MARINO Alessandra                                                           MASSARO Patrizia

 

TECNICHE ORTODONTICHE MOBILI E FISSE PER IL RIPOSIZIONAMENTO DEL CANINO MASCELLARE INCLUSO

 

 

Riassunto L'intento di questo articolo è descrivere le varie tecniche, sia mobili che fisse, per l'estrusione del canino mascellare incluso. Abbiamo eseguito una revisione della letteratura in merito all' eziologia, alla diagnosi e al trattamento dei canini inclusi, per evidenziare le tecniche attualmente in uso per il corretto posizionamento in arcata di tali elementi dentari.

 

Parole chiave: Canino mascellare incluso, tecniche fisse e mobili.

 

Abstract The aim of this article is to evaluate methods, mobile or fixed, on the extrusion of the upper canine included. We made a review of the literature about the etiology, diagnosis and therapy of included canine to evaluate actual methods to place in the right way the upper canine included in the maxillary arch.

 

Key words: Upper canine included, methods mobile or fixed.

 

Uno dei problemi che l'ortodontista si trova frequentemente ad affrontare, nel recupero funzionale ed estetico di una bocca è quello dei denti inclusi. Risultati statistici dimostrano che i canini hanno la più alta frequenza di inclusione dopo i terzi molari, fino al 50% dei restanti denti ritenuti, come afferma O' Meyer (1). Per Malagola (2) tale patologia è più frequente nel mascellare superiore, rispetto al mascellare inferiore. Secondo Dachi e Howel (3) l'incidenza dei canini superiori inclusi è dello 0.92%; Thilander e Myrberg (4) hanno valutato, in soggetti di età compresa tra i 7 ed i 13 anni, una percentuale di inclusione di canini superiori del 2,2%. Ericson e Kurol (5) hanno stimato un'incidenza dell'1,7 %. Per quanto riguarda la posizione, l'inclusione palatale si riscontra nell'85% dei casi rispetto a quella labiale (15%) (6,7). L'incidenza di canini inferiori inclusi è dello 0,35% (3). Nel presente lavoro si è condotta una revisione della letteratura in merito alla eziologia, diagnosi e trattamento dei canini inclusi nell'obiettivo di evidenziare le metodiche sia mobili che fisse, attualmente in uso, per il corretto posizionamento di tali elementi dentari.

 

Eziologia Il periodo morfogenetico del canino mascellare, rispetto a quello degli a1tri elementi dentari e del canino mandibolare è molto più lungo poiché la sua calcificazione inizia già dal sesto mese di vita. A tre anni è localizzato in alto nel complesso mascellare, con la corona diretta mesialmente e lingualmente. Successivamente la corona si trova prima vicinissima alla porzione distale della radice dell'incisivo laterale, poi erompendo tende a raddrizzarsi sino ad assumere una giusta posizione. Solo verso i dodici anni il canino mascellare riesce a trovare posto in arcata. Sulla base di queste considerazioni Moyers (9) ha ammesso che il canino mascellare, che si forma all'apice di un ammasso piramidale di germi e che deve percorrere un tragitto lungo e tortuoso, è il dente più predisposto all'inclusione, laddove si eserciti su di esso una qualsiasi azione esterna anomala. Lo stesso Moyers (9) schematizzando i vari fattori eziologici parla di cause "primarie" che agiscono direttamente a carico del dente e di cause "secondarie" capaci di provocare una deviazione nel percorso di eruzione. A) Cause primarie: · Grado di riassorbimento radicolare del dente deciduo; · trauma diretto sul germe del dente deciduo (primario); · disturbi di qualsiasi natura nella sequenza di eruzione del dente; · formazione cistica o neoplastica; · rotazione del germe dentale; · chiusura prematura della radice; · eruzione del canino nella zona di schisi nei soggetti affetti da palatoschisi; · cause iatrogene; · disponibilità di spazio nell'arcata; · infezioni locali come lesioni periapicali del dente deciduo e perdita precoce o prolungata permanenza del dente deciduo. B) Cause secondarie: · pressioni muscolari anomale; · disturbi febbrili; · alterazioni a carattere endocrino; · carenza di vitamina D; · radiazioni. In contrapposizione alla teoria del Moyers (9), in merito alla relazione tra inclusione e insufficiente lunghezza dell'arcata, Jacobi e Coll., dopo aver esaminato una casistica molto vasta, hanno rilevato che nell'85% dei casi i canini inclusi palatalmente hanno uno spazio a livello osseo sufficiente per l'eruzione, mentre nell'83% dei casi i canini non inclusi, ma inerotti labialmente, hanno uno spazio insufficiente per l'eruzione.

