La tubercolosi oro-cervico-faciale:

esame retrospettivo di 42 casi
Tesi di laurea di Giulio Palladino
Università degli studi di Napoli "Federico II" - Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria - A.Acc. 1998 / 1999
relatore: dott. Michele Mignogna

Introduzione

La tubercolosi è una malattia infettiva cronica granulomatosa causata dal Mycobacterium tuberculosis, meno frequentemente dal Mycobacterium bovis o da altri "Micobatteri atipici" e, sebbene l’incidenza della malattia sia nel complesso in continua diminuzione, essa rimane un serio problema sanitario in varie zone geografiche (Hock-Liew et al, 1996; Shafer et al, 1983; McCracken e Cawson, 1983; Nolte 1982)

Negli USA i nuovi casi superano i 20.000 ogni anno e, se si considerano nel computo anche le infezioni allo stato latente, essi oscillano tra i 10 e i 15 milioni (Kolokotronis et al, 1996). Nell’Europa meridionale si valuta attualmente un’incidenza compresa tra i 40 e i 50 casi per 100.000 persone ogni anno (Carratù et al, 1991). In base a una stima mondiale dell’ampiezza del problema si può affermare che la metà circa della popolazione è infettata da M.tuberculosis, che vi sono 30 milioni di casi di malattia attiva, che ogni anno si verificano 10 milioni di nuovi casi (7.25 milioni nel 1997) e che 3 milioni di persone muoiono ogni anno nel mondo di tubercolosi (circa il 6% di tutti i decessi, di cui il 95% nei Paesi in via di sviluppo) (Shimao T , 1999).

In Italia, che pure risulta tra i Paesi a più bassa endemia rilevata nell'ambito dell'Unione Europea, da un’analisi delle schede di notifica individuale pervenute al Ministero della Sanità nel triennio 1992-1994, l’andamento indica una ripresa della malattia negli ultimi anni, in particolare delle forme combinate ed extrapolmonari, con maggior interessamento delle età comprese tra 25-39 anni e 60-75 anni nei maschi, 20-35 anni e 60-80 anni nelle femmine (rapporto maschi/femmine 2/1) (Squarcione S et al). Tale andamento è probabilmente legato, per la fascia giovanile, alla coesistenza di infezione da HIV e, per quanto riguarda l'età più adulta, al riaccendersi di precedenti focolai oltrecchè ad una compromissione endogena.

Sempre in Italia, il maggior numero di casi di tubercolosi è stato notificato dalle regioni settentrionali (10-15 casi per 100.000), contro un’incidenza inferiore al 5/100.000 per le regioni meridionali. La tubercolosi extra-polmonare è aumentata maggiormente rispetto a quella polmonare, risultando triplicata tra l’88 e il 95 ( Grafico ) (Harrison, 1999). La rilevata maggiore incidenza al nord rispetto al sud si può far risalire ad una storica maggior attenzione delle regioni settentrionali nei confronti della malattia, tant'è che nelle stesse regioni sono da tempo attivi sistemi ad hoc per la sua rilevazione. D'altra parte, è altrettanto vero che nelle medesime regioni il fenomeno tossicodipendenza ed il numero dei casi di AIDS segue un andamento parallelo alla notifica di malattia tubercolare (Squarcione S et al).

Gli ostacoli che oggi si pongono di fronte a un successo pieno del Programma Globale di controllo della Tubercolosi (GTB), indetto dall’OMS, sono rappresentati: 1) dal rapido incremento della popolazione mondiale; 2) dalle migrazioni dei popoli; 3) dall’impatto epidemico dell’AIDS sulla TBC e sulle altre micobatteriosi; 4) dalla tubercolosi multi-farmaco-resistente (MDR-TB), conseguenza di una non sempre corretta somministrazione dei farmaci antitubercolari, attualmente confinata alle estese aree metropolitane (in Italia si è manifestata a partire dagli anni 90). La crescita della popolazione accresce automaticamente il numero di casi di malattia e l’impatto dei flussi migratori sempre più consistenti dai Paesi in via di sviluppo modifica a sua volta le dinamiche demografica e socio-sanitaria. Inoltre tra le severe infezioni opportunistiche osservate nei casi di AIDS si distingue per prima la TBC, essendo la virulenza del bacillo tubercolare enormemente accresciuta in presenza di immunodepressione (Shimao T, 1999).

La tubercolosi ha importanti componenti sociologiche e prospera con l’ignoranza, la povertà, il sovraffollamento e la poca igiene, nonché durante catastrofi sociali (guerre, depressione economica). Può perciò essere considerata un fedele indicatore del benessere sociale di una comunità.

La vaccinazione antitubercolare (vaccino vivo costituito da un ceppo attenuato di M.bovis o bacillo di Calmette e Guérin, BCG), in unica dose, è indicata solo per alcune categorie di persone che risultino cutinegative. Queste comprendono soggetti dal 5° al 15° anno di età, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di tubercolosi oppure che si trovino in zone depresse ad alta morbosità, inoltre soggetti addetti a ospedali e cliniche, studenti di medicina all’atto dell’iscrizione all’Università e militari all’atto dell’arruolamento. Il test cutaneo può ritornare negativo dopo un certo tempo (Moroni et al., 1998).

La tubercolosi primaria è la risposta all’infezione iniziale in un individuo che precedentemente non sia stato infettato e sensibilizzato alle tubercoloproteine. Di solito il primo contatto dell’organismo con il bacillo tubercolare avviene nell’infanzia o nell’adolescenza e dà luogo ad una piccola lesione (generalmente sottopleurica) collegata da strie linfatiche ai linfonodi satelliti dell’ilo polmonare. Si forma così il "complesso primario tubercolare" o focolaio di Ghon (molto spesso indiagnosticato o tutt’al più sospettato sulla base di un episodio di astenia, disappetenza, tosse stizzosa), la cui evoluzione segue nella massima parte dei casi la via della fibrosi o della calcificazione (guarigione). In soggetti con scarse difese organiche o bambini essa può imboccare quella propria della tubercolosi riattivata, con necrosi colliquativa o caseosi che, con l’eventuale cavernizzazione polmonare, configura l’evoluzione tisiogena del complesso primario. Un’altra temibile eventualità è che i bacilli si disseminino massivamente, per via ematica, in molti organi e producano una tubercolosi miliare generalizzata.

