Prot. 100.CSS/05.01/57

Roma 15/07/1999

Alla Federazione Nazionale degli Ordini
Dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
Piazza Cola di Rienzo, 80/A
Roma 00192
(Fax 06-3222794)

Oggetto: Richiesta copia parere

Con riferimento alla richiesta del 24 giugno u.s., si trasmette il parere espresso dalla Assemblea Generale del Consiglio Superiore di Sanità il 14 aprile 1999 riguardante l' "Amalgama dentario".
Si fa presente - ad ogni buon fine - che il Consiglio Superiore di Sanità è organo tecnico consultivo del Ministero della Sanità e, pertanto, esprime pareri (non vincolanti) ogni qualvolta gli venga richiesto dal Ministero o dai Dipartimenti e Servizi del Ministero della Sanità: si comunica quanto precede perché sia noto che i pareri non costituiscono provvedimenti (decreti, ordinanze, circolari, ecc.) né sono a questi necessariamente preliminari. I provvedimenti, infatti, vengono adottati dall'Amministrazione la quale può anche disattendere, in tutti o in parte, quanto il Consiglio ha deliberato.

Il Segretario Generale

Ministero della Sanità
Consiglio Superiore di Sanità
Sessione XLIII
Assemblea Generale
Seduta del 14 Aprile 1999

Il Consiglio Superiore di Sanità
Assemblea Generale

Vista la relazione del Dipartimento II avente per oggetto: "Art.7, I e II comma L.175/92 - Parere del Consiglio Superiore di Sanità - (Amalgama dentario) "

Vista la L. 5/2/92 n.175 "Norme in materia di pubblicità sanitaria e di repressione dell'esercizio abusivo delle professioni sanitarie".

Considerato che l'art.7 della succitata legge prevede che:

- il Ministro della Sanità, di propria iniziativa o su richiesta degli Ordini e dei Collegi professionali, può disporre la rettifica di informazioni e notizie su argomenti di carattere medico controversi, fornite al pubblico in modo unilaterale attraverso la stampa o i mezzi di comunicazione televisivi;

- il Ministro della Sanità, sentito, ove necessario, il parere del CSS, invita i responsabili della pubblicazione o della trasmissione a provvedere alla divulgazione della rettifica.

Preso atto che la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri ha chiesto l'intervento previsto ai sensi dell'art. 7 sopracitato, con riferimento alla trasmissione televisiva della Terza Rete RAI del giorno 8. 10. 98, nella quale sono state fornite informazioni di carattere medico sulla pericolosità dell'amalgama dentario per la salute umana.

Visionata la videocassetta relativa al programma Report Inchiesta "Non solo il dente è avvelenato".

Sentito il gruppo istruttorio ad hoc costituito: Proff.ri Cuccurullo, Bucci, Curtoni, Apostoli, Carere, Chiarotti, De Fazio, Fiori, Goracci, Gramiccioni, Jandolo, Schiavino.

- che l'amalgama dentario è un dispositivo medico ai sensi del D.L.vo 24.2.97 n.46 Attuazione della Direttiva 93/42 CEE, e pertanto con obbligo di marcatura CE;
- che l'amalgama è costituito da una lega di metalli (argento, rame, zinco, ecc.) e dal mercurio che devono trovarsi in posizione ottimale di 1:1, perché non vi siano eccessi di mercurio e perché questo non si disperda nell'ambiente;
- che oggi l'uso di capsule predosate ed ermetiche, di vibratori per la miscelazione e di separatori nello scarico dei riuniti odontoiatrici, ha praticamente eliminato l'inquinamento da mercurio nello studio odontoiatrico;
- che l'amalgama, in uso ormai da oltre un secolo, costituisce ancora oggi il materiale di scelta per i restauri nei settori posteriori in odontoiatria conservativa in virtù delle sue qualità fisiche di resistenza all'usura e di adattamento marginale.