 

Diagnosi Le indagini che permettono all'ortodontista di diagnosticare l'inclusione dei canini, sono rappresentate dall'esame clinico e radiologico. L'esame clinico si basa sul riscontro di uno di questi dati: A) il rilevamento della mancanza del canino permanente in arcata, considerando che il canino mascellare dovrebbe erompere fisiologicamente entro i 14/15 anni; B) la ritenzione prolungata di un canino primario; C) inclinazione distale e vestibolare dell'incisivo laterale (in caso di inclusioni vestibolari) accompagnato e non da uno slittamento della linea mediana; D) il rigonfiamento a livello del tessuto della mucosa palatale o labiale (a seconda della posizione del canino); E) l'assenza di una bozza canina vestibolare. Secondo Ericson e Kurol (11) l'assenza di una bozza canina in età precoce non dovrebbe essere considerata come segno indicativo dell'inclusione del canino. Gli autori hanno esaminato 505 studenti di età compresa fra i 10 e 12 anni ed hanno rilevato che: a 10 anni il 29% non aveva una bozza canina palpabile, a 11 anni la percentuale scendeva al 5% e in età più avanzata si riduceva ulteriormente al 3%. Quindi gli autori suggeriscono che per confermare la diagnosi clinica è indispensabile l'esame radiografico. Oltre agli esami radiografici standard come l"ortopantomografia" e "teleradiografia in proiezione latero laterale", sono indispensabili, per valutare la posizione del canino incluso, le Rx occlusali e le Rx endorali con incidenze diverse.

 

Rx occlusale Permette di evidenziare i contorni dell'incluso che, se posizionato all'interno della linea che idealmente unisce gli apici degli altri denti, è palatale, mentre, se posto all'esterno, è vestibolare.

 

Regola dell'oggetto buccale Se l'angolazione verticale del cono cambia di circa 20 gradi in due lastre successive, l'oggetto buccale si sposterà in direzione opposta alla fonte di radiazioni. In caso contrario l'oggetto linguale si sposterà nella stessa direzione della fonte di radiazioni.

 

Rx endorali con incidenza diversa (regola di Clark) Avendo notato che l'uso di una singola Rx endorale fornisce unicamente le posizioni relative mesio-distali e superiori-inferiori dell'oggetto, si è ricorso all'uso di due lastre che ci possono indicare anche le posizioni buccolinguali. Moltissimi autori adottano la regola di Clark (tecnica dello spostamento del tubo). Se il canino si sposta nella stessa direzione del tubo radiogeno, la diagnosi è quella di inclusione palatale. Se al contrario il canino si sposta in direzione contraria a quella del tubo radiogeno è incluso vestibolarmente. Infine, se il canino non cambia posizione, sapremo che si trova in posizione intermedia in senso vestibolo-palatino. Secondo Ericson e Kurol (12) le Rx endorali permettono al clinico di valutare la posizione del canino con buona approssimazione nel 92% dei casi. Comunque solo nel 37% dei casi si riesce ad allontanare l'immagine dell'incisivo laterale da quella del canino. Valutare la condizione della radice dell'incisivo laterale è di notevole importanza visto che l'80% dei denti riassorbiti da canini erotti ectopicamente sono proprio gli incisivi laterali. Sempre Ericson e Kurol (l2) hanno riscontrato nello 0.7% dei bambini in età fra l0 e 13 anni un riassorbimento radicolare a carico degli incisivi come conseguenza ectopica del canino superiore. Con tecniche radiografiche più sofisticate (politomografia) gli autori hanno riscontrato che il numero di denti con riassorbimento in realtà era il doppio di quello stimato precedentemente e per di più nel 50% dei denti esaminati, il riassorbimento arrivava al tessuto pulpare. Inoltre il 50% dei bambini mostrava un riassorbimento labiale o linguale che sarebbe sfuggito agli esami radiografici standard (13).