La guarigione clinica del focolaio di Ghon, d’altra parte, va di pari passo con la istituzione della immunità cellulo-mediata ma nel contesto del complesso (della sua componente parenchimale o di quella linfoghiandolare) restano inclusi dei micobatteri vivi che possono in un tempo successivo condizionare delle "reinfezioni endogene", dando origine alla tubercolosi post-primaria o secondaria. La reinfezione endogena è favorita da malattie anergizzanti, come quelle esantematiche (morbillo, pertosse) o l’influenza, da trattamenti corticosteroidei prolungati, da stati di decadimento delle condizioni generali (diabete) o immunitarie (AIDS); tali condizioni possono favorire anche la superinfezione esogena, che si realizza soprattutto quando è notevole la carica batterica infettante.

In qualsiasi stadio dello sviluppo della lesione tubercolare si può riscontrare una batteriemia transitoria. Ciò comporta piccole lesioni tubercolotiche metastatiche in qualunque organo del corpo che vanno generalmente incontro a guarigione e rimangono quiescenti per un certo tempo, ma possono in seguito, per le mutate condizioni sistemiche, riattivarsi.

Di solito la riattivazione si verifica in zone con tensione di ossigeno relativamente alta, più spesso all’apice del polmone, ma si manifesta, o in seguito a diffusione ematogena dei micobatteri dalla recrudescenza polmonare o come riattivazione indipendente, anche in sede extra-polmonare, coinvolgendo i reni, le ossa, il Sistema Nervoso Centrale, le meningi, il midollo osseo o il tubo digerente (intestino, cavità orale) (Caniggia, 1995; Sherris, 1987).

Per ciò che concerne l’odontostomatologia, le lesioni orali si riscontrano tra lo 0.05% e il 5% dei pazienti con tubercolosi e possono essere primarie o secondarie. Di solito le forme primarie sono rare e si riscontrano in giovani pazienti con frequente caseificazione associata dei linfonodi di drenaggio. Le lesioni secondarie, al contrario, sono più comuni e si riscontrano per lo più in persone anziane (McCracken e Cawson, 1983; Hashimoto e Tanioka, 1987; Turbiner et al, 1975; Soames e Southam, 1985).

Le lesioni tubercolotiche orali sono quasi sempre rappresentate da ulcerazioni singole o multiple che colpiscono più frequentemente le aree mucose sottoposte a trauma. La lingua è in assoluto la localizzazione più frequente, seguita dal palato, dalle labbra, dalla mucosa vestibolare e dalle gengive. Le ulcerazioni sono spesso indolenti e talvolta di aspetto vegetante. Sebbene sia questa la lesione tipica, sedi di inoculazione differenti, in presenza di particolari situazioni di patologia dentale, possono determinare aspetti clinici diversi, inquadrabili sia come lesioni primarie che come lesioni secondarie da reinfezione endogena o esogena. Quindi un’alveolite specifica può conseguire all’impianto dei micobatteri in un alveolo vuoto da estrazione pregressa, così come una pericoronarite specifica può verificarsi in concomitanza con una disodontiasi del terzo molare; in caso di lesioni parodontali i margini gengivali possono apparire sottilissimi e con perdita di attacco, circondandosi di piccole proliferazioni granulomatose. Sono state chiamate in causa anche le lesioni cariose quali porte di ingresso per i micobatteri, capaci in tal modo di produrre parodontite apicale specifica, anche se le lesioni ossee si realizzano più frequentemente per diffusione ematica. Nei casi di infezione più avanzata sono state osservate anche forme di estesa osteomielite tubercolare dei mascellari a prognosi piuttosto severa (Desiate e coll.,1981).

La diagnosi di tubercolosi nell’area testa-collo può presentare delle notevoli difficoltà, proprio a causa degli aspetti clinici talvolta molto atipici. Nella diagnosi differenziale bisogna includere la sifilide, le infezioni fungine, l’actinomicosi, il carcinoma squamocellulare, le ulcere traumatiche e le afte maggiori.

Si deve considerare inoltre che le adenopatie specifiche rientrano fra le cause di tumefazione cervicale assieme alle linfoadeniti croniche aspecifiche e al gruppo delle cisti dermoidi, epidermoidi, branchiali, del dotto tireoglosso e a quello comprendente gli angiomi, i lipomi, le ranule di grosse dimensioni, le lesioni specifiche non tubercolari e gli igromi cistici (Gallesio et al., 1997).

Per la conferma della diagnosi di tubercolosi generalmente si devono eseguire la reazione di Mantoux, i campioni bioptici per l’esame istologico, la colorazione acido-resistente e le colture. In caso di sospetta lesione tubercolare è indicata una radiografia del torace per ricercare il possibile coinvolgimento polmonare e, in caso di positività, questa è seguita da un esame sistemico al fine di evidenziare lesioni tubercolari eventualmente presenti in altre aree (tratto urinario, ossa e articolazioni, meningi,intestino, sierose, ecc.) (Macfarlane e Samaranayake, 1989; Spouge, 1973; Waal e Kwast, 1988).

Scopo di questo studio è eseguire un esame retrospettivo di una serie di pazienti affetti da tubercolosi oro-faciale (OFT) per valutare le manifestazioni cliniche della malattia.

Materiali e metodi

Nel Dipartimento di Medicina Orale dell’Università di Napoli "Federico II" sono stati diagnosticati 42 casi di OFT (13 forme primarie e 29 secondarie) tra il 1976 e il 1996.

