I CLASSE

· La I CLASSE, secondo il criterio clinico-topografico di Black, comprende le cavità che interessano la SUPERFICIE OCCLUSALE e/o i 2/3 della SUPERFICIE VESTIBOLARE e LINGUALE di premolari e molari (solchi) e le cavità della SUPERFICIE LINGUALE di incisivi e canini (fori ciechi).

· Il processo carioso va inserito in una preparazione cavitaria che risponda ai principi di RITENZIONE, di RESISTENZA ed eventualmente di PREVENZIONE.

· Il taglio della superficie parietale dovrebbe essere sempre perpendicolare alla tangente che passa per il punto aggredito, rispettando, così, la naturale convergenza della corona dentale in senso occlusale (parallelismo con le strutture dentarie) e ricercando angoli di uscita più vicini possibile ai 90°. Questa norma ideale è quasi sempre difficile da realizzare in bocca e in determinate situazioni può contraddire il principio di resistenza (cuspidi sottominate), tanto più se si considera la variabile inclinazione dei denti (vedi i premolari, lingualmente). Salvaguardando sempre la resistenza, un buon compromesso è il concetto di parallelismo tra fresa ed asse lungo del dente o anche di perpendicolarità tra fresa e tavolato occlusale. In questo modo è possibile ottenere un angolo esterno (CSA) di 90°/110° e un angolo interno (AMA) di 70°/90°. Nei denti con versanti cuspidali molto ripidi (premolari) un CSA di 115° e un AMA di 65° sono a limite accettabili. Per i casi più critici è stata proposta la SQUADRATURA dei bordi cavitari che, creando una sorta di gradino o "trottoir", consentirebbe di ottenere AMA prossimi a 90° con minimo sacrificio di tessuto sano. Comunque sia conferiamo alla cavità una certa convergenza in senso occlusale che sarà mantenuta sotto le cuspidi. Si deve tendere al perpendicolarità con il fondo o anche alla divergenza in senso occlusale man mano che ci portiamo verso la cresta marginale, al fine di non sottominarla (è la dentina, elastica, che scarica le forze sotto lo smalto e lo sostiene) e indebolirla poiché si tratta di uno stop di centrica. Analogamente, per non creare punti deboli, non si devono creare sottosquadri alle estensioni vestibolari e linguali praticate in corrispondenza dei solchi.

· Il fondo. Un tempo si parlava di fondi piatti, ma qualunque fosse stata la profondità del processo carioso si sarebbe dovuto portare tutto allo stesso livello e a tal fine si utilizzava una fresa a cono rovescio che appiattiva tutto, ma, data la sua forma, determinava degli angoli di incontro vivi, per cui questo sottosquadro, che veniva ritenuto l'artefice della ritenzione, in realtà costituiva un punto debole perché questo cercine favoriva eventuali crack parietali. La fresa a cono rovescio è caduta in disuso e si è visto che, date le caratteristiche dell'amalgama d'argento, è preferibile avere degli angoli di incontro tra superficie parietale e fondo perfettamente arrotondati riducendo, in questo modo, anche la fastidiosa possibilità di incorporare bolle d'aria, data l'aumentata possibilità di compattare ed adattare adeguatamente l'amalgama. Per quanto riguarda il fondo piatto, oggi si cerca per lo più di seguire l'andamento spaziale della lesione cariosa. E' da tener presente, poi, l'eventualità frequente che si presentino dei processi cariosi puntiformi, che si distribuiscono cioè sulla superficie occlusale in più punti, oppure partono dalla fossetta centrale però hanno una distribuzione nella dentina a diverse altezze. Mentre una volta si riteneva necessario tagliare tutto allo stesso livello, con notevole sacrificio di dentina sana, oggi si preferisce identificare i vari approfondimenti del processo carioso nella dentina come tante cavità distinte da preparare e da raccordare poi l'una all'altra. Ogni cavità ha i suoi angoli arrotondati e le sue pareti convergenti in senso occlusale. La validità di questo atteggiamento conservativo acquista maggior risalto nei casi in cui la carie è arrivata molto vicina alla polpa perché così facendo è più difficile amputare i cornetti pulpari (eventualità tutt'altro che rara in pazienti giovani per la maggior superficialità che essi presentano), fermo restando che si riesca a mantenere un buono spessore dentinale così da preservare la vitalità del dente.