 

Trattamento preventivo Alcuni autori parlano di trattamento preventivo dell'inclusione dei canini superiori suggerendo la possibilità di intercettare il rischio di eruzione ectopica e di prevenirla tramite l'estrazione dei canini decidui. Williams (14) propone l'estrazione verso gli 8-9 anni dei canini decidui superiori nei casi di I classe e con affollamento. Secondo Ericson e Kurol (15) l'estrazione dei canini decidui prima degli 11 anni, dovrebbe regolarizzare l'eruzione dei canini ectopici nel 91% dei casi se la corona del canino è situata distalmente alla linea mediana dell'incisivo laterale. Viceversa, se la corona del canino è situata mesialmente alla linea mediana dell'incisivo laterale tale percentuale scende al 64%.

 

Trattamento ortodontico Una volta diagnosticata l'inclusione del canino, l'ortodontista potrà proporre, a seconda dei casi la tecnica migliore al paziente soprattutto considerandone l'età: · Nessun trattamento se il paziente non lo desidera. In questo caso però l'ortodontista dovrà consigliare controlli periodici per valutare possibili modifiche patologiche del dente incluso (degenerazione cistica, riassorbimento radicolare dei denti contigui) · Reimpianto e traspianto del canino incluso come consigliato da Bordais, Durivaux (8,16). Gli autori mettono in evidenza gli elementi indispensabili per il successo di questa metodica: - la presenza di uno spazio sufficiente o la sua creazione tramite trattamento ortodontico; - una quantita di osso alveolare tale da poter accogliere l'impianto; - una valida occlusione; - la comprensione e l'accettazione da parte del paziente dei rischi connessi al trattamento, la possibilità di dover ricorrere all'estrazione intraoperatoria; - la conoscenza delle possibilità prognostiche di un tale intervento. Per molti autori sarebbe possibile una guarigione con restitutio ad integrum dell'apparato parodontale, sempre che venga posizionato il dente nel neo-alveolo con le fibre parodontali ancora vitali (8). Altri autori invece, sostengono che, nonostante vengano adottate numerose precauzioni, c'è sempre il rischio di anchilosi e rizalisi più o meno a breve scadenza. · Estrazione del canino incluso seguita da spostamento del primo premolare, tramite trattamento ortodontico, oppure osteotomia del segmento posteriore per muovere il segmento buccale mesialmente provocando la chiusura dello spazio residuo come suggerito da Maloney (17), o ancora trattamento protesico per riabilitare il settore edentulo. I casi in cui l'estrazione del canino risulta essere l'unica possibilità terapeutica sono: - anchilosi; - riassorbimento radicolare interno o esterno; - severa lacerazione radicolare; - inclusione perpendicolare alle radici degli incisivi e quindi rischio durante lo spostamento ortodontico per la salute dei denti vicini; - occlusione accettabile e buon allineamento con il premolare al posto del canino; - evoluzioni patologiche del canino incluso. · Esposizione chirurgica del canino e trattamento ortodontico con metodiche mobili o fisse per il riposizionamento del canino in arcata. In quest'ultimo caso possiamo differenziare tre fasi del trattamento stesso: A. recupero dello spazio necessario al posizionamento del dente sull'arcata; B. esposizione chirurgica del dente incluso; C. eruzione e posizionamento ortodontico. Recupero dello spazio nell'arcata Come regola generale, possiamo dire che l'esposizione chirurgica dell'elemento incluso deve sempre essere preceduta da una terapia ortodontica qualora non vi sia nell'arcata lo spazio sufficiente al suo riposizionamento. Qualora l'inclusione sia conseguenza di una disarmonia dento-mascellare prima di estrarre un elemento già erotto è necessario avere la sicurezza dell'eruzione dell'elemento incluso. In questi casi vengono eseguite in successione l'esposizione chirurgica, l'ancoraggio del dente ed infine l'estrazione dell'elemento prescelto. Se l'inclusione è determinata invece da una ipoplasia mascellare è necessario attuare la disgiunzione rapida della sutura palatina (REM) prima dell'esposizione chirurgica, guadagnando così lo spazio utile per la normale eruzione degli inclusi (18). Talvolta lo spazio necessario può essere recuperato con il movimento distale del gruppo molare.