- che l'incidenza dell'allergia al mercurio è in incremento, ma non ci sono dimostrazioni che questa osservazione valga anche per i pazienti portatori di otturazioni in amalgama in mercurio;
- che si può parlare di allergia ai metalli presenti ed in particolare al mercurio degli amalgami dentari se sono contemporaneamente presenti le seguenti situazioni:
a) sintomi indicativi (lesioni infiammatorie della mucosa buccale, lesioni cutanee sistemiche di tipo orticarico-angioedematoso o eczematoso);
b) patch positivi per il mercurio o composti contenenti mercurio;
c) scomparsa dei sintomi dopo la rimozione dell'otturazione contenente mercurio

- che, dagli studi eseguiti sulla tossicità e biocompatibilità dell'amalgama, non vi è motivo di concludere che il mercurio proveniente dalle otturazioni in amalgama possa costituire un rischio per la popolazione;
- che gli effetti tossicologici del mercurio sono stati descritti in gruppi professionalmente esposti per dosi significativamente più elevate rispetto a quelle ipotizzabili per gli amalgami: inoltre, anche nell'ambito della tossicità in seguito ad esposizione lavorativa si sono dimostrate notevoli diversità individuabili nella comparsa e nella entità degli effetti stessi;
- che dagli studi pubblicati sulla correlazione tra la presenza di amalgami dentali e la presenza di mercurio in tessuti, sangue ed urine, quest'ultima appare scarsamente considerabile e comunque non raggiunge mai un livello che possa essere considerato tossico.
- che occorrono ricerche per valutare l'eventuale tossicità degli attuali materiali alternativi all'amalgama.

Il fatto che le segnalazioni di insorgenza di patologie correlate all'uso dell'amalgama riguardano essenzialmente malattie multifattoriali dovrebbe invitare alla massima prudenza nell'accettare questi dati, infatti:
- è inconsistente l'ipotesi di una correlazione tra la sclerosi multipla (patologia del sistema nervoso che riconosce svariati fattori etiopatogenetici, fra i quali la predisposizione genetica) e l'amalgama, come dimostrato in un recente studio caso-controllo, di Bengasi et al, effettuato in Canada (International Journal of Epidemiology 27,667-671, 1998);
- non risultano elementi concreti o verosimili che consentano di identificare nella presenza di amalgama in una otturazione dentaria un elemento patogeneticamente causale di affezioni oculari secondarie.

- che per tutelare il diritto alla salute, se da un lato non può essere tollerata un'omessa informazione, dall'altro deve essere evitata qualsiasi forma di informazione non sostenuta da dati corroborati da sperimentazioni scientificamente validate;
- che fornire un'informazione senza un accurato controllo delle fonti significa privare il paziente della possibilità di scegliere liberamente;
- che suscitare un eccessivo allarmismo sulle ipotetiche e comunque statisticamente minime conseguenza di un ritrovato terapeutico dalla provata efficaci equivale a catapultare gli utenti del SSN verso alternative non accuratamente testate, abbandonando rimedi che nella stragrande maggioranza dei casi si sono dimostrati curativi e privi di effetti collaterali significativi;

tuttavia,

che nelle notizie di carattere scientifico-sanitario, dove il diritto in gioco non è soltanto quello all'informazione ma soprattutto quello alla salute, si impone massima prudenza

che un'eventuale rettifica della trasmissione potrebbe sortire sulla popolazione un effetto controproducente.

- che un aspetto che deve indurre cautela è quello dell'esistenza, per la popolazione generale, di fonti multiple di esposizione al mercurio: alimentazione, ecodispersione, uso di farmaci;
- che esiste sia il problema di sottogruppi di popolazione particolarmente suscettibili (bambini, donne in gravidanza, ecc.) da tutelare maggiormente sia quello di particolari situazioni che possono esporre a picchi di Hg anche importanti.

- definire raccomandazioni e limitazioni d'uso in particolare situazioni quali:
- pazienti con allergie per l'amalgama, donne in stato di gravidanza, bambini sotto i 6 anni, pazienti con gravi nefropatie;
- che il Ministero della Sanità predisponga una campagna informativa sull'amalgama dentario.

che non vi è indicazione alla rimozione di un'amalgama dentario se non in caso, sicuramente accertato, di allergia a tale materiale