I criteri per la conferma di tubercolosi in tutti i pazienti sono stati: 1) aspetto clinico e radiografico compatibile con tubercolosi; 2) storia di contatto con malati in corso con cutireazione positiva a 5 unità di tubercolina; 3) materiale bioptico con dimostrazione di granulomi caseosi o reperti citologici costituiti da cellule linfoidi polimorfe e istiociti epitelioidi; 4) prove batteriologiche di infezione da Mycobacterium tuberculosis.

Le procedure diagnostiche, esaminate in dettaglio, includono la cutireazione positiva alle 5 unità di tubercolina (TU) derivato proteico purificato (PPD); il test cutaneo al PPD 5UI (Biocine test PPD, Sclavo, Siena) è stato valutato 48 ore dopo l’inoculazione intradermica. Il test è stato considerato positivo in caso di lesione di diametro >= 10 mm oppure >= 5 mm per soggetti vaccinati al BCG o per pazienti che avevano avuto contatti con tubercolotici o per quelli le cui radiografie toraciche presentavano macchie fibrotiche per probabile pregressa tubercolosi polmonare. Il test cutaneo è stato ripetuto due settimane dopo se il primo test era risultato negativo. L’esame istopatologico (preparati bioptici o strisci citologici con ago aspirato sottile) è stato eseguito per ricercare i seguenti aspetti: granuloma caseoso contenente plasmacellule e cellule giganti multinucleate di Langherans circondate da aggregati organizzati di cellule epitelioidi ovalari o fusiformi o, nello striscio, uno sfondo di cellule polimorfe contenenti piccoli, isolati aggruppamenti di istiociti epitelioidi; le cellule giganti multinucleate sono state qualche volta rinvenute come cellule solitarie o in associazione con cellule epitelioidi.

E’ stato inoltre condotto un esame diretto microbiologico su campioni bioptici, strisci citologici e tamponi delle ulcere con colorazioni micobatteriche (colorazione Ziehl-Neelsen con dimostrazione di bacilli acido-resistenti nel materiale prelevato) insieme alla coltura batterica.

Il test immuno-enzimatico (ELISA) del siero dei pazienti con rilevamento di anticorpi IgM, IgG e IgA anti-Mycobacterium tuberculosis e anti-micobatteri atipici è stato anche eseguito su 18 pazienti (tale metodica è stata introdotta solo di recente nel nostro istituto). Tutti i pazienti risultati positivi sono stati inviati al Reparto di Malattie Infettive per ulteriori accertamenti e per l’eventuale terapia.

In questo studio sono stati documentati e analizzati l’età, il sesso, la storia clinica e il trattamento dei pazienti.

Risultati

Le forme primarie sono state riportate in 13 pazienti, 9 maschi e 4 femmine, in età compresa tra i 3 e i 15 anni con un’età media di 9 anni ( Tab. 1 ). Sei pazienti presentavano ulcere della mucosa buccale ( Tab. 2 ). In un paziente le ulcere sono state localizzate nell’area retromolare, associate ad un’ampia lesione ossea circoscritta coinvolgente il ramo mandibolare e il processo coronoide con frattura patologica. In tre casi i pazienti avevano solo lesioni ossee in corrispondenza di denti cariati, una vicino ad un molare permanente e due vicino ad un dente deciduo, tutte nel distretto mandibolare. Un paziente presentava una lesione ossea mandibolare nella regione di un’estrazione pregressa di un dente deciduo. In due casi l’aspetto clinico consisteva in un coinvolgimento dei linfonodi cervicali con tumefazione sottomandibolare, senza lesioni orali ( Tab. 3 ).

Le forme secondarie sono state riportate in 29 pazienti, 18 maschi e 11 femmine, in età compresa tra i 17 e i 73 anni con un’età media di 41 anni ( Tab. 1 ). In 22 casi i pazienti presentavano ulcere orali isolate o multiple che in due casi erano associate ad un’infezione ossea circoscritta. Le ulcere sono state individuate soprattutto sul palato duro (8 casi), sulla mucosa buccale (5 casi) e sulla lingua (5 casi); due casi sono stati localizzati nell’area retromolare e due sul pavimento orale. Generalmente le ulcerazioni mostravano un indurimento minimale con margini irregolari e bordi sottominati ( Tab. 3 ).

Due casi riguardanti la mandibola rivelavano osteolisi periapicale multipla alla radiografia, altri due presentavano una manifestazione parotidea monolaterale con tumefazione aderente, isolata, di forma ovale senza alterazione della cute sovrapposta e senza coinvolgimento del nervo faciale (VII). Un caso presentava coinvolgimento cutaneo (lupus vulgaris) con lesioni nell’area nasolabiale e due un coinvolgimento dei linfonodi cervicali che apparivano ingrossati con fistole attraverso la cute sovrapposta ( Tab. 2 ).

Dodici pazienti riportavano febbre, sei perdita di peso e otto casi presentavano un’alterazione dell’indice infiammatorio ai tests laboratoristici di routine (incremento della velocità di sedimentazione degli eritrociti – VES).

E’ stato possibile confermare la presenza di malattia polmonare in 23 pazienti con tubercolosi oro-faciale secondaria, mentre solo 15 di questi presentavano segni clinici e radiologici di attività; in un caso sono state identificate lesioni renali bilateralmente ma con segni solo monolaterali di attività. Un altro paziente riportava una lesione cutanea attiva sulle gambe ( Tab. 4).

Nessuno dei casi è risultato HIV positivo.