· La procedura. Prima di tutto si aggredisce il processo carioso con una FRESA DIAMANTATA (APS INTENSIV 8218) montata su turbina (preferibilmente su un manipolo contrangolo ad alta velocità -ANELLO ROSSO) seguendo essenzialmente l'estensione della carie. Non aggrediamo pensando già a quella che deve essere la preparazione cavitaria, ma apriamo semplicemente lo smalto un po' di più (almeno 0.5 mm oltre lo smalto decalcificato) per visualizzare il processo carioso a livello dentinale. Una possibilità è che si usi una fresa diamantata per una preparazione generica (cilindrica) e poi una fresa al carburo di tungsteno a lame lisce (330 MIDWEST) per la preparazione specifica. Poi, con una FRESA A PALLINA (rosetta) montata su un manipolo contrangolo a bassa velocità (ANELLO BLU) e di adeguate dimensioni rispetto all'estensione della carie, si entra all'interno della dentina (tutto questo sempre con abbondante raffreddamento ad acqua) e si rimuove gran parte del tessuto dentinale rammollito, escavando in uscita i "riccioli di dentina". A questo punto siamo su di un tessuto che non sappiamo se è ancora sano o leggermente infiltrato, per cui con un ESCAVATORE a cucchiaio ben tagliente facciamo una revisione di questa cavità così da arrivare su dentina perfettamente integra (se è dura e pigmentata si tratta di dentina di reazione e non dobbiamo andare oltre) segnalata dal caratteristico "crie dentinaire". (E' importante ricordare che se la carie residua interessa l'incontro tra due pareti si deve modificare la cavità fino ad avere una parete laterale liscia e completamente sana). A questo punto bisogna rettificare le pareti smalto-dentinali (perpendicolarità-convergenze o eventuali divergenze occlusali). La linea di contorno della cavità deve essere una curva continua, senza angoli acuti. A livello delle creste marginali il profilo della cavità è ad essa parallelo. Tutti i solchi e le fessure occlusali direttamente in comunicazione con la cavità devono essere compresi e inclusi in essa, aprendoli per il minimo indispensabile ad una corretta otturazione. La profondità deve essere almeno di 0.5 mm al di sotto della giunzione smalto-dentinale e la larghezza almeno di 1 mm. In ogni caso la profondità deve essere proporzionale (meglio se superiore) alla larghezza.

· Rifinitura dei bordi smaltei. I bordi cavitari devono formare con la superficie esterna del dente un CSA (cavo-surface angle) compreso tra 90° e 110°. Questo, oltre che per conferire uno spessore e quindi una resistenza adeguati all'amalgama, anche per garantire un valido sostegno dentinale ai prismi dello smalto. Bisogna considerare che un piccolo triangolo di prismi al bordo, per l'andamento radiale e sinusoidale in genere e specialmente in cavità abbastanza ampie (Marmasse), è reso poco coesivo e pericolante. Per eliminare questo punto debole che potrebbe coinvolgere col tempo e in progressione anche i prismi adiacenti, si usano FRESE ABRASIVE TRONCO-CONICHE (corindone -rosa- e Arkansas -bianche- : si usurano facilmente e cambiano forma) o, oggi preferibili, FRESE DIAMANTATE A GRANA FINE (APS Intensiv 3218) su contrangolo a media velocità (ANELLO BIANCO) con abbondante raffreddamento, esercitando poca pressione e cercando di seguire l'andamento dei prismi per non trasformare questa procedura in una smussatura controproducente in termini di resistenza-spessore dell'amalgama.

· Questi concetti si estendono ovviamente anche a tutte quelle lesioni che interessano le superfici vestibolari. Se ci si comporta in modo conservativo, non sempre è necessario raccordare la cavità cariosa a livello occlusale (cavità composta), ma qualora avvenga che il solco occluso-vestibolare è particolarmente approfondito e infiltrato, si renderà necessario raccordarlo, considerando sempre due cavità distinte.

· Il problema si diversifica a livello del primo molare superiore, dove la morfologia è caratterizzata dalla presenza del ponte di smalto vestibolo-distale->mesio-palatino ad andamento obliquo, e dei premolari inferiori, con un ponte ad andamento trasversale vestibolo-linguale. La presenza di queste creste crea a livello dei premolari due fossette, una mesiale e una distale, e a livello del molare superiore una fossa centrale e un solco distale il quale si protende quasi sempre verso il solco palatale fondendosi a formare un solco disto-palatale.

· 6 SUPERIORE : si possono avere una carie in fossetta centrale e una carie nel solco distale o disto-palatale. Il ponte di smalto ha una funzione di raccordo fra la struttura vestibolare e la struttura palatale ed è anch'esso, come le creste marginali, uno stop di centrica. Per questo bisogna preservarlo, nei limiti del possibile, e, laddove si renda necessario abbatterlo, ricostruirlo nella modellazione. Se non c'è infiltrazione tra i due processi cariosi ed il ponte non è quindi sottominato, allora si realizzeranno due cavità distinte considerando il ponte come una cresta marginale e preserveremo una base di dentina sufficientemente spessa.

· Similmente ci si comporta per 4 e 5 inferiori, tenendo presente che il 4 presenta il ponte trasverso nel 90% dei casi mentre il 5 ne è quasi sempre sprovvisto. E' importante inoltre considerare l'esuberante proiezione pulpare nella cuspide vestibolare (la più sviluppata delle due). La preparazione cavitaria occlusale va sempre eseguita a spese della cuspide vestibolare con pareti tagliate secondo un angolo retto rispetto ad una linea immaginaria che unisce le due cuspidi, rispetto alla quale il fondo sarà invece parallelo, per evitare il rischio di una esposizione pulpare.