Circolare n.38.975.P   Roma,  19 settembre 1997

Prot.2256.97.sc
  


A TUTTI I PRESIDENTI DEI CONSIGLI
REG.LI E DELLE SEZIONI PROV.LI ANDI

A TUTTI I COMPONENTI IL
CONSIGLIO DI PRESIDENZA ANDI

Loro Sedi


Oggetto: Amalgama

Cari Colleghi,
Il lavoro che trovate nelle pagine accluse vuole essere un semplice ma esauriente supporto-guida per poter rispondere, con un valido supporto scientifico, alle numerose domande che tutti i Soci stanno ricevendo dai pazienti dopo la recente trasmissione su RaiTre di un servizio sulla presunta tossicita' dell’amalgama che ha poi provocato un susseguirsi di interventi attraverso tutti i mass media sia livello locale che nazionale.
Il collega Giorgio Tessore di Torino, docente di conservativa e vice presidente dell’ANDI Torino, e' stato prontissimo nel fare una summa delle conoscenze sull’argomento, mettendocele a disposizione perche' fossero eventualmente diffuse. Io credo che questo testo possa essere estremamente utile se inviato a tutti i soci perche' lo utilizzino per rassicurare i propri pazienti.
Da parte mia lo ringrazio per la sua disponibilita' e collaborazione per il supporto che ha voluto offrire all’Associazione.
Non sto ora a dirvi quello che penso di quella trasmissione in cui anche la mia intervista e' stata ampiamente rimaneggiata per essere di avallo alla tesi da dimostrare; stiamo comunque esercitando pressioni perche' il ministero della Sanita' intervenga (e noi ci siamo messi a sua disposizione come tecnici del settore) per ottenere una informazione corretta che smentisca quanto scorrettamente affermato in quella trasmissione.
E ci muoveremo anche perche' il comportamento dei colleghi sia... deontologicamente corretto.
D’altra parte ritengo che un nostro intervento diretto, da arrabbiati, sui mass media, ove pur fosse possibile ottenerlo, ci vedrebbe dipinti ancora una volta come sfruttatori della societa' impegnati a difendere i nostri ‘sporchi’ interessi. Invece quello che devono comprendere tutti e' che noi siamo impegnati esclusivamente a difendere l’interesse dei pazienti perche' siamo convinti che l’amalgama e' tuttora, per i quadranti posteriori, un materiale sicuro sotto tutti punti di vista.
Anche perché, se dovessimo rifare tutte le otturazioni in amalgama, si aprirebbe, per una professione in crisi, un mercato di circa 24 mila miliardi - e scusatemi se e' poco - mentre il Ministero della Sanita' dovrebbe preventivare un esborso di qualche migliaio di miliardi per il solo settore pubblico.
E’ bene allora cercare di trasferire anche all’opinione pubblica questa evidenza delle cose, cioe' che noi difendiamo un interesse collettivo e non un interesse nostro.

Cordiali saluti.
IL PRESIDENTE
(dr. Luigi Daleffe)

L’AMALGAMA D’ARGENTO È NOCIVA PER LA SALUTE DEI PAZIENTI?
di Giorgio Tessore - ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani)

