Università degli Studi di Roma "La Sapienza" - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Cattedra di Clinica Odontoiatrica II - Titolare: Prof. E. Benagiano.

ZAVARELLA Paolo
BIANCONI Massimiliano
MORCIANO Walter

POPESCU Mihaela

 

RASSEGNA BIBLIOGRAFICA E STUDI EPIDEMIOLOGICI SUL TRIGGER POINTS

Riassunto

Gli Autori presentano una rassegna della letteratura allo scopo di precisare il significato dei termini utilizzati nel tempo dai vari autori per indicare questa patologia. Dopo aver analizzato i meccanismi etiopatogenetici e gli aspetti clinici più rilevanti, gli Autori propongono un protocollo diagnostico / terapeutico per l'individuazione e la cura dei T.P.

Parole chiave: Trigger Points; Dolore; Sindrome miofasciale.

Abtract

The Authors present a review of the literature in order to precise the meaning of the terms used during the time by the different autohors to indicate this pathology. After having analyzed the ethiopathogenetic mechanisms and the most important clinical aspects, the Authors propose a diagnostic/therapeutic record for the determination and the treatment of the TPs.

Key words: Trigger Points; Pain; Myofascial syndrome.

I punti grilletto sono siti muscolari a localizzazione relativamente costante, che alla palpazione si manifestano come noduli o bande di contrattura marcatamente più dolorose rispetto alle aree contigue. Sono frequentemente riscontrati nei muscoli del capo e del collo, e rappresentano una fonte di dolore cranio-faciale.

Gli specialisti che lavorano nel campo dell'odontoiatria e trattano i soggetti disfunzionali, spesso dimenticano che il muscolo volontario scheletrico (a fibre rosse) è l'organo più grande del corpo umano e conta il 40% o anche più del peso corporeo. Nel 1966 il Comitato Internazionale della Nomenclatura Anatomica della Convenzione di Berna (14) ha stabilito la presenza nel corpo umano di 200 paia di muscoli pari, per un totale di 400 muscoli scheletrici. Da queste semplici note risulta chiaramente che non è possibile trascurare i problemi muscolari (dolore, disfunzione, affaticamento precoce, cefalea tensiva cronica, ) dei nostri pazienti.

In realtà è necessario premettere che la suddivisione anatomica dei muscoli è in gran parte fittizia e utile solo al fine di classificare e rendere facilmente comprensibile la localizzazione topografica delle patologie ai fini clinici e terapeutici. Molto spesso, infatti, diversi gruppi di muscoli si organizzano insieme, sia dal punto di vista funzionale che d'innervazione, restando inglobati in fasce anaelastiche e costituendo così un'unità funzionale non divisibile, con sistemi di agonismo, antagonismo ed innervazione reciproca che lavorano in completo sinergismo.

Terminologia e rassegna bibliografica

All'interno delle fasce muscolari dei muscoli scheletrici sono state dimostrate ormai da molti anni (35-29) (il primo lavoro risale a Froriep nel 1843 (5)) delle bandelette di tessuto palpabile che provocano disfunzione e dolore locale e/o riferito. Un grande ostacolo allo studio sistematico di questa forma di patologia muscolare è stato la confusione terminologica che negli anni si è creata ad opera dei diversi autori, non in collegamento tra loro anche perché appartenenti a diversi rami della Medicina clinica e di laboratorio. Tuttora c'è molta incertezza e confusione su due concetti fondamentali per la piena comprensione del problema: la fisiopatologia dei TP e l'eziologia delle bandelette palpabili corrispondenti. Presentiamo uno schema dei più significativi studi sull'argomento con la terminologia proposta.

Risulta già chiaro, scorrendo lo schema precedente, la grande varietà di studi e di ricerche non collegate tra loro che hanno contribuito a creare confusione terminologica e diagnostica sul fenomeno dei TP nel corso degli anni. Ancora oggi il mondo scientifico risente di questa confusione che ha rallentato la ricerca scientifica sulla patogenesi dei TP.

Presentiamo di seguito un elenco dei termini usati dai diversi autori per descrivere lo stesso fenomeno muscolare che si presenta come zone nodulari palpabili di dimensioni diverse la cui stimolazione provoca dolore locale e riferito:

l reumatismo muscolare

l reumatismo non-articolare

l zone mialgiche

l mialgia idiopatica

l sciatica muscolare

l mialgie

l mialgia reumatica

l fibrosite

l miopatia reumatica

l aree trigger

l trigger point miofasciale

l miofibrosite interstiziale

l miite cronica

l punti di pressione

l punti nervosi

l miogelosi

l calli muscolari

l indurimenti muscolari

l miofascite

l miosite

l miofibrosite

l sindromi fibropatiche

l aree ipersensibili

l miodisneuria

l sindromi della parete toracica

l gomito del tennista

l trigger points

l sindrome di

Analizziamo ora in dettaglio i termini più importanti e maggiormente riportati in letteratura per comprendere meglio questa multiforme e complessa noxa patogena muscolare.