 

Esposizione chirurgica Viene effettuata mediante due varianti: 1) Lembo ribattuto con utilizzazione di ausiliario ancorato al dente (eruzione chiusa) (19). Con questa tecnica, in cui il lembo viene riposizionato con una legatura circolare, rimane integra la funzionalità dei tessuti di sostegno. Contemporaneamente il dente incluso viene liberato dal tessuto osseo, che facilmente va incontro a rimodellazione, e l'eruzione avviene in sede naturale. Per le inclusioni mucose o superficiali (19) è sufficiente praticare un lembo ribattuto a spessore parziale o totale, che permette agevolmente l'esposizione del dente, sempre senza dannegiare il parodonto. 2) Esposizione con escissione dei tessuti limitrofi alla corona del dente e utilizzazione di un ausiliario diretto ancorato al dente (1). Questa tecnica, sostengono Vanarsdall (20) e Heaney (11), nei casi di inclusione inferiore e vestibolare superiore, tende ad una eruzione provocata. Alcune scuole caldeggiano la pratica associata dell'alveolectomia conduttrice (8) (21) (22), per primo descritta da Chatelier (1). Si tratta in pratica di creare, a cielo aperto, un canale osseo di scorrimento, per facilitare il movimento del dente. La perdita ossea che questa metodica comporta non ne giustifica, secondo altri autori, l'adozione routinaria e viene riservata a casi piuttosto rari.

 

Eruzione e posizionamento ortodontico La fase immediatamente successiva all'esposizione chirurgica è l'ancoraggio del dente incluso. Lewis (23) e molti autori, preferiscono il trattamento in due fasi: I^ Fase Il canino viene scoperto chirurgicamente e la zona viene protetta con impacco parodontale per evitare che si accumuli del tessuto intorno al dente. II^ Fase Quando, dopo 3/8 settimane, la ferita si è rimarginata, la medicazione viene rimossa, e sul dente viene posizionato un ausiliario. Ultimamente molti ricercatori preferiscono effettuare il trattamento in un'unica fase. Sistemi di attacco In questi anni molti sono stati gli ausiliari usati come mezzo di ancoraggio: - pernino TMS cementato nella corona - intarsio d'oro - legature trans-coronali - filo metallico posizionato all'interno di una otturazione - legatura effettuata con filo di ottone o di acciaio inossidabile inerte e morbido sotto il cingolo del dente incluso - banda - corona d'oro - attacco diretto. Fourier, Turcotte e Bernard (24) caldeggiano l'uso di attacchi diretti se il campo operatorio è perfettamente asciutto e l'uso di legatura trans-coronale quando, per l'eccessivo sanguinamento, non si riesce a isolare perfettamente il campo operatorio. Hanno inoltre osservato che in alcuni casi le legature cervicali hanno provocato un movimento estrusivo e vestibolare dell'incisivo laterale. Altri autori (25) (26) hanno riscontrato un aumento del riassorbimento radicolare esterno dall'8% al 14% e un aumento dell'incidenza dell'anchilosi in seguito all'uso della legatura cervicale.