· Nella preparazione di I classe rientrano anche le carie dei FORI CIECHI degli incisivi laterali superiori e i FORI VESTIBOLARI dei molari e dei premolari. In genere si utilizza il composito, per cui si è estremamente conservativi, non trattandosi di zone di scarico occlusale e non essendoci il rischio che il materiale si fratturi o si usuri facilmente. Qualora si rendesse necessario l'utilizzo dell'amalgama, i concetti sono sempre gli stessi. Nel caso dei fori ciechi la superficie da considerare e rispetto alla quale tenere la fresa perpendicolare è il piano ideale che unisce il cingolo palatale e il margine incisale.

 

SCHEMA E PUNTI SALIENTI. ----- I CLASSE -----

· A) ACCESSO.

Occlusale partendo da una fossetta cariata. Fresa di dimensioni adeguate.

· B) FORMA DI CONTORNO E PREVENZIONE.

1. Margini in tessuto dentale sano ed in zone facilmente detergibili

2. Tutti i solchi e le fessure occlusali aperte sono incluse nella cavità

3. Rispetto delle creste triangolari e di creste oblique non compromesse

· C) FORMA DI RESISTENZA.

1. Fondo piatto

2. Angoli interni arrotondati

3. Profondità adeguata alla larghezza (almeno 0.5 mm sotto la giunzione smalto-dentina)

4. Divergenza in prossimità delle creste marginali

5. Rifinitura del margine di smalto

· D) FORMA DI RITENZIONE

1. Pareti laterali continue e piane e fondo piatto

2. Pareti laterali convergenti in senso occlusale nelle piccole cavità e perpendicolari al fondo nelle medie e grandi

3. Spessore del materiale da otturazione nella dentina adeguato alla ritenzione

· E) TECNICA DI PREPARAZIONE

1. Fresa diamantata a pera - per aprire solchi e fossette e rendere ritentiva la cavità

2. Fresa a rosetta a bassa velocità - per rimuovere la dentina rammollita

3. Fresa al carburo di tungsteno - per rifinire margini e pareti interne

4. Strumenti a mano - per la toilette della cavità

5. Fresa diamantata a grana fine - per rifinire i margini smaltei. La rosa di Meisenger veniva utilizzata per lo stesso scopo.

 

 

II CLASSE

 

· Le cavità cariose di II classe sono quelle che interessano la superficie approssimale degli elementi dentari dei settori latero-posteriori. Quasi sempre questi processi cariosi si insinuano al di sotto del punto o della superficie di contatto. A tal proposito si tenga presente che si parla di punto di contatto durante la fase eruttiva dei denti (nei pazienti giovani) e che questo diventa una superficie più o meno ellissoidale e leggermente decalcificata per sfregamento ed usura graduale della superficie approssimale a causa del movimento gonfotico dei denti i quali, durante le fasi di assorbimento degli stress occlusali, salgono e scendono, per mezzo dei legamenti alveolo-dentari, nel parodonto. Se si sonda la superficie approssimale di un dente di una persona adulta (30-40 anni) privato del dente contiguo, si noterà una zona ellissoidale leggermente brunita perché ha incorporato i pigmenti, il che significa che lo smalto è leggermente poroso perché meno mineralizzato.

· Classificazione di Hess.

1. II CLASSE PURA o A : diretta accessibilità alla lesione per mancanza del dente contiguo

2. II CLASSE B : interessamento della superficie approssimale che indirettamente sottomina la cresta marginale o interessamento primario della superficie occlusale con secondaria invasione della superficie approssimale (cavità M-O e D-O)

3. II CLASSE C-D-E : cavità composte. Contemporaneo interessamento delle due superfici approssimali o delle due superfici approssimali e di quella occlusale insieme.

· La superficie di contatto viene comunque e di norma coinvolta nella preparazione, o per estensione fino ad essa del processo carioso o a causa delle esigenze di preparazione cavitaria, a meno che non ci si trovi di fronte a una FORMA PURA, cioè ad una carie che coinvolge soltanto la superficie approssimale e che per assenza del dente contiguo ci consente l'aggressione diretta senza con ciò ledere la superficie di contatto (assenza del dente contiguo, diastema pronunciato). Ma nel 90% dei casi, anche se la superficie di contatto non è stata coinvolta dal processo carioso, si è costretti ad abbatterla così che bisogna poi riposizionarla allo stesso punto e dotarla delle stesse caratteristiche, avvalendosi di matrici e cunei. Queste sono correlate alle funzioni cui la superficie di contatto, cooperante con la cresta marginale, è adibita e che sono 1) la salvaguardia del tessuto parodontale sottostante dall'impatto verticale del cibo - 2) la distribuzione delle forze in senso disto-mesiale progressivamente dagli 8 fino agli incisivi centrali, così da non caricare il singolo dente, ma una unità di superficie più ampia - 3) la stabilizzazione degli elementi dentari in arcata; infatti qualora ci fosse un'avulsione precoce di un dente automaticamente gli altri denti tenderebbero a spostarsi, ad occupare lo spazio vacante, inclinandosi o ruotando a poco a poco.

