Per "lesione precancerosa" si intende quella alterazione tissutale sulla quale è più probabile che insorga una neoplasia maligna al paragone della probabilità esistente in un tessuto sano.

Nella mucosa orale la trasformazione maligna avviene a carico della componente epiteliale. Il corion sottostante partecipa alla crescita neoplastica epiteliale sostenendola troficamente e strutturalmente.

Non ha tanta importanza incentrare il discorso sui tessuti maligni (la forma vegetante, infiltrante, ecc.) quanto piuttosto su quelli che sono i precursori del cancro orale. L'importante è saper sospettare che il paziente abbia un carcinoma, così da inviarlo ad un centro specializzato per conferma.

La mucosa orale è costituita da uno strato basale, uno spinoso, uno granuloso (modesto : 2 o 3 file di cellule). Lo strato corneo è poco rappresentato. Generalmente lo strato basale è ben riconoscibile e lo strato spinoso è il più rappresentato. Lo strato superficiale quando presenti cheratina lo fa sotto forma di paracheratosi molto sottile. Puo' essere presente qualche melanocito. Le cellule dello strato spinoso sono legate tra di loro da desmosomi (aspetto a spine). Le mitosi sono presenti solo nello strato basale (tutto questo in un epitelio normale). Ogni alterazione di quest'equilibrio appena descritto configura una lesione precancerosa che può precedere di molto o di poco il carcinoma del cavo orale. Tutte le lesioni precancerose modificano la situazione nello stesso modo, cioè gli effetti istologici e biologici sono gli stessi. La rapidità e la manifestazione clinica sono diverse.

In base alla probabilità statistica di degenerazione carcinomatosa è possibile diversificare TRE CATEGORIE DI LESIONI :

a) POTENZIALI O FACOLTATIVE

LEUCOPLACHIA

Cheratosi frizionale ( ?)

Lesioni da tabacco

LICHEN

ULCERA DA DECUBITO

CHEILITI

PAPILLOMI

NEVI E MELANOSI

b) VERE O QUASI OBBLIGATORIE

CANDIDOSI CRONICA IPERPLASTICA

IPERPLASIA VERRUCIFORME DEL CAVO ORALE (papillomatosi orale florida)

c) CONCLAMATE O OBBLIGATORIE

ERITROPLACHIA di Queyrat

Fino a qualche anno fa le prime tre lesioni del gruppo a) erano considerate un'unica entità. Oggi vengono distinte.

La LEUCOPLACHIA è sicuramente la lesione principale fra tutte le precancerosi. Si tratta di una cheratinizzazzione della mucosa orale che interviene senza una causa apparente, sine causa o "idiopatica", a carico della mucosa orale. Quando è reperibile una qualsiasi causa, non si tratta di l. Fino a poco tempo fa si pensava che questa cheratinizzazione potesse essere indotta da traumi cronici : denti ruotati, cariati, fratturati, manufatti protesici, ecc.. Questo traumatismo avrebbe prodotto una lesione identificabile come l. Oggi non è più così, perché la cheratinizzazione indotta da un traumatismo cronico si definisce CHERATOSI FRIZIONALE. Quest'ultima è stata scorporata dalla leucoplachia perché si è visto che trasforma molto poco, in percentuali così basse da poter quasi essere trascurata (punto interrogativo in elenco). Secondo alcuni autori è uscita dal capitolo delle precancerosi e si tratterebbe di una tranquilla cheratinizzazione guaribile eliminando semplicemente il trauma (n.b. : comunque è raccomandabile far seguire un follow-up).