 

Sistemi per estrusione Per l'estrusione e il riposizionamento ortodontico vengono adoperate forze che si applicano ad apparecchiature mobili o fisse. Fourier (24) suggerisce l'uso di una placca tipo Hawley con molle solidarizzate ai ganci di Adams o all'arco vestibolare o inserite direttamente nella resina per effettuare il movimento di estrusione. Le forze di reazione si scaricano sulla volta palatina e sulla cresta alveolare, per cui questa placca è consigliata in pazienti parzialmente edentuli. L'utilizzo di questa placca non consente la risoluzione della malocclusione e l'allineamento finale dei denti, richiedendo inoltre la stretta collaborazione del paziente. A suo favore possiamo dire, però, che permette la risoluzione di malocclusioni lievi, può essere inserita subito dopo l'intervento chirurgico impedendo l'edema e il rigonfiamento gengivale. Inoltre se il dente, come dice Vanarsdal, è anchilosato è possibile una pronta trazione. Non c'è necessità di bandare l'arcata completamente e così, lasciando liberi i denti vicini di muoversi, si riduce il rischio di dannegiare le loro radici. Sempre nell'ambito delle apparecchiature rimovibili Orton, Garley e Pearson (27) consigliano, invece, di usare una placca inferiore con ganci di Adams sui 6 6 e sui 4 4 o i 3 3. Nella porzione vestibolare dei ganci di Adams viene saldato un uncino che consentirà di applicare forze elastiche leggere. Sul canino incluso viene posizionato un bracket con attorno una catenella d'oro che fuoriesce dal margine del lembo riposizionato. Successivamente sulla catenella viene saldato un piccolo uncino. Tre settimane dopo l'intervento chirurgico viene presa un'impronta per la costruzione della placca inferiore che dopo una settimana viene posizionata in bocca. Solo dopo altre due settimane viene applicato un elastico dall'uncino del dente incluso al gancio più distale della placca finale finché il canino non viene allontanato dalle radici degli incisivi. A questo punto l'elastico viene spostato di volta in volta secondo la direzione di estrusione necessaria. E' indispensabile anche che la placca abbia una perfetta ritenzione per evitare dislocamenti ad opera degli elastici; Inoltre la forza di reazione dell'elastico tende a mesializzare l'arcata inferiore con comparsa di un lieve affollamento. Questo problema comunque, secondo gli autori, si presenta solo in un caso su cinque. Grande vantaggio però di questa tecnica è la sua estrema semplicità di impiego. Sandler (22) invece descrive una tecnica che prevede l'uso di magneti al neodimio-ferro-boro: uno più piccolo da posizionare sul dente incluso e un altro più grande che viene incorporato in una placca rimovibile. Attorno al magnete più piccolo (3x3x1) si inserisce una legatura metallica e si ricopre tutto con del composito. Il composito forma una barriera impermeabile che previene la diffusione di ioni che potrebbero causare corrosione. Il secondo magnete (5x5x2) è incorporato nella placca rimovibile, completamente ricoperto dalla resina sempre allo scopo di prevenire la corrosione. La corretta posizione dei magneti è fondamentale per ottenere una giusta direzione della forza. Questa tecnica è particolarmente utile quando è richiesta una trazione in senso palatale per prevenire l'eruzione del dente attraverso la mucosa vestibolare in una posizione inaccettabile. L'unico intervento che a volte può essere necessario è il riposizionamento occlusale, da 2 a 3 mm, del magnete inserito nella placca, quando questo viene a trovarsi sovrapposto all'altro. Questa tecnica non necessità di abilità manuale né da parte dell'operatore né del paziente. A differenza di altre metodiche i magneti producono una forza continua e leggera, che aumenta di intensità con il tempo. Sebbene sia leggera questa forza stimola l'eruzione fisiologica del dente incluso tanto velocemente quanto altre tecniche che adoperano forze più pesanti. Gli autori hanno sperimentato con successo queste metodiche anche su premolari e molari inclusi. Anche Vardinon e collaboratori (29) nello stesso anno hanno presentato un nuovo sistema di attrazione magnetica che prevede l'uso di un bracket magnetizzato, posizionato sul dente incluso e un magnete intraorale incorporato in una placca rimovibile superiore tipo Hawley. Gli autori propongono, a