· Un'altra forma pura di seconda classe è il caso in cui ci si trovi di fronte ad un processo carioso estrinsecatosi vestibolarmente o lingualmente, per cui è possibile accedere da una parte o dall'altra senza dover cointeressare la superficie occlusale (SLOT).

· Ma quasi sempre la preparazione cavitaria di seconda classe diventa una preparazione composta che include, cioè, anche la superficie occlusale, sia che essa sia interessata dal processo carioso oppure no. Inoltre c'è la possibilità, in determinate situazioni, di potersi affacciare ad una carie di seconda classe preparando una ritenzione intrinseca solo della superficie approssimale.

· Preparazione cavitaria moderna o minima (anni 90). A livello occlusale la preparazione è quella di prima classe. Si disegnano le pareti e l'istmo tagliando in maniera molto sinuosa o arrotondata, il che faciliterà poi la condensazione dell'amalgama e la modellazione senza margini frastagliati. Tutta l'estensione occlusale è preparata prima di accedere alla lesione cariosa interdentale, e l'estensione prossimale deve essere preparata in un primo tempo a livello del fondo della cavità occlusale, per avere un migliore accesso. Completata la forma dell'estensione occlusale, l'apertura della cavità di seconda classe va fatta demolendo la cresta marginale e utilizzando una FRESA A PERA ALLUNGATA (Midwest 331L) al carburo di tungsteno, inclinata, mentre ci si approfonda con il taglio, verso il lato linguale e vestibolare. La completa separazione dei denti viene ottenuta con una FRESA A FIAMMA SOTTILE per evitare di sovraestendere il box approssimale o di ledere il dente contiguo (apporre matrice o proxitector). Si devono eliminare tutti i contatti interprossimali, in senso vestibolare, linguale, gengivale, fino ad avere una separazione di circa 0.5 mm con il dente adiacente. L'utilizzo stesso della fresa comporta un angolo vivo di raccordo tra il fondo dell'estensione occlusale e la parete assiale o pulpare della preparazione di seconda classe, ma questo va successivamente smussato ed arrotondato con ASCIA DA SMALTO. Questa accortezza permette di 1) eliminare questo cuneo che altrimenti protruderebbe verso il materiale da otturazione con notevoli rischi di frattura - 2) ridistribuire gli stress in modo più omogeneo - 3) aumentare la dimensione verticale e quindi la resistenza dell'amalgama posizionato nella zona di passaggio tra cavità occlusale e cavità approssimale (ISTMO), che è un "locus minoris resistentiae". E' sull'istmo che il dente antagonista scarica le forze, perciò se è troppo stretto si frattura, il che non esclude la ritentività delle due cavità fuse (occlusale e approssimale) ma senz'altro ne esclude la resistenza. L'istmo non dovrebbe mai essere più stretto di 1/3-1/4 della distanza intercuspidale (oggi si ammette fino a 1/6), né più largo di 1/2.

· La parete assiale o pulpare deve essere parallela alla superficie esterna dell'elemento dentario (e quindi convessa) così da evitare di esporre la polpa, la cui forma rispecchia quella esterna del dente. L'angolo di raccordo con il gradino cervicale deve essere arrotondato ed il gradino cervicale parallelo al versante cuspidale e quindi, in pratica, leggermente inclinato dall'interno verso l'esterno, il che conferisce una ritenzione del materiale pur non esistendo una parete naturale di riempimento.

· Il posizionamento del gradino cervicale, secondo un atteggiamento moderno ormai consolidato, va fatto al di sopra del margine libero della gengiva (subito al di sotto della superficie di contatto), tollerando talvolta che venga sistemato a livello del margine gengivale libero. Nei casi in cui ciò non sia possibile, per un interessamento carioso più avanzato della zona approssimale, è necessario prima ricorrere alla chirurgia mucogengivale per ricostruire l'esatta anatomia topografica dell'area interdentale.

· I margini vestibolari e linguali del box approssimale sono posti a distanza di almeno 0.5 mm dal dente adiacente, per facilitare le manovre di rifinitura e otturazione (convenienza) e consentire un punto di passaggio smalto-amalgama in zone facilmente accessibili all'igiene orale (PREVENZIONE). Le pareti laterali devono possibilmente trovarsi all'interno degli angoli di transizione vestibolo e linguo-prossimali. A separazione avvenuta è possibile far passare nello spazio interdentale una sonda sottile vestibolo-lingualmente senza interferenze. Pazienti anziani con buona igiene avranno margini interdentali meno estesi in senso vestibolo-linguale, e quindi più estetici ; pazienti giovani con cattiva igiene avranno al contrario margini più visibili ma più facilmente accessibili per la pulizia.