L’amalgama d’argento è il materiale più largamente usato dai dentisti di tutto il mondo per il restauro dei denti posteriori. Si calcola che ogni anno nel mondo vengano eseguiti 500 milioni di restauri con questo materiale e 200 milioni nei soli Stati Uniti.
L’amalgama di argento è una lega metallica costituita da argento, stagno, rame, palladio, indio e da una parte liquida, il mercurio.
Quando questi materiali vengono miscelati tra loro, si forma un materiale plastico facilmente condensabile e modellabile che indurisce completamente in circa due ore.
In odontoiatria l’amalgama è usata con ottimo successo da più di un secolo come materiale da restauro per i denti cariati e negli ultimi vent’anni la sua qualità è molto migliorata diminuendo la quantità di mercurio ed aggiungendo nuovi componenti che ne diminuiscono la corrosione all’interno del cavo orale.
I pregi indiscussi di questo materiale sono: ottimo sigillo marginale, facilità di utilizzo, lunga durata, lunga esperienza clinica e basso costo del restauro finale.
I difetti sono: un colore che non si mimetizza con il dente, da cui il termine popolare di ‘piombatura’; la necessità di eseguire preparazioni di cavità ritentive ed in un certo senso demolitive, in quanto l’amalgama non possiede la capacità di legarsi alla struttura dentale, ed infine una potenziale tossicità dovuta al mercurio.
La questione della pericolosità di questo materiale per la salute è vecchia quasi quanto il materiale stesso ed ha portato i ricercatori a sviluppare su questo argomento una vastissima letteratura scientifica. I rischi per i pazienti ed operatori sanitari sono legati in massima parte alla possibile inalazione ed ingestione di mercurio durante l’esecuzione dei restauri o la loro rimozione.
Durante queste manovre, il paziente può efficacemente essere protetto da una speciale barriera di gomma - chiamata ‘diga’ - che isola i denti dal resto del cavo orale. Il mercurio, una volta legato agli altri metalli, è dimostrato essere stabile e liberato nel cavo orale in quantità assolutamente trascurabili per la salute.
Un lavoro scientifico pubblicato in Germania nel 1995, che tratta di una nuova tecnica messa a punto per misurare la quantità di vapori di mercurio presenti nel cavo orale e nella saliva, ha accertato che la quantità di mercurio dovuta alle otturazioni non è pericolosa. Alle stesse conclusioni sono giunti i ricercatori dell’Università di Goteborg in una ricerca pubblicata nel 1997.
La popolazione europea assume giornalmente con gli alimenti circa 5-10 microgrammi di mercurio mentre fino a 5 possono essere quelli liberati dalle otturazioni. La somma dei due valori è di gran lunga inferiore al valore accertato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come quotidianamente tollerabile pari a 30-40 microgrammi/giorno.
Studi scientifici molto accreditati di Ivanovic, 1989, e Wirz hanno dimostrato che i pazienti portatori di numerosi restauri in amalgama non presentano un tasso di mercurio più elevato né nel sangue né nelle urine rispetto a pazienti che non hanno restauri in amalgama.
E’ importante considerare che gli abitanti di isole o zone costiere (Giappone,Svezia, ecc.) con o senza otturazioni in amalgama presentano a causa dl frequente consumo di pesce, livelli di mercurio nel sangue e nelle urine decisamente più elevati degli abitanti delle zone continentali.
Il mercurio, se introdotto nell’organismo, può svolgere un’azione tossica a livello dei sistemi nervoso e renale; Baasch nel 1966 formulò l’ipotesi che l’amalgama potesse essere la causa della sclerosi multipla, ipotesi che, nonostante non sia stata avvalorata fino ad oggi da alcuna delle numerose ricerche scientifiche in proposito ed abbia ingannato migliaia di pazienti, viene ancor oggi portata come una evidenza della tossicità di questo materiale.
L’Associazione per la sclerosi multipla ha preso posizione invitando i propri soci a non farsi sostituire i restauri sperando in un miglioramento.
L’avvelenamento cronico da mercurio in persone che sono esposte per ragioni di lavoro a polveri e vapori di mercurio può dare origine ad una patologia multisintomatica con manifestazioni quali depressione, ansia, irritabilità, cefalea, stanchezza, perdita della memoria, difficoltà di concentrazione, tremori.
I mass media, soprattutto nei paesi scandinavi, in Germania, negli Stati Uniti, e più di recente anche in Italia, hanno riportato notizie prive di serio fondamento scientifico riguardo al rischio amalgama, che spesso fanno riferimento ad articoli di vecchia data successivamente smentiti da ricerche più attente e sofisticate. La diffusione di falsi allarmismi presso la popolazione è favorita dalla medicina ‘alternativa’, dagli ecologisti, dalla cattiva informazione e probabilmente anche dall’industria, molto interessata a spingere materiali sostitutivi molto più costosi e remunerativi dell’amalgama.
Molto spesso la popolazione, i pazienti ed addirittura i responsabili della salute pubblica vengono ‘disinformati’ da questa campagna che, facendo notizia e scandalo, fa gola alla stampa ed alla televisione, dove a volte scrivono e compaiono personaggi che si presentano come ‘esperti’, ma che in realtà non sono di alcuna caratura scientifica.
In Germania il dott. Daunderer è apparso numerose volte in televisione e le sue argomentazioni sull’avvelenamento dell’organismo da parte delle otturazioni in amalgama sono state spesso riportate da giornali e riviste creando sgomento e incertezza nella popolazione. Le sue conclusioni, dopo essere state attentamente vagliate da un gruppo di esperti e dai tossicologi dell’Università di Erlangen, sono state giudicate infondate in quanto realizzate con una metodica errata ed in una certa misura addirittura in malafede. (Schiele e Kroncke, 1989).
Una recentissima, interessante ricerca svedese del prof. Bratel e collaboratori dell’Università di Goteborg si è svolta su un gruppo di 50 pazienti che lamentavano disturbi comuni, quali ansietà, astenia e depressione, che essi correlavano con dei restauri in amalgama presenti nelle loro bocche.
