commissione una relazione sui risultati di inchiesta epidemiologica per i casi di inquinamento acquedotto comunale; - Il 1 ottobre audizione del direttore Ato 3; - in data 30.10.2008 presentazione della relazione finale, discussione, approvazione della stessa all’unanimità, con ordine di trasmissione alla Presidenza del Consiglio Comunale.
3 I RISULTATI ISTRUTTORI DELL’INCHIESTA Dalle emergenze istruttorie, la commissione ha tratto quanto segue sul piano di una ricostruzione degli eventi. I cittadini colpiti dall’inquinamento dell’acquedotto comunale sono stati 106, con due ricoveri di cui uno in pediatria. Questo è almeno il numero dei casi accertati dalla Asur di competenza a seguito delle notifiche pervenute per sospetta intossicazione alimentare da acqua potabile. Questo dato numerico corrisponde ad una stima per difetto in quanto, come confermato dall’ente competente, alcuni soggetti non hanno ritenuto di dover ricorrere alle cure dei sanitari. L’agente patogeno enterococco di tipo D sembra essere la causa più probabile degli episodi di gastrointerite acuta di cui sono stati affetti i cittadini. Si è trattato di un grave caso di epidemia protrattosi per un breve lasso di tempo, dovuta ad una fonte comune inquinante. Attraverso un esame incrociato tra le audizioni dei residenti e gli altri dati a disposizione, si può affermare che i primi sintomi di malessere certificati (senso di confusione, scarsa lucidità, attacchi gastrointestinali, febbre, etc,) sembrano essersi verificati sin dal giorno 4 giugno, proseguendo fino al 16 giugno, giorno dell’ultima notifica pervenuta al servizio competente. Per completezza espositiva, si segnala tuttavia che alcuni residenti affermano di essersi sentiti male sin dagli ultimi giorni di maggio. Le prime segnalazioni all’Assm spa di Tolentino, ( n. 5 almeno), società gestore del servizio idrico sono avvenute nella prima mattinata del giorno giovedì 5 giugno. Gli utenti hanno lamentato una cattiva qualità dell’acqua, un sapore insolito ed un colore inusuale della stessa. Tuttavia l’Assm ha ritenuto di non intervenire nell’immediatezza. Al sopraggiungere, in tarda mattinata, di altre segnalazioni da parte di residenti ubicati in zone limitrofe, il personale tecnico della Assm si è portato in loco, ivi giungendo verso le ore 15,00. Addetti della Assm si sono recati quindi presso due abitazioni ove hanno provveduto a prelevare dei campioni di acqua. Si sono effettuate presso il laboratorio della Assm delle analisi chimiche (conducibilità e cloruri), le quali hanno evidenziato da subito che l’acqua non aveva quelle caratteristiche tecniche corrispondenti a quelle dell’acqua di normale approvigionamento utilizzata, (sorgente Valcimarra e del Nera), essendo invece assimilabile ad acqua di pozzo Si è omessa una analisi batteriologica ed una analisi più approfondita per verificare la presenza di sostanze inquinanti. Preso contezza di tali risultati, le squadre operative sono ritornate nella zona e hanno iniziato le ricerche presso via Manara e del Carmelo per individuare la fonte del problema in essere. Con facilità e brevità è stato individuato un contatore presso una utenza privata che girava in senso contrario, segno che l’utente dal proprio pozzo privato stava fornendo acqua alle rete idrica. Su segnalazione degli addetti Assm è stato quindi chiuso il rubinetto di arresto al contatore e disinserito l’impianto di pompaggio privato e chiesto all‘utente di disconnettere in ogni caso l‘impianto dalla rete. Dalle audizioni emerge poi che il personale Assm, rimossa la causa tecnica del problema, non informato dei malesseri diffusi tra gli utenti, non ha ritenuto di segnalare a tutti gli abitanti della zona la pericolosità della situazione, ovvero di procedere ad altre verifiche, nella convinzione che l’acqua comunque rientrasse nei parametri di tollerabilità e che non ci fossero altre situazioni di allarme. La mattina del giorno venerdì 6 giugno, a seguito di ulteriori segnalazioni al centralino della Assm, il personale operativo si è di nuovo recato in zona. In corrispondenza degli allacci delle varie utenze sono state eseguite operazioni di smontaggio dei collettori di collegamento tra gli impianti interni e la rete pubblica con svuotamento e ricambio dell’acqua nelle condutture. Il tutto nelle zone interessate dalle segnalazioni. Le operazioni non hanno però riguardato la vasca di accumulo dell’acqua (boiler di circa 20 quintali) esistente presso un impianto sportivo della zona. Effettuata questa fase gli operatori hanno provvedevano a ricollegare i contatori delle utenze con la rete idrica nella convinzione che l’acqua fosse di buona qualità. Gli operatori hanno avvertito i presenti alle operazioni che vi era il ritorno alla normalità. Per quanto di conoscenza della commissione non sono stati effettuati interventi di clorazione e disinfezione dell’acqua. Non è stato del pari prelevato un ulteriore campione di acqua per le dovute analisi chimiche e batteriologiche, per cui la situazione dal punto di vista batteriologico è rimasta totalmente sconosciuta sino alle prime analisi effettuate nei giorni seguenti . In data 8 giugno a seguito di colloqui tra responsabili e operatori della Assm, allertati dalle notizie di continui malesseri di cittadini nelle zone interessate, è stato deciso di procedere ad una ulteriore campionatura dell’acqua con