TAB 1: Dati relativi a 42 pazienti con tubercolosi orale

N. casi

Rapporto M/F

Range di età

Età media

Forme primarie
13 9/4 3-15 9

Forme secondarie
29 18/11 17-73 41

Totale
42 27/15 3-73 31

TAB 2: Distribuzione delle lesioni

N. casi

Ulcere orali

Osso

Parotide

Linfonodi cervicali

Forme

primarie
13 7 53.0% 5 39.5% - 2 15.4%

Forme secondarie
29 22 75.9% 4 13.8% 2 6.9% 2 6.9%

Totale
42 29 69.1% 9 21.4% 2 4.8% 4 9.5%

TAB 3: Localizzazione delle ulcere orali

N. casi

Mucosa

buccale

Lingua

Palato duro

Pavimento

della bocca

Trigono

retromolare

Forme primarie
7 2 28.5% 2 28.5% 2 28.5% 1 14.5% -

Forme secondarie
22 5 22.8% 5 22.8% 8 36.4% 2 9.0% 2 9.0%

Totale
29 7 24.2% 7 24.2% 10 34.5% 3 10.3% 2 6.8%

TAB 4: Manifestazioni extra-orali di tubercolosi

N. casi

Lesioni polmonari

Lesioni cutanee

Lesioni renali

Febbre

Perdita

di peso

Positività dell’indice

Infiamma-torio

Forme primarie
13 - - - 1 7.7% - -

Forme secondarie
29 23 79.4% 2 6.9% 1 3.5% 12 41.4% 6 20.7% 8
27.6%

Totale
42 23 54.8% 2 4.8% 1 2.4% 13 30.9% 6 14.3% 8
19.1.%

Discussione

La tubercolosi è una malattia infettiva cronica causata dal Mycobacterium tuberculosis (sinonimi sono M.Hominis o bacillo di Koch), un germe della lunghezza di 2-4 micron, Gram-positivo, aerobio e asporigeno. Meno frequentemente l’infezione può essere determinata dal Mycobacterium bovis o dai cosiddetti Micobatteri atipici (Shafer et al, 1983; McCracken e Cawson, 1983). M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum (diffuso in alcuni paesi dell’Africa centrale) e M. microtii costituiscono il "Complesso Mycobacterium tuberculosis" ed hanno patogenicità e, soprattutto, risposta alla terapia medica sovrapponibili (associazioni di chemioterapici). Diverso è il gruppo dei Micobatteri definiti "atipici", oggi in modo improprio perché comprendenti specie ormai ben caratterizzate per proprio conto, e quindi meglio indicati come MOTTS (mycobacteria other than tuberculosis), che sono responsabili di micobatteriosi definite "non tubercolari". I micobatteri non tubercolari (la cui infezione non si contrae per contagio interumano ma da fonti naturali come acqua e suolo) sono degli importanti patogeni opportunisti in pazienti immunocompromessi (es.HIV). Nel complesso quadro della diagnosi differenziale di tubercolosi oro-cervico-faciale, è utile tener presente tra i MOTTS il Mycobacterium scrofulaceum, responsabile solitamente di linfoadeniti cervicali granulomatose (specie nei bambini al di sotto dei 5 anni), di norma ribelli alle comuni combinazioni di farmaci antitubercolari, e perciò non di rado destinate all’escissione chirurgica; lesioni cutanee e dei tessuti molli possono essere dovute a M. ulcerans o M. marinum, mentre M. kansasii e M. avium-intracellulare provocano di solito un quadro simile ad una tubercolosi attenuata. (Moroni et al., 1998; Wolinsky E,1979).

La tubercolosi è ancora un pericolo sanitario considerevole nei Paesi in via di sviluppo e la sua incidenza ha cominciato di recente a crescere anche nel Mondo Occidentale, dopo il decremento osservato per molti anni (Emmanuelli, 1993).

L’organo bersaglio del Mycobacterium tuberculosis è l’apparato broncopolmonare, la testa e il collo lo sono di solito secondariamente. La mucosa orale è stata raramente riportata come sito di prima invasione micobatterica (Kolokotronis et al, 1996; Rauch e Friedman, 1978; Prabhu et al, 1978; Worsae et al, 1984; Pande et al, 1995; Haddad et al, 1987; Hashimoto e Tanioka, 1989), riscontrata più comunemente in bambini e adolescenti. La tubercolosi primaria di solito coinvolge la gengiva, la mucosa dei fornici vestibolari e le aree di infiammazione adiacenti ai denti oppure i siti post-estrattivi ed è spesso associata a linfonodi cervicali ingrossati (Ishikawa et al., 1982; Papowich e Heydt, 1982).

La tubercolosi secondaria della regione oro-faciale si può riscontrare in tutte le fasce di età, ma in generale è più probabile che incorrano nelle manifestazioni orali della malattia persone di media età e anziani (Soanes e Southam, 1985; Gayford e Haskell, 1979).

Le lesioni oro-faciali possono manifestarsi come ulcere, noduli, fissurazioni (ragadi linguali di Von Mikulicz e Kummel), tubercolomi o granulomi, e sono di solito causate dalla malattia polmonare; possono essere singole o multiple (con invasione massiva di elementi di piccole dimensioni), dolenti o indolenti; le ulcere sono abitualmente caratterizzate da bordi frastagliati e sottominati con un leggero aumento di consistenza, interessando principalmente la lingua e il palato duro. L’ulcera, inizialmente piccola, si ingrandisce (da pochi millimetri fino ad un massimo di 1-2 cm) essendo i suoi bordi infiltrati da numerosi piccoli noduli che vanno incontro a colliquazione caseosa. Il fondo è mammellonato e sanioso, spesso caratterizzato da tipici granuli giallastri (di Trélat). Se lasciate al proprio decorso, le ulcerazioni possono guarire con cicatrici retraenti. Frequentemente, inoltre, sono coinvolti la cute, i linfonodi cervicali e le ghiandole salivari. Le linfoadenopatie di natura tubercolare mentono una patologia di tipo ascessuale ma anche indicarle come "ascessi freddi" è improprio, poiché non si tratta di neoformate raccolte purulente, bensì caseose (pochi sono i polimorfonucleati presenti): esse sono di tipo cronico e caratterizzate da linfonodi aumentati di volume e deformati che in breve tempo aderiscono tra di loro ed ai piani superficiali e profondi (perilinfoadenite), costituendo una massa bernoccoluta, in cui è possibile apprezzare i singoli linfonodi, dolente alla palpazione. La consistenza è varia in quanto nel "pacchetto ghiandolare" i linfonodi presentano tutte le fasi della lesione tubercolare (duro-elastica, molle, fluttuante o duro-fibrosa). Il decorso naturale prevede che la cute sovrastante diventi rossa, cianotica e poi si ulceri, se la lesione granulomatosa è superficiale, dando esito al materiale caseoso. In caso di maggior profondità si può verificare fistolizzazione: l’orifizio fistoloso è circondato da cute violacea, presenta margini sottili sottominati ed il fondo granuleggiante di colorito pallido o cianotico (Zheng e Zhang, 1995; Valletta-Matarasso, 1985; De Michelis-Re, 1981).