Questo gruppo di persone fu paragonato ad un gruppo campione simile al primo per età, sesso e luogo di residenza. Ad entrambi i gruppi furono eseguiti esami di sangue, urine ed una visita psichiatrica. Le conclusioni pubblicate sull’European Journal of Oral Science, in accordo con una precedente ricerca di Hampf, sono state che i livelli di mercurio in entrambi i gruppi erano uguali e che il 70% dei pazienti che avevano sintomi avevano una patologia psichiatrica.
Riteniamo di grande importanza far conoscere alla popolazione quale sia la vera posizione del mondo scientifico internazionale e dei principali enti mondiali proposti alla sanità pubblica di fronte al rischio amalgama.
Negli Stati Uniti, l’Assistant Secretary for Health ha costituito nel 1991 un comitato di ricerca che ha vagliato ed analizzato circa 500 lavori e pubblicazioni scientifiche riguardanti l’amalgama.
I risultati di questa ricerca, pubblicati nel 1995, non evidenziano in alcun modo che le otturazioni in amalgama siano nocive.
L’U.S. Public Health Service, tenuto conto del parere del Ministero della Sanità e del Centro Controllo e Prevenzione della Food and Drug Administration, ha pubblicato su una rivista a larghissima tiratura un articolo chiarificatore in merito a fine di rassicurare sul rischio inesistente la popolazione, allarmata dalle frequenti voci riportate dai media riguardo ai pericoli del mercurio.
In Svizzera i direttori delle quattro Cliniche Universitarie di Berna, Basilea, Ginevra e Zurigo hanno risposto alle accuse contro i danni dell’amalgama pubblicati su alcune riviste e giornali non scientifici con un lavoro riassuntivo sul problema sostenendo che l’amalgama può essere impiegata, tranne poche eccezioni in pazienti allergici, come ottimo materiale per otturazione nel settore posteriore.
Il prof. Wirz direttore del reparto di merceologia dentale dell’Università di Basilea, che è considerato il maggior esperto in Europa sul problema ha pubblicato nel 1995 un articolo in difesa dell’amalgama che ha avuto larga diffusione.
La Federation Dentaire Internationale durante i congressi di Vancouver e di Budapest del 1994, dedicati all’argomento, ha assolto l’amalgama ritenendola un materiale valido ed economico e non ancora sostituito da altri.
L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel 1995 con la collaborazione dei suoi organi, Oral Health Programme e Office of Global and Integrated Environmental Health, insieme alla FDI ha pubblicato un documento che conclude che i restauri in amalgama sono sicuri ed economici e che lo svantaggio è di non avere il colore dei denti.
Nel documento si legge anche che, per ragioni ecologiche, in alcuni Stati vi sono o vi saranno delle limitazioni all’uso dell’amalgama e che molto spesso queste restrizioni sono state male interpretate dal mass media che hanno suscitato ingiustificati timori nella popolazione ed una grande richiesta di sostituzione di restauri.
In Germania da quando sono iniziati gli attacchi all’amalgama da parte degli ambientalisti è stato fondato un centro di ricerca gestito dagli Istituti universitari di Munster e di Erlangen che ha tratto, dopo aver vagliato moltissimi lavori scientifici e seguito centinaia di pazienti, comprese 200 gestanti, le seguenti conclusioni: non sono stati riscontrati pericoli per la popolazione né per i nascituri dall’uso dell’amalgama come materiale di restauro mentre sono state invece riscontrate elevate concentrazioni di Hg ematico come conseguenza di una alimentazione ricca di pesce.
In Svezia, lo Swedish Medical Research Council, dopo un accurato lavoro di ricerca, ha concluso che tutti i materiali da restauro attualmente utilizzati sono sicuri ed efficaci inclusi l’amalgama e le resine composite.
Il governo svedese ha invece recentemente messo a punto tramite il ministero dell’ambiente una serie di norme al fine di limitare l’uso dell’amalgama come materiale da otturazione. L’argomentazione principale è ecologica in quanto si calcola che nella bocca degli svedesi siano presenti da 40 a 60 tonnellate di amalgama che andranno a finire in gran parte nei forni crematori, con successiva liberazione di mercurio nell’ambiente.
In Svezia si calcola che ogni anno circa 300 kg di Hg vada nell’aria e da 200 a 400 Kg nelle condutture come provenienza dagli studi odontoiatrici.
Materiali sostitutivi dell’amalgama con le medesime caratteristiche di sigillo marginale, facilità d’uso e basso costo non esistono ancora.
Materiali alternativi come l’oro o la ceramica sono estremamente validi ma necessitano dell’opera del laboratorio odontotecnico e di procedure più complesse che portano ad avere restauri con un costo finale di 5/6 volte più elevato.
Le resine composite, su cui la ricerca sta lavorando moltissimo e molto stanno investendo le case produttrici, hanno il pregio di potersi legare tenacemente allo smalto dentale e di essere del colore dei denti rendendo i restauri invisibili e quindi molto graditi ai paziente, non sappiamo con certezza come si comporteranno nel tempo, non sono ancora in grado di sostituire l’amalgama in ogni occasione clinica e comunque rendono i restauri nettamente più costosi a causa del maggior tempo e cura che richiedono per ottenere risultati soddisfacenti.
Non vi è dubbio che la comunità odontoiatrica internazionale stia riducendo drasticamente l’utilizzo dell’amalgama per eseguire le otturazioni dei denti cariati ma ciò è dovuto alle richieste estetiche sempre maggiori da pare dei pazienti più che a serie ragioni di tipo tossicologico. E’ significativo notare come la maggior parte dei colleghi di tutto il mondo continuino a far eseguire nelle proprie bocche ed in quelle dei figli restauri in amalgama quando necessario.
Esistono come ha rilevato la letteratura un certo numero di pazienti patofobi o comunque particolarmente influenzabili che preferiscono, anche dopo essere stati correttamente informati, ricorrere a restauri alternativi e potenzialmente meno tossici, devono essere accontentati ma sconsigliati a sostituire restauri in amalgama ancora perfetti con restauri in altri materiali a meno che ciò possa essere considerato come un placebo.
Giova ricordare ai lettori che la migliore otturazione è quella che non è mai stata eseguita e che la più efficace terapia è la prevenzione.