predisposizione di analisi chimiche e batteriologiche. Nella mattinata del lunedì 9 giugno il direttore della Assm, è stato informato dai responsabili interni su quanto accaduto. Il direttore ha allertato il dr. Compagnucci e il dr.Pierini per verificare la situazione sanitaria e gli addetti operativi per avere informazioni tecniche più dettagliate. Nella predetta mattinata il dr. Compagnucci del pari ha informato sommariamente il dr. Baiocco del servizio igiene ed alimenti Asur macerata su quanto stava accadendo. Nel pomeriggio del 9 giugno sono proseguiti i contatti con il dr. Baiocco al quale veniva detto che gli utenti erano già stati allertati sulla pericolosità della situazione, che si era proceduto a disinfezione e bonifica della acqua e che il Sindaco sarebbe stato avvertito immediatamente. L’Asur, rassicurata da tali notizie, ha proposto quindi, con fax inviato al comune di Tolentino nel tardo pomeriggio del 9 giugno, quando ormai gli uffici comunali erano già chiusi, l’emissione di una ordinanza cautelativa di sospensione del servizio idrico, fax inviato in duplice copia anche all’ente gestore Assm. Dalle risultanze istruttorie emerge invece che il Sindaco è stato chiamato da un consigliere comunale nella mattinata del giorno 9 giugno, ma non avendo trovato conferma della emergenza in atto da parte degli organi della Assm, ha preso contezza della realtà degli accadimenti solo il martedì 10 giugno, a seguito del citato fax. Il Sindaco si è quindi premunito con gli uffici competenti di dare seguito alla segnalazione dell’Asur con il perfezionamento dell’ordinanza n. 13 del 2008 con la quale ha vietato l’uso dell’acqua distribuita dall’acquedotto per scopi alimentari ai residenti delle zone di via Manara, del Carmelo, via Fusconi, Castello di Varano via Rutiloni via dei Cappuccini, con imposizione a tutti coloro che detenevano pozzi privati di provvedere affinché gli impianti non fossero in alcun modo collegati alla rete idrica di acqua potabile pubblica . Il difetto di comunicazione è emerso con maggior evidenza nei rapporti avuti tra Assm e utenti. La maggior parte dei residenti intervenuti alla audizione ha infatti dichiarato alla commissione di aver ricevuto, durante i giorni della crisi, informazioni vaghe e non esaustive da parte della Assm, e soprattutto di non essere stati informata in maniera capillare dell‘emergenza, nonostante la limitazione della zona colpita. Dalle risultanze in atti sembra infatti che il volantino con il quale l’Assm preavvertiva sulla non utilizzabilità dell’acqua sia stato affisso, non in tutte la abitazioni, in orari difformi a far data dal primo pomeriggio del lunedì 9 giugno. La maggior parte dei residenti, nella audizione, ha poi confermato di non essere stata in alcun modo avvertita del potenziale pericolo e di aver continuato a bere l’acqua (in alcuni casi) almeno sino al giorno martedì 10 giugno, data della prima ordinanza del Sindaco. Durante i giorni successivi, (10-16 giugno) l’Arpam, su incarico dell’Asur ha effettuato prelievi di acqua e analisi per la ricerca di parametri chimici e microbiologici secondo i precetti della D. lgs. N. 31/2001. Le analisi di detti giorni hanno confermato la presenza di una moderata carica batteriologica (ovverosia di alcuni batteri patogeni quali gli enterococchi, il clostridium perfringens e le spore di clostridi con assenza di salmonella). Sulla base di tali dati, in data 17 giugno l’Asur ha evidenziato la necessità del mantenimento dell’ordinanza n. 13/2008. In data 18 giugno l’Asur ha richiesto un intervento di iper clorazione per la necessità quindi di sterilizzare tutti gli impianti interni, procedendo a disinfestazione radicale poiché la presenza di tali agenti patogeni è sintomo di contaminazione fecale e di sussistenza di germi in grado di sopravvivere a lungo e di resistere alle normali procedure di spurgo e potabilizzazione delle acque. In data 25 giugno è stata revocata l’ordinanza di divieto di impiego dell’acqua per uso alimentare. A tutt’oggi prosegue il monitoraggio dei parametri chimici e batteriologici sull’acquedotto comunale che ha confermato l’assenza di inquinamento. Il Cda dell’Assm si è riunito solo in data 14.6.2008 ed ha respinto le dimissioni del dr. Pisciotta, avviando una indagine interna affidata al vice presidente i cui risultati, seppur richiesti dalla commissione, non sono stati ad oggi comunicati. L‘Ato 3, d‘ufficio, presa contezza degli eventi dagli organi di stampa, del pari ha avviato un procedimento amministrativo a carico della Assm in base al D.lgs n. 152/2006. Le conclusioni dell’indagine sono state evidenziate in sede di audizione dal Direttore Principi La commissione inoltre, ha appurato che il gestore non si è premunito di dotarsi di un protocollo specifico e dettagliato per le emergenze in campo idrico. Agli atti è stato infatti allegato un ordine di servizio del 2007 afferente la procedura da osservare dal personale operativo in casi di riscontro di anomalie nelle caratteristiche dell’acqua da erogare. Detto ordine di servizio, generico e rimesso per la sua applicazione alla discrezionalità degli operatori, comunque non è stato minimamente tenuto in considerazione nella situazione di crisi e quindi non applicato, avuto anche riguardo alla circostanza che di fatto è sconosciuto agli operatori e capi reparto, con l’eccezione di alcuni dirigenti.