Nei Paesi industrializzati la tubercolosi è quasi sempre causata dal tipo umano del bacillo come conseguenza del contagio inter-umano attraverso le goccioline aereoveicolate provenienti da pazienti affetti dalla malattia in fase attiva. La patogenesi della OFT è di solito l’auto-inoculazione dei micobatteri attraverso l’espettorato infetto ma può verificarsi anche la diffusione per via ematica, mentre l’inoculazione diretta si verifica solo raramente (Smith et al., 1982; Heilman e Muschenheim, 1965). Si ritiene che l’epitelio squamoso intatto della mucosa orale sia relativamente resistente alla penetrazione del bacillo tubercolare, anche in virtù del rapido turnover epiteliale, e che la saliva, per il suo contenuto in solfocianato di potassio, lisozima e gamma-globuline, abbia un qualche effetto inibitorio sui Micobatteri (Piasecka e Zeland, 1937). Piccole lacerazioni della mucosa causate da irritazioni croniche o infiammazioni possono essere siti favorevoli alla localizzazione dei microrganismi, anche nel caso in cui l’origine è la diffusione per via ematica, poiché tessuti danneggiati o infiammati tendono a trattenere i batteri trasportati dal sangue. Fra gli altri fattori predisponenti vanno incluse la cattiva igiene orale, le estrazioni dentali e la leucoplachia (Brennan e Vrabec, 1970), nonché i fisiologici processi di eruzione dentaria, mancando, nel corso dell’iter eruttivo, la barriera naturale costituita dal legamento anulare del Kollicher (Valletta, 1958).

Prima del controllo tubercolinico delle mandrie casearie, si verificavano molti casi in seguito alla consumazione di latte infetto da Mycobacterium bovis. Comunque anche oggi, nelle aree del mondo in cui si consuma latte non pastorizzato, il bacillo tubercolare bovino spesso provoca l’infezione umana (Pande et al., 1995) attraverso il tubo digerente. Nell’area testa-collo, l’infezione di solito coinvolge inizialmente le tonsille, dopodichè si diffonde interessando in modo massiccio i linfonodi cervicali. La tubercolosi di origine bovina è di solito comune nel bambino, manifestandosi con grandi masse caseose cervicali (scrofola).

Nel nostro gruppo, 11 pazienti (7 affetti dalla forma primaria e 4 dalla forma secondaria della malattia) avevano consumato latte non pastorizzato ma solo in quattro casi è stato rinvenuto il Mycobacterium bovis. Un paziente era stato esposto ad un fertilizzante naturale.

Il lupus tubercolare è una possibile forma post-primaria che si determina anch’essa quasi costantemente per auto-inoculazione. La sua localizzazione più frequente, riscontrata in uno dei nostri pazienti, è il viso ove preferenzialmente è colpita la cute del naso. Tra le mucose, oltre quella nasale, sono interessate, con percentuale varia, anche quella labiale, linguale e vestibolare. La manifestazione clinica è il nodulo luposo, di colore giallo-bruno, semitrasparente, di consistenza molle per cui è facilmente penetrabile dallo specillo. Grande quanto una testa di spillo o una lenticchia, spesso va incontro ad ulcerazione (De Michelis-Re, 1981).

La diagnosi di tubercolosi orale può essere difficile potendo tale patologia mimare varie altre condizioni; infatti la diagnosi differenziale può includere tumori maligni, ulcere aftosiche e traumatiche, sifilide, sarcoidosi e infezioni micotiche profonde. A ciò va aggiunto che il focolaio viscerale, a livello delle strutture oro-faringee, è spesso di non facile reperimento: una esatta diagnosi diventa così più ardua, poiché viene a mancare il più importante e caratteristico elemento della triade semeiologica di lesione tubercolare (focolaio viscerale o parenchimale, linfoangioite intermedia e adenopatia satellite). In alcuni casi le adenopatie cervicali per entità e sede dominano il quadro anatomoclinico, potendo assumere l’aspetto di una adenopatia primitiva: in questi casi alcuni Autori considerano, specie in riferimento al complesso primario orale, la tubercolosi "apparentemente decapitata", in cui cioè la lesione ulcerativa rimane indiagnosticata per la rapidità del decorso clinico e la scarsa sintomatologia (Bucci e coll., 1985).

L’accertamento diagnostico comincia ovviamente con un’accurata ricerca anamnestica familiare e individuale (eventuali contatti con tubercolotici, alimentazione con latte o suoi derivati non sufficientemente controllati) e un attento esame obiettivo generale (febbre, dimagramento, anoressia, astenia) e locale (ispezione del cavo orale, ispezione delle stazioni linfonodali tributarie del cavo orofaringeo). Queste prime indagini vanno corredate da esami strumentali quali l’emocromo con formula leucocitaria (si può generalmente osservare una modica linfocitosi e un’altrettanto modica polimorfocitosi), la VES (appare moderatamente elevata), esami radiografici diretti cervicale e polmonare per la ricerca di eventuali formazioni calcifiche (Gallesio et al, 1997).