secondo dell'elemento incluso, l'uso di due tipi di bracket magnetizzati: - un bracket magnetizzato con l'asse magnetico parallelo alla base del bracket per canini e incisivi inclusi. - un bracket magnetizzato con l'asse magnetico perpendicolare alla base del bracket da posizionare sulla faccia occlusale di molari e premolari. Dalla ricerca effettuata gli autori hanno stabilito che il magnete da includere nella placca deve essere a forma di disco del diametro di 6,50 mm., posizionato ad una distanza tra i 2 e i 3 mm. dal bracket magnetizzato affinché la forza esercitata sia quella ottimale tra 0,2 e 0,5 N. Prima dell'esposizione chirurgica si prende un'impronta dell'arcata superiore per il confezionamento di una placca tipo Hawley. L'intervento chirurgico viene effettuato con una metodica a cielo coperto. Su 3 dei 4 casi presentati viene posizionato il bracket magnetizzato con l'asse magnetico parallelo alla base del bracket del dente incluso. A protezione della mucosa palatale viene posizionato un impacco parodontale. Quattro giorni dopo l'intervento chirurgico si procede al posizionamento del magnete intraorale sulla placca. Viene eseguito un foro di 1 cm. di diametro sulla placca in prossimità del dente incluso; un posizionatore di 2,54 mm. di diametro viene posto sul bracket magnetizzato. Il magnete intraorale viene poi collocato sul polo opposto dello spaziatore e fissato con resina acrilica alla placca. Successivamente lo spaziatore viene rimosso stabilendo così la giusta distanza necessaria all'esercitarsi della trazione magnetica. E' necessario ripetere questa procedura ogni 2 settimane, affinché la distanza si mantenga costante. Per semplificare la tecnica gli autori hanno proposto un metodo alternativo. Sul magnete intraorale, dal lato opposto al bracket magnetizzato viene inserito un sistema autofilettante che permette l'inserimento di un piccolo cacciavite per allontanare il magnete intraorale, mantenendo così costante la distanza attrattiva. Come già detto, il mantenimento costante della distanza di 2,5 mm. permette al sistema di operare in un range di forza fra 0,2 e 0,5N il che riduce il rischio di riassorbimento osseo associato all'applicazione di forze pesanti. Gli autori preferiscono effettuare l'esposizione chirurgica dell'elemento incluso con una metodica a cielo coperto perché viene simulata una fisiologica eruzione dentaria nel rispetto dei tessuti paodontali. Ulteriore vantaggio è la possibilità di guidare l'eruzione del dente incluso posizionando il magnete intraorale in maniera anche eccentrica riducendo così il rischio di riassorbimento radicolare dei denti vicini accorciando i tempi di terapia ed evitando l'uprighting dei denti erotti. Bishara (30) caldeggia l'uso di metodiche fisse per superare il rischio della scarsa collaborazione del paziente, per avere un migliore controllo del movimento dentale e per la possibilità di trattare malocclusioni complesse. Qualunque sia il tipo di ausiliario usato per ancorarsi al canino incluso consigliano di bandare sempre l'arcata sede dell'inclusione e di estendersi all'antagonista quando è necessario adoperare forze inter-arcata. Per riportare un canino in arcata con metodiche fisse necessitano dai 18 ai 24 mesi. L'estrusione del canino può essere effettuata tramite: · tecnica dell'arco con ansa di estrusione modellata su filo rotondo · tecnica dell'arco con ansa di estrusione saldata su filo rotondo · tecnica proposta da Meyers (31). Questa semplice metodica per l'estrusione di canini inclusi palatalmente richiede: un uncino Kobayashi, un uncino rettangolare extraorale aperto, un ausiliario costruito con un filo 0,18" su cui si modellano 2 eliche perpendicolari fra loro e distanti 1/8". Dalle eliche partono 2 bracci: uno mesiale e uno distale che devono essere lunghi 1". Prima di posizionare sul canino il bracket dobbiamo legare ad esso l'uncino Kobayashi. L'uncino rettangolare extraorale va posizionato sull'arco orientandolo gengivalmente e labialmente a livello del canino da estrudere. Il braccio distale all'elica del filo 0.18" viene posto sull'uncino, legato all'arco principale e orientato verso la faccia occlusale. Il braccio mesiale viene legato al Kobayashi sul bracket del canino incluso secondo l'inclinazione necessaria. · tecnica con i magneti