· L'uscita del gradino cervicale a livello dello smalto. I prismi dello smalto hanno un andamento radiale, perciò in corrispondenza della zona più o meno prossima al colletto tendono ad andare orizzontalmente oppure obliqui verso l'esterno. Se si taglia tutto il gradino cervicale a 90° c'è il rischio che un triangolo di prismi non sostenuto si fratturi e causi infiltrazione. Invece l'andamento del gradino a livello dentinale rispetterà il parallelismo rispetto al versante cuspidale e darà la ritenzione, mentre a livello dello smalto l'andamento è dall'interno verso l'esterno e dall'alto in basso (bisello di 20°) per non indebolire i prismi. Il materiale da otturazione è come incastrato ed è difficile che ne possa uscire sia in senso verticale che orizzontale. Di contro bisogna comunque sapere che, a livello ultrastrutturale, a ben vedere, i prismi dello smalto del colletto non hanno l'andamento sopra descritto. La zona cervicale è una zona in cui lo smalto si assottiglia ed ha un riarrangiamento dei prismi tutto particolare e disordinato sia come andamento che come forma (prismi a buco di serratura che si incastrano l'uno nell'altro) ed è questa la ragione della resistenza di questa zona, estremamente sottile ma che non deve cedere allo schiacciamento del dente, in condizioni fisiologiche e di integrità. Parimenti la fragilità di questa zona è notevole qualora venga manomessa da qualsiasi agente esterno.

· Rifinitura dei bordi smaltei. I bordi vestibolare e linguale e gli angoli cervicali vanno rifiniti manualmente con ASCIA DA SMALTO per pareti laterali (15-16 Hu-Friedy) dall'alto verso il basso e il bordo gengivale sempre con SCALPELLI, usati in coppia con movimento rotatorio.

· Estensione occlusale e box approssimale sono cavità autoritentive. Le pareti vestibolare e linguale della cavità approssimale sono divergenti verso l'esterno quanto occorre per collocarle in zone di autodetersione e facilitare così al paziente le manovre di igiene orale. Questa divergenza in senso approssimale, e compensata, in termini di ritenzione, dalla verticalità della preparazione, dal gradino cervicale inclinato e dalla convergenza della parete assiale e delle stesse pareti vestibolare e linguale in senso occlusale. Il fondo, così, è più ampio della superficie di ingresso e questa forma trapezoidale è autoritentiva. Per la ritenzione in senso approssimale si possono scavare due solchi (o scanalature) negli angoli di incontro delle pareti vestibolare e linguale con la parete assiale, usando una FRESA A PALLINA di piccole dimensioni fatta penetrare per metà. Si inizia a scavare gengivalmente e si muove la fresa in direzione occlusale, annullando la profondità in corrispondenza dell'angolo assio-pulpare. Nelle cavità interprossimali molto grandi, i solchi di ritenzione possono essere scavati nella parete laterale a circa 0.5 mm dalla congiunzione smalto-dentinale, per il pericolo di esporre altrimenti la polpa.

· Se il box approssimale è troppo largo in senso vestibolo-linguale è facile che il dente si fratturi. Per cercare di evitare una tale evenienza si può modificare la scultura della faccia occlusale, in fase di modellazione, in modo da ricostruire le cuspidi con versanti meno obliqui ed addolcendo i solchi e le fossette marginali.

· La "reverse curve" (curva inversa). Poiché nei denti posteriori normalmente allineati l'area di contatto interdentale è collocata verso il terzo vestibolo-coronale (ad eccezione del contatto 7-8 che è più o meno centrale), la parete vestibolare del box approssimale richiede la creazione di questa curva inversa, per poter ottenere la completa separazione dei denti mantenendo un CSA tendente a 90°. Questa concavità raccorda il margine vestibolare del box con il margine dell'istmo e quindi dell'estensione occlusale, consente un maggior risparmio di tessuto sano con minima apertura dell'istmo e aumenta il grado di ritenzione complessivo.