1. Reumatismo muscolare: termine comune nella lingua inglese; riferito ad aree dolenti e palpabili del muscolo ed a problemi clinici di dolore. Dagli anni '50 indica TP miofasciale.

2. Mialgia: si contrappone alla diagnosi di miosite, intendendo la natura circoscritta delle aree dolenti che non interessano il muscolo in toto. Identifica, nel caso dei TP, la dolenzia locale.

3. Miogelosi: si basa sulla teoria che l'indurimento palpabile delle aree dolenti sia dovuto a gelificazione delle proteine muscolari. E' sinonimo di "indurimento muscolare". Termine di frequente riscontro negli studi di lingua tedesca.

4. Miofibrosite interstiziale: il termine descrive un reperto anatomo-patologico di una specifica alterazione fisiopatologica che causa i TP miofasciali.

5. Sindromi miofasciali: termine coniato nel 1940. Nacque dalla verifica sperimentale (nel corso di biopsie) che il dolore riferito origina dal tensionamento del muscolo o della sua fascia. Ora è il termine più utilizzato in relazione ai TP. E' stato adottato dall'OMS nella classificazione delle patologie di origine disfunzionale.

6. Trigger Points: si riferisce al tipico dolore riferito che segue la stimolazione delle aree palpabili. Gli studi sul dolore riferito iniziarono con Kellgren (16-15).

7. Sindrome Algico-Disfunzionale miofasciale: termine ormai accettato dopo gli studi di Schwartz (32), Laskin (24) in luogo del termine sindrome algico-disfunzionale dell'ATM proprio per evidenziare la forte incidenza di aree trigger nella genesi della sintomatologia dolorosa.

8. Fibrosite: termine molto abusato dai clinici e dagli anatomo-patologi. Indica molte alterazioni dei tessuti connettivi di diverse origine. Travell & Simons (41) consigliano di tralasciare questo termine.

Esistono altre patologie che provocano sintomi simili a quelli evocati dalla stimolazione dei TP miofasciali che devono essere escluse e verso cui è di fondamentale importanza eseguire una corretta diagnosi differenziale. Sono stati descritti TP non miofasciali, dovuti a esiti cicatriziali cutanei o mucosi (36); TP fasciali e legamentosi (15) presenti non all'interno del muscolo ma nei legamenti e nelle capsule articolari; TP di origine periostale (13) che si proietta anche a notevole distanza (e lo verifichiamo nel corso di interventi muco-gengivali).

Molte malattie organiche muscolo-scheletriche possono mimare i sintomi dei TP miofasciali: le miopatie organiche, le artriti, le artrosi e le infiammazioni locali come borsiti e tendiniti. Malattie neurologiche possono indurre deficit motori e sensitivi nella distribuzione topografica del nervo colpito (nevralgia trigeminale, glossofaringea, sfenopalatina) (34). Inoltre neoplasie e dolore psicogeno possono creare quadri simili.

Meccanismi e patogenesi

Punti grilletto possono essere provocati da un sovraccarico muscolare sia acuto che cronico, che può avere come risultato la comparsa delle lesioni, specie se la contrazione è di tipo eccentrico. In seguito si avrà la liberazione di sostanze vasoattive, con formazione di edema locale, disturbo della microcircolazione ed ischemia. Il dolore locale compare per la stimolazione delle terminazioni nocicettive.

Diversi meccanismi sono coinvolti nel fenomeno del dolore riferito conseguente alle stimolazioni dei punti grilletto (Simons, 1988):

1. la "proiezione convergente" di nocicettori periferici dai punti grilletto e dalle zone di riferimento del dolore allo stesso neurone del midollo spinale;

2. una "facilitazione convergente" per la quale stimoli provenienti dalle zone di dolore riferito vengono amplificati a livello del midollo spinale ad opera degli input provenienti dai punti grilletto;

3. una ramificazione periferica di assoni in differenti parti del corpo;

4. una "modulazione simpatica" dei nocicettori della regione del dolore riferito, sensibilizzati da un incremento dell'attività simpatica (28)

Aspetti clinici dei TP miofasciali

Gli autori che maggiormente ed in modo completo si sono interessati allo studio di questa forma patologica miofasciale sono stati Travell & Simons. Essi, dagli esami eseguiti su migliaia di soggetti normali e disfunzionali hanno presentato un protocollo diagnostico per i TP miofasciali, che sono quelli di maggior interesse nel campo delle sindromi algico-disfunzionali in relazione alla postura e all'ATM.