*** Alcuni dei titoli bibliografici più significativi:
· J. Wirz "Die unbegrundete Angst vor Amalgam" - Swiss Dent. 13; n° 4, 9-18, 1992 (Disponibile la traduzione italiana)
· FDI World Dental Federation, World Health Organisation "Consensus Statement on Dental Amalgam" - FDI WORLD July/August 1995
· L. Olstad, R.J. Holland 2 Effect of placement of amalgam restorations on urinary mercury concentratoins" - Dent. Res. 69 (9): 1607-1609, 1990
· K.R. Snapp. D.B. Boyer, L.C. Petterson, C.W. Svare "The contribution of dental amalgam to mercury in blood." - Dent. Res. 68 (5): 780-785, 1989
· S. Cinelli, C. Del Colle, G.P. Ferronato: "Citotossicità dell’amalgama" - Dental Cadmos 12/95 68-72
· R.J. Simonsen: "The amalgam controversy" - Quint. Int. 22,4: 241, 1991
· R.V. Katz: "The safety of dental amalgam: the classic problem of early questions and premature conclusions" - Quint. Int. 22,4: 243-246, 1991
· ADA: "Special report" - J.Am. Dent. Assoc. 122 (1); suppl., 1990
· J.E. Dodes "Amalgam toxicity" - Operative dentistry 1988; 139 (1): 32-36
· J. Bratel, T. Haraldson, B. Meding, E. Yontchev, S-C Ohman, J-O Ottosson: "Potential side effects of dental amalgam estorations, an oral and medical investigation" - Eur. J. Oral Sci. 1997; 105: 234-243
· J. Bratel, T. Haraldson, J.O. Ottosson: "Potential side effects of dental amalgam restorations, no relation between mercury levels in the body and mental disorders" - Eur. J. Oral Sci. 1997; 105: 244-250