· La preparazione di seconda classe con ritenzione intrinseca (cavità minimale di Hirt e Lutz) è un'alternativa alla preparazione composta con ritenzione estrinseca occlusale. In questo caso le pareti laterali, per quello che riguarda la faccia occlusale, saranno convergenti in senso approssimale (coda di rondine intrinseca).-> Articolo "LE CAVITA' MINIMALI IN AMALGAMA". Rengo-Fortunato-Ausiello-Simeone Caratteristiche : 1) Box approssimale senza estensione a livello occlusale - 2) Chiara e diretta visione del tessuto dentinale - 3) Pareti del box parallele - 4) Pavimento cervicale piatto al di sotto dell'area di contatto - 5) Angoli di incontro arrotondati - 6) AMA=65°-75°, CSA=105°-115°

· Tunnel preparation (Mc Lean 1987) (Anderlini). Preparazione cavitaria che consente la rimozione della carie,da una lesione approssimale che si estenda al di sotto del punto di contatto, con accesso occlusale dalla fossetta mesiale o distale, lasciando intatta la cresta marginale ed impiegando la tecnica adesiva (adesivi smalto-dentinali) o al più la tecnica "sandwich" (C.V.I.+composito) in fase di otturazione. 1) ACCESSO, previa radiografia bite-wing e impiego di un cuneo interdentale : piccola fresa diamantata a pallina (su contrangolo ad alta velocità) in fossetta, ad almeno 2 mm dalla cresta marginale (preservare anello di smalto sufficientemente robusto), in direzione diagonale fino ad entrare in tessuto soffice cariato - 2) RIMOZIONE DENTINA CARIATA con rosetta a bassa velocità. Questa operazione non è agevole ed è necessario avvalersi di soluzioni rivelatrici di carie e/o di detersione chimica con il sistema Caridex - 3) RIFINITURA a mano con scalpelli - 4) OTTURAZIONE : applicazione di una matrice ben adattata, pretrattamento, lavaggio con acqua, asciugatura, inserimento dei materiali avvalendosi di siringhe. Contro la caratteristica spiccatamente conservativa di questa tecnica vi sono : scarsa resistenza della cresta marginale sorretta da scarsa o nulla dentina, metodica imprecisa che non consente un controllo visivo, incompleta rimozione della carie per l'accesso molto piccolo.

· Slot preparation (Roggenkamp 1982) (Anderlini). Preparazione cavitaria che consente la rimozione della carie, da una lesione approssimale con accesso vestibolare o linguale (nella zona del "bombè"). Questa tecnica è applicabile solo in casi ben selezionati , che soddisfino una serie di condizioni: 1) Margini della cavità non interessanti l'area di contatto - 2) Cavità tutta confinata sotto l'area di contatto nella zona del bombè cervicale - 3) Possibile rimozione completa della carie con accesso contenuto - 4) Buono spessore di dentina sana sotto la cresta marginale - 5) Convenienza, in termini di demolizione, rispetto alla preparazione tradizionale. La slot preparation è particolarmente indicata (e le manovre di preparazione risultano facilitate) quando la carie interessi due facce contigue. I vantaggi di tale metodica possono così riassumersi : restauro più estetico, conservazione dello stato occlusale e della cresta marginale, minor tempo di esecuzione. La procedura : Isolamento con diga di gomma, accesso cauto (fare attenzione al dente contiguo quando sano) con fresa cilindrica piccola o a pallina, escavazione della dentina cariata (non sempre facile), rifinitura dei bordi smaltei, compattazione del materiale (difficoltosa per l'impedimento che quasi sempre l'uso di una matrice comporta, più facile utilizzando i compositi).

SCHEMA E PUNTI SALIENTI. ----- II CLASSE -----

· A) ACCESSO

Occlusale partendo dalla cresta marginale interessata e approfondendosi con movimento V-L.

· B) FORMA DI CONTORNO

1. Preparazione della superficie occlusale : come per I classe (coda di rondine estrinseca) o coinvolgendo solo la superficie occlusale sovrastante la lesione cariosa (coda di rondine intrinseca)

2. Delimitazione del box approssimale : con frese al carburo di tungsteno portando le pareti laterali in zone di facile accesso per l'igiene, estendendosi però il meno possibile. ½ della distanza intercuspidale = -45% della resistenza ; ¼ della distanza intercuspidale = -15% della resistenza

3. Toilette della cavità con fresa a rosetta e strumenti a mano

· C) FORMA DI RESISTENZA E RITENZIONE

1. Gradino cervicale piatto o inclinato in senso assiale

2. Parete assiale piatta o convessa

3. Pareti vestibolari e linguali divergenti gengivalmente

4. Ritenzioni accessorie (solchi)

5. Gradino assio-pulpare arrotondato

6. cavità occlusale e box autoritentivi

 

 

III CLASSE

 

· Le cavità di III classe interessano le superfici approssimali di incisivi e canini senza interessamento dell'angolo.

· III e IV classe sono ormai sempre appannaggio delle resine composite, per cui nella preparazione di queste cavità si segue l'andamento spaziale della lesione cariosa. Le cavità per resine composite sono attualmente le più conservative che si possano realizzare : si cerca di non effettuare ritenzione meccanica e quindi sottosquadri o smussature di angoli. Il lavoro più grosso è a livello dello smalto, per via dell'ameloplastica ovvero del bisello (a 45°, a chamfer, a oliva).