al samario-cobalto associato a terapia multibande di Darendeliler e Friedli (32): al canino esposto chirurgicamente con lembo mucoperiosteo viene posizionato un magnete sul quale il lembo viene suturato. Nella stessa seduta viene consegnata al paziente una placca rimovibile anteriore da portare durante la guarigione dei tessuti. Sei giorni dopo l'intervento chirurgico un magnete samario-cobalto viene collocato sulla placca rimovibile a 6,5 mm. dal canino incluso. La forza iniziale di attrazione magnetica è di circa 10 grammi. Per consentire l'eruzione del canino incluso sulla placca viene creato un foro di 9 mm. che viene successivamente allargato mano a mano che il canino erompe. Quando il canino diventa visibile la placca viene rimossa e un magnete viene attaccato su un arco sezionale "Ballista spring" che viene legato all'arco continuo. La distanza iniziale tra i magneti deve essere di 1,5 mm. per detemminare una forza di attrazione di 45 g. Positivi sicuramente i risultati di questa tecnica che permettono di vedere la corona dell'incluso completamente erotta dopo 11 mesi, senza problemi e collaborazione da parte del paziente e con una buona salute dei tessuti circostanti. · Tecnica di estrusione Spring - Arm (33): Questa metodica richiede un tubo rettangolare di acciaio inossidabile delle stesse dimensioni dell'arco da inserire all'interno (.016" x .022" o .018" x .022"). Un filo resiliente che termina con una loop utile all'inserimento delle legature elastiche viene avvolto attorno al tubo. Dopo aver posizionato una aletta sull'elemento incluso si inserisce lo "spring-arm" sull'arco continuo, orientando il braccio mobile secondo la direzione e la forza che deve essere applicata. La legatura elastica collegherà questo sistema all'aletta posta sul canino incluso. · Tecnica con l'ansa di estrusione modellata su filo rettangolare continuo o sezionato con spessore di almeno .018" x .022". Questo filo viene consigliato perché a differenza del filo rotondo permette un migliore controllo dei settori latero-posteriori che possono intrudersi o inclinarsi per effetto della forza di reazione. Si consiglia sempre un uso di forze leggere (non oltre 60 g.) per l'estrusione del dente impattato. Solo quando si sarà accertata l'estrusione possibile del dente incluso si provvederà all'estrazione o del canino deciduo o del premolare che deve essere sacrificato per l'allineamento dell'incluso. Come mantenitore di spazio tra il dente mesiale e distale al canino viene usata una coil-spring chiusa. A completa estrusione avvenuta, se il dente è incluso palatalmente, si deve provvedere alla vestibolarizzazione e al torque della radice. La vestibolarizzazione avviene tramite legature elastiche dal canino alla molla posizionata sul filo. Se la molla usata è del tipo aperto questa permette di posizionare la legatura con l'inclinazione richiesta. Ultima, ma non meno importante fase, è l'inserimento del torque sul filo per il raddrizzamento della radice. Becker (34) ha osservato un incremento della frequenza delle rotazioni e degli spazi sul lato del canino incluso nel 17,4% dei casi dove sul lato di controllo l'incidenza era solo dell'8,7%. Per minimizzare le rotazioni gli autori suggeriscono una fibrotomia o il fissaggio di una contenzione fissa. Clark (35) suggerisce che dopo l'allineamento del canino incluso, uno spostamento linguale può essere prevenuto attraverso la rimozione di una porzione, a forma di semiluna, di tessuto dal lato linguale del canino. In conclusione possiamo affermare che il trattamento di una severa inclusione canina può rappresentare un caso abbastanza complesso e che necessita della collaborazione interdisciplinare di varie specialità odontoiatriche. Personalmente riteniamo che, da un punto di vista strettamente ortodontico, tranne che per un ristretto numero di casi in cui può essere più opportuno l'uso di metodiche di estrusione di tipo mobile, il trattamento multibande e l'uso di anse di estrusione su fili rettangolari sia la metodica più idonea per il controllo dei settori latero posteriori, su cui si scarica la forza di reazione dell'estrusione, e per la possibilità, nei canini inclusi palatalmente, del controllo in senso palato vestibolare della radice.

 

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