Il test cutaneo alla tubercolina è in generale un utile strumento, indice dell’avvenuta esposizione al microrganismo. Si definisce positiva la reazione al test di Mantoux per un indurimento cutaneo >= 10 mm misurati in senso trasversale dalle 48 alle 72 ore successive (Hocking e Choi, 1997). In Tab. 5 sono riassunte le linee guida per una corretta interpretazione del test.

In una significativa percentuale di pazienti infettati da Mycobacterium tuberculosis ma senza sintomi, la reattività al test di Mantoux si affievolisce col tempo. Quindi il test cutaneo eseguito anni dopo l’iniziale infezione può essere negativo; tuttavia quando il test è ripetuto il risultato può essere un test (->)

TAB. 5

Interpretazione del test di Mantoux: linee guida.

(Stauffer JL, 1993, modificata)

REAZIONE ALLA PPD (dopo 48-72 ore). Diametro della lesione cutanea.

Categorie di persone per cui la reazione è considerata positiva

>=5 mm

Stati di immunodepressione ( infezione da HIV note o sospette, terapie immunosoppressive, cancro o malattie renali in ultimo stadio)

Recenti contatti stretti con individui affetti da TB in forma attiva

Radiografie toraciche compatibili con diagnosi di TB pregressa

Avvenuta vaccinazione al BCG

>=10 mm

Stranieri (provenienti da Paesi ad alta prevalenza di TB: Asia, Africa, America Latina)

Popolazioni a basso reddito e tenore di vita

Tossicodipendenti per via venosa

Carcerati e ospedalizzati per lungo tempo

Età <18 anni o >70 anni

Sanitari

Impiegati di laboratorio

Condizioni mediche associate ad aumentato rischio di TB ( diabete mellito, terapia corticosteroidea prolungata, gastrectomia, malassorbimento cronico, silicosi, perdita di peso >=10% rispetto a quello ideale, leucemie, linfomi )

>= 15 mm
- Tutti gli altri

L’ipersensibilità alla tubercolina può risultare da contatti con micobatteri ambientali non patogeni e questa reattività non specifica può confondere notevolmente l’interpretazione dei tests alla tubercolina. L’entità di questo problema varia in modo sostanziale a seconda del contesto geografico: una reattività tubercolinica aspecifica è rara nei climi più settentrionali e in queste aree tutte le positività al PPD possono essere considerate segno di infezione da M.tuberculosis; in molte zone caldo-umide la reattività aspecifica è invece assai diffusa. In queste regioni è abituale considerare le reazioni inferiori ai 10 mm di diametro come non significative, interpretandole come reazioni crociate con antigeni di micobatteri ambientali; questo atteggiamento porta tuttavia a ignorare alcune reazioni di piccolo diametro realmente indicative di infezione da M.tuberculosis (Harrison, 1999).

positivo "amplificato", dovuto ad un richiamo dell’ipersensibilità di tipo ritardato (fenomeno dell’amplificazione). Per questo motivo la metodica migliore del test cutaneo è una procedura a due tappe, con un secondo test eseguito una o due settimane dopo il primo test in caso quest’ultimo risulti negativo (Hoocking e Choi, 1997).

La diagnosi di malattia attiva richiede una coltura positiva che resta il "golden standard" diagnostico strumentale. La diagnosi presuntiva può essere fatta tramite esame istopatologico costituito da strisci citologici positivi per bacilli acido-resistenti, tramite colorazione di Ziehl-Neelsen con fucsina fenicata o una delle sue varianti, incluso il metodo a fluorescenza, oppure attraverso radiografie toraciche di aspetto compatibile in associazione a sintomi consistenti, ma sono sempre indicate tuttavia colture di conferma (Mandell et al., 1985; Hocking e Choi, 1997).

Purtroppo la conferma batteriologica di tubercolosi non è conseguita in più del 30% dei casi poiché i comuni metodi diagnostici difettano in quanto a sensibilità e a causa delle difficoltà di preparazione, fra le quali di solito figura il basso numero di batteri rilevabili nei tessuti orali (circa 10 batteri / ml). Basta osservare inoltre che l’esame diretto (colorazione Ziehl-Neelsen) non è specifico per il Mycobacterium tuberculosis, in quanto altri micobatteri possono avere una morfologia simile e possono essere sia agenti eziologici di malattia, sia membri della flora normale oppure contaminanti esterni.

D’altra parte le colture su terreno Lowenstein-Jensen (60% di uovo omogeneizzato in una base nutriente, a 37 °C) o sull’agar acido oleico-albumina richiedono mediamente 4 o 6 settimane per la crescita, causando un ritardo nella diagnosi. I metodi per migliorare la diagnosi includono l’uso di strumenti specialistici con testing radiometrico, la ricerca nel siero dei pazienti di anticorpi anti-Mycobacterium tuberculosis e/o anti-Micobatteri atipici, il test Western blot semiquantitativo (Rovatti et al., 1996) e la microscopia a fluorescenza con auramina-rodamina o la colorazione di Papanicolau (Kuper e May, 1960; Kupper et al., 1995). Le tecniche con sonde di DNA e la reazione della polimerasi a catena (PCR) sono molto utili nell’identificazione dei micobatteri. Pur non essendo la PCR ancora largamente disponibile, essa possiede un grande potenziale per una diagnosi veloce e accurata (Garcia-de-Lomas e Navarro, 1997).

L’impiego del test della PCR consente di disporre dei risultati entro le 24 ore successive all’arrivo dei campioni in laboratorio (Weekes et al., 1994). Si scelgono delle sequenze multiple ripetute nel cromosoma del M.tuberculosis come targets di opportune sequenze-primers polinucleotidiche da utilizzare per l’amplificazione; un ciclo tipico consiste nella denaturazione del DNA a 94 °C per 2 minuti, nell’allineamento del primer a 68 °C per 2 minuti e nell’estensione a 72 °C per altri 2 minuti. Il DNA ottenuto dal M.tuberculosis viene evidenziato all’elettroforesi in gel e all’ibridizazzione al Southern blot dopo 40 cicli di amplificazione (Bi HG et al., 1995). Possibili errori possono essere dovuti alla presenza di inibitori della polimerasi nei preparati, a contaminazione dell’acido nucleico, al basso numero di microrganismi nei campioni dovuto a terapie antitubercolari e a possibile ibridizzazione di basso livello non specifica. Escluse tali interferenze, la sensibilità, la specificità e il valore predittivo di positività del test della PCR, rispetto all’esame colturale, raggiungono rispettivamente l’86.1 %, il 99.7 % e il 98.4 % (Clarridge et al., 1993).