· La preparazione della cavità di III classe è legata ai seguenti fattori : 1) Localizzazione spaziale della lesione, al di sopra o al di sotto del punto di contatto con, rispettivamente, rottura del margine incisale o carie complicata da pulpite per proiezione ai cornetti - 2) Grado di interessamento dello smalto vestibolare, che, se esteso, potrebbe condizionare l'accesso - 3) Accessibilità della lesione, al fine di soddisfare le esigenze meccaniche, estetiche e biologiche del restauro.

· Diagnostica : 1) III CLASSE PURA : cavità direttamente accessibile per la preparazione per diastema o per mancanza del dente contiguo - 2) III CLASSE NASCOSTA : la lesione si realizza a livello o al di sotto della superficie di contatto della zona interprossimale e si approfonda nella dentina senza interessare né lo smalto vestibolare né lo smalto palatino. Si rileva alla transilluminazione, attraverso la trasparenza dello smalto, sia vestibolarmente che lingualmente, una zona che può variare dal bianco opaco al brunastro - 3) III CLASSE PROFONDA : interessamento esteso dello smalto vestibolare e/o palatale.

· Pretrattamento dello smalto con coppette di gomma morbida per profilassi su contrangolo (anello verde) con pasta di pomice finissima, acqua e/o una goccia di ipoclorito di sodio al 5%.

· Isolamento del campo con diga di gomma : la saliva non deve mai interferire con la mordenzatura. Inoltre la totale assenza di umidità è importante per una adesione adeguata dei compositi. La diga deve includere tutti i denti frontali (per rilevare i rapporti di simmetria e di gruppo) ed almeno i due 4 (primi premolari).

· Separazione interdentale per creare uno spazio clinico e ricostruire la parete interprossimale. Si può usare un CUNEO INTERDENTALE o un SEPARATORE METALLICO che, posizionato nello spazio interdentale, divarica i denti tramite un movimento a vite.

· Accesso : nelle III classi nascoste, palatino per i superiori (per l'estetica) e vestibolare per gli inferiori (minor sacrificio di sostanza sana, più facile strumentazione, minore visibilità degli inferiori). Si aggredisce lo smalto partendo dal centro della lesione cariosa con una PICCOLA FRESA A PERA al carburo di tungsteno (1P S.S. White) o diamantata.

· Rimozione della dentina rammollita con fresa a rosetta a bassa velocità e dello smalto sottominato

· Bisello dello smalto : a 45° con FRESA A FIAMMA se rivolto vestibolarmente, a chamfer con FRESA A OLIVA o A PALLA se rivolto lingualmente. Non bisogna eccedere per evitare "chip fractures" (microfratture a scheggia) del composito. Nello spazio interdentale il bisello si ottiene dapprima con STRISCIA ABRASIVA ed è poi allargato con FRESA A FIAMMA SOTTILE

· "Forma di resistenza" : L'angolo tra le pareti è arrotondato (un tempo era vivo : il box da più o meno cubico è divenuto più o meno sferico)

· Forma di ritenzione : assicurata essenzialmente dal bisello a livello smalteo e dall'impiego di materiali adesivi a livello dentinale (C.V.I. o altro)

· III CLASSE distale in amalgama nei canini superiori. Si tratta della III classe tradizionale (di Black). Considerando gli importanti rapporti occlusali dei canini superiori (protrusiva e lateralità), è auspicabile per la superficie distale di questi denti un restauro in amalgama, specialmente se lo smalto vestibolare non è interessato. In questo caso bisogna assicurarsi sempre che ci sia uno spessore di dentina sufficiente per proteggere il risultato estetico (pigmentazione). La cavità per amalgama prevede un disegno a box autoritentivo, come se si trattasse di una II classe, con margini di smalto più vicini possibile a 90°. Sul lato linguale si può abbozzare una coda di rondine ritentiva allargandosi un poco incisalmente e cervicalmente. Si possono scavare solchi di ritenzione all'angolo inciso-assiale e all'angolo cervico-assiale. Le III classi pure acquisteranno una forma triangolare e i solchi uniranno i tre vertici. Gli angoli interni sono accentuati (arrotondati solo nelle cavità più ampie).

IV CLASSE

· La IV classe interessa le superfici approssimali di incisivi e canini incluso l'angolo (margine incisale). Spesso è da imputare all'evoluzione di una III classe trascurata, altre volte si presenta in seguito a traumi, cioè come frattura dentale.

· La preparazione cavitaria classica è stata abbandonata con l'avvento degli adesivi smalto-dentinali.

· Il bisello dello smalto ha le stesse caratteristiche della III classe.

· Sono da evitare ritenzioni artificiali a base di pernini dentinali (causano pigmentazione per infiltrazione) o endocanalari (frattura verticale della radice)

· Si consiglia l'uso di resina ibrida palatalmente e microriempita vestibolarmente

V CLASSE

· Per V classe si intendono lesioni localizzate al terzo gengivale della faccia vestibolare o più raramente linguale (molari superiori) di tutti i denti. Le lesioni possono essere cariose o non cariose.