Ritornando al discorso principale sulla l., si pensava che la causa fosse il fumo, perché i fumatori abituali frequentemente vanno incontro a l. Ciononostante si è visto che la l. da fumo cancerizza meno della l. idiopatica, cioè una persona che non fuma e che presenta l. è abbastanza a rischio rispetto a un fumatore accanito con l., forse perché in quest'ultimo caso si conosce la causa ed essa è eliminabile. Per la verità il gruppo da fumo è rimasto associato alla l. idiopatica, ma è preferibile distinguerlo, perché le due diverse forme cancerizzano in maniera un po' diversa. La definizione esatta di l. è quindi quella di cheratosi idiopatica del cavo orale con il fumo di sigaretta tra i più importanti fattori di rischio. Anche un galvanismo da diverso potenziale elettrico potrebbe sviluppare una l.

Conosciamo 3 forme di l. : 1) OMOGENEA, liscia, piatta, eventualmente corrugata in modo leggero in qualche punto o con aspetto "a ciottoli" specie in sede retrocommissurale ; 2) VERRUCOSA ; 3) EROSIVA.

La lesione generalmente non è rilevata e non presenta segni di flogosi. Questi ultimi compaiono quando la lesione è talmente ampia che comincia a dare fastidio alla membrana basale, per cui entra in un territorio riccamente vascolarizzato e innervato con conseguente flogosi. Comunque la l. classica NON E' ASSOCIATA A FLOGOSI. La forma omogenea, corrugata o meno, è abbastanza banale ed è quella che cancerizza meno.

La l. trasforma in una percentuale estremamente variabile, dallo 0.5 al 40%, in carcinoma spinocellulare (paziente fumatore o no, giovane o anziano...).

Le localizzazioni più pericolose sono quelle LINGUALE, soprattutto sul ventre, e del PAVIMENTO ORALE, dove alcune volte la trasformazione si avvicina al 30-40% dei casi ; la GENGIVALE è la più tranquilla, quella delle GUANCE hanno una attività intermedia (variabile).

Alcuni studiosi (Schindelmann) credono che nell'arco di 30-40 anni tutte le l. si trasformino e che sia solo una questione di tempo...

Spesso si tratta di lesioni che insorgono nella zona dove si è soliti tenere ferma la sigaretta. Dietro al cannello di fumo si raggiungono gli 80°C e vengono depositati migliaia di cancerogeni presenti nel fumo.

Se la l. è associata, poi, a zone prive di epitelio (erose) e infiammate si tratta di L. EROSIVA e insieme alle aree bianche sono presenti anche aree rosse. Secondo quella che potremmo definire una REGOLA FONDAMENTALE riguardante il cavo orale, più una lesione contiene del rosso e più è pericolosa. La l. erosiva contiene nell'ambito della cheratinizzazione delle aree rossastre e spesso gli aspetti sono misti come nel caso in cui si presentino delle piccole verrucosità con zone erosive. In base a questi concetti la l. erosiva del pavimento orale è la più pericolosa di tutte.

Quando la cheratinizzazione comincia a presentare delle esuberanze si parla di forma VERRUCOSA, che può essere piccola o grande, con abbondante cheratina rilevata rispetto al piano mucoso.

Tutte queste lesioni non possono prescindere dall'ESAME ISTOLOGICO : spesso è impossibile distinguere clinicamente una l. omogenea, una banale ortocheratosi, da un carcinoma.

Quando la l.VERRUCIFORME è molto accentuata può abbandonare il capitolo delle leucoplachie ed essere inquadrata come PAPILLOMATOSI ORALE FLORIDA o IPERPLASIA VERRUCIFORME del cavo orale (secondo gruppo). Questa lesione non è altro, in pratica, che una grande l. verruciforme. Man mano che aumenta la cheratina la lesione diventa sempre più DURA (in genere più dura della mucosa). Una durezza notevole della lesione lascia supporre un carcinoma. Una regola generale è questa : quando una lesione comincia a rilevarsi, a sanguinare, a dolere, a circondarsi di tessuto infiammatorio, da benigna sta diventando maligna (esempio lampante :nevi e melanomi). In una l. pianeggiante una zona rilevata, erosa, eventualmente dolente, con irregolarità marcate alla superficie, può essere una zona in via di trasformazione o già trasformata. Ma questa evoluzione graduale, per quel che riguarda la l., non è sempre percorsa : piccole lesioni possono già essere carcinomi ed occorre pertanto estrema prudenza.