1. Anamnesi di comparsa acuta, durante o poco tempo dopo uno sforzo con sovraccarico improvviso. E' anche possibile il verificarsi di un TP miofasciale che si manifesta con comparsa graduale in seguito a carico eccessivo cronico sul muscolo.

2. Distribuzione topografica del dolore riferito caratteristica e specifica per i singoli muscoli colpiti.

3. Limitazione al movimento, all'allungamento e debolezza del muscolo che contiene il TP.

4. Presenza di una bandeletta palpabile più o meno superficiale nel muscolo colpito.

5. Dolenzia focale della bandeletta palpabile.

6. Rapida contrazione locale alla stimolazione "a scatto" o alla puntura del TP.

7. Manifestazione dello stesso dolore lamentato dal paziente (focale e diffuso) alla palpazione del singolo TP.

8. Eliminazione totale dei sintomi al termine del trattamento rivolto al singolo muscolo interessato dal TP.

I TP miofasciali sono classificati come "attivi" o "latenti". Un TP attivo è causa di disfunzione e dolore focale e riferito, mentre un TP latente causa disfunzione nel muscolo colpito ma può restare silente per anni ed essere improvvisamente riattivato da qualche eccessivo sforzo o trauma. La maggior parte degli studi epidemiologici sui TP miofasciali hanno riportato una maggiore incidenza nelle donne rispetto agli uomini, anche se i due sessi e tutte le fasce d'età possono essere interessate da questa forma patologica (19-1-2-33). I sintomi caratteristici si possono riassumere così:

1. Il dolore miofasciale è riferito in zone caratteristiche e specifiche per ogni singolo muscolo.

2. I TP sono attivati direttamente dal sovraccarico acuto, cronico e dal raffreddamento.

3. I TP sono attivati direttamente da altri TP, da malattie viscerali, da articolazioni artrosiche e da alterazioni emotive.

4. Il grado di irritabilità è variabile anche in tempi molto ristretti (ore e giorni) e può essere modulato da molti fattori.

5. La sintomatologia evocata dall'attività del TP persiste anche dopo la cessazione dello stimolo.

6. Oltre al dolore altri fenomeni sono causati dai TP miofasciali: vasocostrizione localizzata sudorazione, lacrimazione, coriza, salivazione, attività pilomotoria, disturbi propriocettivi (disturbi dell'equilibrio, capogiro, tinnito, alterazione della percezione tattile e del peso di oggetti); disturbi del coordinamento motorio; disturbi del sonno.

7. I TP miofasciali causano rigidità e debolezza nei muscoli coinvolti.

Esame obiettivo e dati di laboratorio

L'esame obiettivo dei TP miofasciali comprende diversi test utili per la diagnosi. Sottoporre il muscolo all'allungamento passivo o attivo aumenta il dolore. Inoltre le escursioni muscolari in allungamento sono molto ridotte se è presente un TP. Uno sforzo di contrazione provoca una esacerbazione del dolore e la forza muscolare è ridotta. Alla zona di dolore riferito si proietta dolenzia profonda, disestesia e disturbi funzionali non sensitivi (come descritti sopra al punto 6). La zona di muscolo vicina ai TP è percepita come contratta alla palpazione. La pressione digitale sulla bandeletta palpabile provoca il tipico "segno del salto" (il paziente ha un dolore pungente che lo fa letteralmente saltare), mentre la palpazione a scatto provoca una contrazione locale.

Dal punto di vista degli esami strumentali e di laboratorio non ci sono evidenze radiografiche che possano essere ricercate a livello dei TP. Anche l'EMG a riposo non evidenzia anomalie. Uno studio (12) ha evidenziato uno spostamento nella distribuzione degli isoenzimi LDH. Recentemente (4) è stato segnalato un aumento della temperatura cutanea sulle aree cutanee corrispondenti ai TP miofasciali. Anche la resistenza cutanea (37) diminuisce nelle zone sovrastanti i TP.

Una delle caratteristiche cliniche più importanti dei TP è la loro risposta alla terapia. Una terapia specifica (refrigerazione ed allungamento) causa la scomparsa immediata della bandeletta palpabile, del dolore locale e proiettato e della limitazione funzionale al movimento. L'impacco caldo susseguente alla terapia di allungamento e la mobilizzazione attiva del muscolo migliorano ulteriormente le capacità funzionali.

Molto sulla particolare distribuzione dei Trigger Points e sul loro meccanismo neurofisiologico di formazione resta da studiare. E' interessante notare che i siti conosciuti che sovente presentano T.P. siano in correlazione con i punti di stimolazione nei massaggi Shiatzu e nell'agopuntura cinese, metodiche messe a punto più di 5000 anni fa!

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