· Lesioni non cariose. Se trascurate possono avanzare e in più trasformarsi in lesioni cariose in condizioni igieniche scadenti. Le abrasioni sono dovute ad un agente fisico (es. spazzolamento scorretto lineare, paste dentifrice abrasive). Le erosioni sono dovute ad agenti chimici acidi (es. coca cola, frutta fresca, yogurt, acido citrico). Le lesioni idiopatiche (Lee e Eakle 1984) sono dovute alle forze compressive esercitate sul dente ed interessano prevalentemente lo smalto vestibolare (di cui disgregano i prismi), poiché a livello linguale lo spessore dello smalto di norma è maggiore. Lo stress fisico applicato occlusalmente (funzione e/o parafunzione come bruxismo o digrignamento) comporta delle forze compressive e tensili che si distribuiscono vettorialmente a livello dell'equatore del dente determinando disgregazione dei prismi dello smalto. Tutte queste lesioni cervicali possono interessare il dente a vari livelli. Per interessamento dello smalto senza esposizione dentinale, senza anestesia, si pratica un bisello sui margini dello smalto e si applica poi direttamente il composito. Per interessamento di smalto e dentina, dopo anestesia, ci si accerta della durezza dentinale, si pratica il bisello, si protegge il fondo e non si accenna ad un minimo di preparazione cavitaria. Per lesioni profonde con rammollimento dentinale si prepara una cavità di V classe vera e propria.

· Per i settori anteriori la V classe è quasi sempre di tipo adesivo. La preparazione della cavità è caratterizzata sostanzialmente da un coinvolgimento smalteo e quindi da una bisellatura di tutto lo smalto perimetrale. Per i settori posteriori è ovviamente da preferirsi l'amalgama, per cui cambierà il tipo di preparazione e mancherà il bisello.

· Quasi sempre vi è un interessamento del parodonto marginale, dovuto ad accumulo di placca nel "triangolo di stasi" posto sotto il bombè cervicale. E' necessario allontanare gli eventuali tessuti molli infiammati e ipertrofici con l'elettrobisturi, al fine di rendere sopragengivale il margine apicale della cavità (almeno 1 mm), ma solo dopo aver riscontrato una banda di gengiva aderente sufficiente a proteggere l'attacco dento-gengivale dalle trazioni della mucosa alveolare. In caso contrario si pratica un lembo a riposizionamento apicale.

· L' "angolo assiale" rappresenta la superficie di passaggio tra la parete vestibolare o linguale e la parete approssimale. Quest'angolo è detergibile meccanicamente e non è di solito interessato dalla lesione. Esso, con il terzo medio ed occlusale esclusi i solchi, costituisce la "zona di immunità" .

· Caratteristiche generali. Con una FRESA A PERA mantenuta perpendicolare alla superficie dentaria ci si estende mesio-distalmente fino agli angoli assiali, cercando di non includerli nella preparazione, cervicalmente fino alla cresta marginale gengivale per minimizzarne l'irritazione, occlusalmente ci si porta nella zona (rettangolo) di immunità. Le pareti seguono l'andamento dei prismi e sono divergenti cervico-occlusalmente.

· Lo smalto del terzo cervicale della corona del dente si assottiglia gradualmente fino a scomparire del tutto mentre i prismi sono irregolarmente orientati : in questo punto è difficile ottenere dei bordi cavitari resistenti e una mordenzatura efficace.

· Il margine gengivale sarà parallelo al decorso della gengiva, il margine occlusale sarà rettilineo e parallelo al piano occlusale. Una forma alternativa è quella reniforme o a fagiolo, con ambedue i margini concavi e paralleli al decorso della gengiva.

· La parete assiale è il più piatta possibile per cavità poco profonde che in questo modo risultano più profonde al centro e quindi più ritentive (a scapito dello spessore di dentina). E' uniformemente convessa nelle cavità più profonde per non ledere la polpa.

· V CLASSE IN AMALGAMA (premolari e molari) :

1. margini laterali rettilinei (forma trapezoidale con angoli arrotondati)

2. profondità di almeno 1.5 mm

3. bordi cavitari a 90°

4. solchi ritentivi negli angoli assio-gengivali e assio-occlusale (FRESA A PALLINA. Evitare solchi nelle pareti laterali) oppure sottosquadri occlusale e gengivale

5. bordo gengivale dell'otturazione a 1-1.5 mm dal margine gengivale. L'amalgama deve essere levigata e lucidata il più possibile.

· V CLASSE IN COMPOSITO (incisivi e canini) :

1. margini laterali curvilinei

2. bisello a 45° per il margine occlusale con FRESA A FIAMMA o TRONCO DI CONO

3. bisello a chamfer per il margine cervicale con FRESA A OLIVA o A PALLA

4. In caso di interessamento del cemento questo NON va mordenzato ma tagliato ad angolo retto. Si crea un sottosquadro cervicale con FRESA A PERA di ridotte dimensioni.