Istologicamente una l. presenta una ACANTOSI (ispessimento dello strato spinoso), una IPERGRANULOSI e una IPERCHERATOSI con la comparsa di uno strato cheratinizzato. Nella l. può esserci di tutto, anche displasia : in termini anatomo-patologici, "leucoplachia" non significa niente. Il referto dell'anatomo-patologo deve indicare se il paziente ha una ortocheratosi, una displasia lieve, media, severa... In questo modo è possibile formulare la prognosi. La displasia grave è assimilabile a un carcinoma intraepiteliale. Il tutto comincia dal basso, dallo strato basale. La ORTOCHERATOSI presuppone una l. con strato basale ben conservato, senza alterazioni. Se le papille del corion sono molto accentuate (aspetto frequente della l.) si può parlare di "PAPILLOMATOSI" (ma il termine è equivoco). Si può trovare anche PARACHERATOSI. In questo caso le cellule dello strato superficiale mantengono il nucleo e lo strato granuloso è meno rappresentato (si produce meno cheratina), ma per il resto il quadro clinico è simile a quello con ortocheratosi. L'IPERGRANULOSI può portare ad un raddoppio del numero degli strati granulosi, da 2-3 a 5-6. Qualche volta può essere presente un INFILTRATO INFIAMMATORIO sottostante, magari perché si tratta della forma erosiva. Anche le forme da fumo sono spesso associate a flogosi cronica del corion, senza dolore. Questo dato è fondamentale nel capitolo dell'autoimmunità, per decidere se il paziente debba essere trattato o no chirurgicamente.

Il problema displastico, come già detto, comincia a livello basale. La DISPLASIA è un disordine della struttura, dell'architettura dell'epitelio : le cellule sono disposte in maniera anomala, iniziano a perdere l'orientamento e a presentarsi spostate, sovrapposte, affastellate...

DISPLASIA LIEVE : perdita di orientamento delle cellule. Non si riconosce più lo strato basale regolare e lo strato spinoso al di sopra. E' presente qualche mitosi un po' più in alto rispetto allo strato basale. Anche il numero e il tipo delle mitosi qualifica il grado di displasia. Nella DISPLASIA PIU' EVIDENTE quest'aspetto coinvolge una porzione sempre maggiore di epitelio che viene saturato da questa irregolarità fino a culminare in DISPLASIA GRAVE o CARCINOMA IN SITU che non presenta ancora segni di infiltrazione. Dopo che l'epitelio è tutto coinvolto comincia l'INVASIONE verso il basso. Non sempre l'evoluzione è così graduale.

L'indagine istologica deve essere accurata e condotta su più sezioni. Al microscopio è fondamentale osservare anche la morfologia delle cellule, se queste sono allungate, pluricromatiche, rotondeggianti...

Più la lesione va avanti più è facile che si ulceri in superficie con flogosi associata piuttosto intensa. Clinicamente il paziente non ha fastidi e la flogosi è solo un reperto istologico.

Quando compare ACANTOLISI (cellule spinose allungate e separate) si tratta di displasia grave o carcinoma in situ. Ad un certo punto la membrana basale viene ad essere interrotta e tutto comincia a coinvolgere le zone profonde. Si passa dal carcinoma in situ al CARCINOMA prima MICROINVASIVO (fino ai primi strati della sottomucosa, cioè nel corion) e poi INVASIVO. Questa successione non è valida nel caso si tratti di NEOPLASIA ORALE INTRAEPITELIALE (O.I.N.). In questo caso non si parla più di displasia ma già di neoplasia con progressione obbligata, microinvasione precoce, irreversibilità della lesione.

Nelle displasie lievi e moderate si può avere regressione se lo stimolo cessa.