La positività al test cutaneo alla tubercolina è stata rilevata in 35 dei nostri pazienti (84%). Nei nostri casi l’esame istopatologico dei preparati bioptici o del materiale ottenuto con ago aspirato sottile da tumefazioni cervicali è stato un aiuto importante nella diagnosi della malattia poiché il rilevamento di lesioni granulomatose con cellule epitelioidi è stato altamente accertativo di tubercolosi; la ricerca microbiologica dei micobatteri è stata negativa in quasi il 50% delle colture e e degli strisci diretti da noi eseguiti. Le difficoltà di ricerca dei micobatteri nella tubercolosi oro-faciale, sia con le colorazioni che con le colture, sono chiaramente riportate in letteratura (Chishlom et al., 1978; Laskaris e Nicolis, 1981; Wall e Kwast, 1988; Hocking e Choi, 1997; Garcia-de-Lomas e Navarro, 1997).

Abbiamo eseguito la ricerca ELISA (sensibilità 65%, specificità 96%) di anticorpi IgM, IgG, IgA nel siero di 18 pazienti contro il Mycobacterium tuberculosis e contro i Micobatteri atipici e abbiamo ottenuto positività in 14 casi, in gran parte nelle forme primarie di tubercolosi.

I principi che guidano la scelta della terapia farmacologica antitubercolare devono tener conto della necessità di un trattamento protratto, a causa della lenta moltiplicazione dei micobatteri nonché della coesistenza di tre compartimenti di microrganismi: uno extracellulare metabolicamente attivo, uno intracellulare relativamente inattivo e uno localizzato all’interno della sostanza caseosa (Moroni et al., 1998).

I pazienti con forma orale primaria di tubercolosi o con la malattia in forma secondaria lieve sono stati trattati nel nostro reparto con un regime di RIFAMPICINA 600 mg/die, ISONIAZIDE 300 mg/die, STREPTOMICINA 1 gr/die per i primi 20 giorni, poi ridotto a 1 gr a giorni alterni e infine 1 gr ogni tre giorni. Il trattamento è stato continuato per 6 mesi con risposta eccellente in tutti i pazienti. La chirurgia è stata effettuata solo nei casi con coinvolgimento osseo tramite estrazione dentaria e resezione conservativa dell’osso affetto.

Concludendo, la tubercolosi deve essere considerata come potenziale causa di qualsiasi lesione che si manifesti in cavità orale, specialmente di pazienti anziani. Lesioni orali e lesioni polmonari concomitanti devono allertare anche l’odontoiatra e indurlo a considerare la malattia sistemica così che possano essere eseguiti studi diagnostici di conferma.

In tutti i pazienti sospettati di essere affetti da tubercolosi deve essere eseguito un test cutaneo e come prima valutazione va condotto un esame clinico completo. I tests diagnostici più importanti rimangono l’esame radiografico del torace e i preparati bioptici per lo studio istologico, così come le colorazioni acido-resistenti e le colture per la ricerca del microrganismo.

Non a caso la tubercolosi rientra nella classe III delle malattie infettive soggette a notifica (Decreto Ministeriale 15 dicembre 1990), per la quale " sono richieste particolari documentazioni ". I criteri minimi per la definizione di caso accertato e notificabile di tubercolosi sono ben stabiliti e prevedono varie combinazioni di riscontri diagnostici positivi (Tab. 6) (Moroni et al.,1998).

TAB. 6.

Criteri minimi per la definizione di caso accertato e notificabile di tubercolosi

Clinica

Esame colturale

Esame micro scopico diretto

Test di Mantoux

Rx o TAC torace

Esame istologico

Criterio ex adiuvantibus (*)

Esame autoptico

P

C

p

p

c

C

P

c P

p

c

P c

C

c

c

C

p c

c

C

p

c

p

c = compatibile p = positivo

(*):terapia antitubercolare prolungata per almeno 2 mesi con risposta favorevole del paziente.

Bibliografia

Bi HG, Saito A, Koide M, Ishimine T, Futenma M, Yashimiro Y, Kusano N, Kawakami K (1995). Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens by PCR method. Kansenshogaku Zasshi 69(3): 272-9.

Brennan TF, Vrabec DP (1970). Tuberculosis of the oral mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol 79:601-5.

Browne WG (1959). Primary tuberculous lesion of the oral mucosa. Br Dent J 106:67-8.

Bucci E, Castellano G, Sammartino G, Testa NF (1985). Il complesso primario del cavo orale: contributo clinico. Min Stom 34:651.

Caniggia A (1995). Medicina interna. Torino: Minerva Medica. 66-9.

Carratù L, Carena E, Grassi C (1991). Manuale di malattie dell’apparato respiratorio. Milano: Masson. 28-31.

Chisholm DM, Ferguson MM, Jones JH (1978). Introduction to Oral Medicine. Philadelphia: WB Saunders. 59-60.

Clarridge JE 3d, Shawar RM, Shinnick TM, Plikaytis BB (1993). Large-scale use of PCR for detection of Mycobacterium tuberculosis in a routine mycobacteriology laboratory. J Clin Microbiol 31(8): 2049-56.

De Michelis B, Re G (1981). Trattato di clinica odontostomatologica. Torino: Minerva Medica. 575-7.

Desiate A, Milano V, Laforgia PD (1981). La tubercolosi primaria del cavo orale. RIS 6:475.