4 CONCLUSIONI La ricostruzione della vicenda impone sin da subito di affermare, senza alcun ombra di dubbio, che ci troviamo di fronte ad uno dei casi più gravi di inquinamento alimentare riscontrato in Italia, in considerazione del rapporto numero della popolazione - soggetti colpiti. Attraverso la descrizione degli eventi la commissione è in grado di affermare che nonostante un intervento tecnico tempestivo ed efficace, (il problema è stato individuato in un breve lasso di tempo), la gestione successiva della crisi idrica è stata carente sotto molteplici punti di vista, con un evidente ritardo nella sospensione dell‘erogazione dell‘acqua e con nocumento degli utenti. La commissione ritiene quindi di muoversi sulla base delle conclusioni cui è giunta l’indagine dell’Ato 3, condividendole in larga parte. In sintesi : L’Assm ha effettuato molteplici errori procedurali nell’omettere di avvertire con tempestività le autorità preposte al controllo degli alimenti e il Sindaco, prima autorità sanitaria nel comune. Il giudizio di potabilità delle acque deve essere dato, ai sensi del decreto legislativo 31/2001, solo dalle autorità sanitarie secondo i parametri contenuti nel Decreto Ministeriale del 26 marzo 1991, non potendo il gestore arrogarsi tale diritto. La potabilità dell’ acque inoltre, secondo i precetti di legge, deriva da un accertamento chimico e batteriologico, con la constatazione di totale assenza di colonie batteriologiche (indice pari allo 0%). L’ Assm doveva quindi effettuare fin dal primo intervento anche le dovute analisi batteriologiche, avvertire la autorità preposte e richiedere un provvedimento cautelativo nell’attesa dell’esito di detti controlli. Stupisce poi che ad oggi i vertici aziendali dichiarino che “nelle 24 ore l’acqua della rete idrica era buona“, poiché le analisi dell’Arpam e le tutele prescrittive dei giorni successivi imposte dall’Asur fanno ben comprendere che la situazione in essere non era stazionaria e nella norma. Vi è stata una generale sottovalutazione della situazione e del fenomeno di inquinamento. Le stesse analisi chimiche effettuate dalla Assm il giorno 6 giugno dovevano portare l’azienda a prendere provvedimenti diversi poiché la presenza di acqua di pozzo nella rete idrica era indice di anomalia grave, avuto riguardo anche alla circostanza che, per quanto è dato conoscere, non erano stati adottati meccanismi tecnici di emergenza o minime misure preventive per evitare contaminazione . Non vi è stata una informazione tempestiva e dettagliata nei confronti degli utenti. Emerge poi un difetto di comunicazione interna e una carenza a livello operativo e procedurale all’interno della Assm. Gli interventi tecnici e la risoluzione dei casi sono stati lasciati alla discrezionalità degli operatori che hanno lavorato in assenza di prescrizioni chiare e precise nella situazione di emergenza idrica. Lo stesso fenomeno degli allacci di pozzi privati alla rete idrica è stato sottovalutato. Preoccupa che non via sia una carta della qualità dell’acqua e che ad oggi su circa 1000 pozzi privati ipotetici presenti sul territorio, solo dieci cittadini abbiano inoltrato denuncia alle competenti autorità . A tutt’oggi sembra che l’Assm non abbia ottemperato alle prescrizioni e procedure contenute nell’ordinanza sindacale del 10.6.2008. L’Assm sembra inoltre non aver recepito gli impegni raccomandati nella mozione approvata in Consiglio Comunale nella seduta del 30.6.2008. Si può quindi ragionevolmente temere che il fenomeno di inquinamento possa ripetersi nel tempo .
La commissione consiliare Alessia Pupo Bruno Prugni Carla Domizi Francesco Massi Donatella Pascucci
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