Emmanuelli JL (1993). Infective granulomatous diseases of head and neck. Am J OtorinolarYngol 14:155-67.

Gallesio G, De Gioanni P, Fasciolo A (1997). Lesioni tubercolari del distretto cervico-facciale: casistica di 20 anni. Min Stom 46: 507-12.

Garcia-de-Lomas J, Navarro D (1997). New direction in diagnostics. Pediatr Infect Dis J 16:S43-8.

Gayford JJ, Haskell R (1979). Clinical Oral Pathology. Bristol: J Wright & Sons. 62-4, 253.

Haddad NM, Zaytoun GM, Hadi U (1987). Tuberculosis of the soft palate: an unusual presentation of OFT. Otolaryngol Head Neck Surg 97:91-9.

Harrison (1999). Principi di medicina interna, 14 ed, Vol 1. Milano: McGraw-Hill. 1157-62.

Hashimoto Y, Tanioka H (1989). Primary tuberculosis of the tongue: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 47:744-6.

Heilman KM, Muschenheim C (1965). Primary cutaneous tuberculosis resulting from mouth-to-mouth respiration: report of case. N Eng J Med 273:1035-6.

Hocking TL, Choi C (1997). Tuberculosis: A strategy to detect and treat new and reactivated infections. Geriatrics 52:52.64.

Hock-Liew E, Shin-Yu L, Chuang-Hwa Y (1996). Oral tuberculosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 81:415-20.

Ishikawa H, Hyo Y, Ono T (1982). Tuberculous submandibular lymphadenitis. J Oral Maxillofac Surg 40:302-5.

Jones JH, Mason DK (1980). Oral Manifestation of Systemic Disease. Philadelphia: WB Saunders. 75-7.

Kolokotronis A, Antoniadis D, Trigonidis G (1996). Oral tuberculosis. Oral Diseases 2:242-3.

Kuper SWA, May JR (1960). Detection of acid-fast organisms in tissue sections by fluorescence microscopy. J Path Bact 79:59-68.

Kupper TH, Wehle K, Marzahn S (1995). The cytologic diagnosis of Mycobacterium Kansasi tuberculosis by fluorescence microscopy of Papanicolaou-stained specimens. Cytopathol 6:331-38.

Laskaris GC, Nicolis GD (1981). Lupus vulgaris of the oral mucosa. Dermatologica 162:183-90.

Macfarlane TW, Samaranayake LP (1989). Clinical Oral Microbiology. London: Butterworth. 112-5.

Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (1985). Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Wiley. 1384-403.

McCracken Wa, Cawson RA (1983). Clinical and Oral Microbiology. New York: Hemisphere. 156-62, 564-5.

Moroni ,Esposito , De Lalla (1998). Malattie Infettive. Milano: Masson. 228; 236; 241; 405-15.

Nolte WA (1982). Oral Microbiology. St Louis: CV Mosby. 433-40.

Pande TK, Hiran S, Rao VVB (1995). Primary lingual tuberculosis caused by M. Bovis infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 80:172-4.

Piasecka-Zeyland E, Zeland J (1937). On inhibitory effect on human saliva on growth of tubercle bacilli. Tubercle 29:24-25.

Popowich L, Heydt S (1982). Tuberculous cervical lymphoadenitis. J Oral Maxillofac Surg 40:522-4.

Prabhu SR, Daftary DK, Dholakia HM (1978). Tuberculosis ulcer of the tongue: report of case. J Oral Surg 36:384-6.

Rauch MD, Friedman E (1978). Systematic tuberculosis in initially seen as an oral ulceration: report of case. J Oral Surg 36:387-9.

Rovatti E, Corradi MP, Amicosante M (1996). Evaluation of a western blot serum test for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. Eur Respir J 9:288-92.

Shafer WG, Hine MK, Levy MB (1983). A Textbook of Oral Pathology. Philadelphia: WB Saunders. 340-4.

Sherris JC (1987). Microbiologia medica. Napoli: Florio. 303-16.

Shimao T (1999). Global situation of TB and its control. Kekkaku 2:83-90.

Smith WHR, Davis D, Mason KD (1982). Intraoral and pulmonary tuberculosis following dental manipulation. Lancet 1:842-3.

Soames JV, Southam JC (1985). Oral Pathology. Oxford: Oxford University Press. 153.

Spouge JD (1973). Oral Pathology. St Louis: CV Mosby. 378-9.

Squarcione S, Carbini R, D’Amato S, Troiano T (in press). Tuberculosis in Italy during the period 1992-1994: an analysis of the individual case-report forms. Med J Inf Parasitic Dis.

Stauffer JL. Pulmonary diseases, in Tierney LM (1993): Current Medical Diagnosis and Treatment (ed 5). Norwalk, CT: Appleton and Lange. 218

Turbiner S, Giunta J, Maloney PL (1975). Orofacial tuberculosis of the lip. J Oral Surg 33:343-7.

Valletta G (1958). La tubercolosi del cavo orale. Min Stom 7:219.

Valletta G, Matarasso S (1985). Semeiotica odontostomatologica. Padova: Piccin. 147; 157; 162.

Waal V, Kwast V (1988). Oral pathology. Chicago: Quintessence. 342-43.

Weekes KM, Pearse MJ, Sievers A, Ross BC, D’Apice AJ (1994). The diagnostic use of the polymerase chain reaction for the detection of Mycobacterium Tuberculosis. Pathology 26(4): 482-6.

Wolinsky E (1979). Non tuberculous mycobacteria and associated diseases. Am Rev Resp Dis 119:107-159

Worsae N, Reibel J, Rechnitzer C (1984). Tuberculous osteomyelitis of the mandible. Br Oral Maxillofac Surg 22:93-8.

Zheng JW, Zhang QH (1995). Tuberculosis of the parotid gland: a report of 12 cases. J Oral Maxillofac Surg 53:849-51.