Dilatazioni

Un importante passo nella correzione delle malformazioni ano rettali

Dr. Alberto Pena

Schneider Children’s Hospital

New York

Non è infrequente leggere, specie nella letteratura meno recente, di chirurghi che pensavano che i pazienti potessero subire una correzione chirurgica da malformazione ano rettale  senza il bisogno di dilatazioni anali dopo l’effettuazione dell’intervento.

Questo modo di pensare appartiene al passato; infatti in passato venivamo istruiti nel creare una ano molto grande perchè non volevamo che il bambino potesse soffrire di restringimenti o stenosi. Apprendevamo infatti che era meglio avere un paziente con problemi di prolasso piuttosto che con stenosi e contrazioni. Una volta terminate queste operazioni, e indipendentemente dall’età del paziente, il chirurgo era soddisfatto nell’introdurre il suo ditone attraverso il neo ano per confermare che aveva creato un bel retto. E’ pur vero che seguendo questi vecchi principi, il paziente non aveva bisogno di effettuare le dilatazioni. Il problema è che quel tipo di operazione era stato creato con l’intento principale di evitare le dilatazioni e le stenosi  piuttosto che quello di cercare di rispettare i limiti del meccanismo sfinteriale.

Al giorno d’oggi, le basi dell’operazione di ricanalizzazione sono quelle di determinare elettricamente i limiti dello sfintere e quindi di riposizionare il retto all’interno di questi limiti. Questo significa che talvolta noi costruiamo un neo ano, ad un neonato, che ha una misura Hegar 9, che è più piccola della misura normale per la sua età. Inoltre, proprio perchè noi posizioniamo il retto all’interno dei limiti sifnteriali, una volta terminata l’operazione, nei pazienti con buoni muscoli sfinteriali, possiamo notare l’ano completamente chiuso. Se non tocchiamo il paziente (ovvero se non facciamo le dilatazioni), l’ano guarirà chiuso perchè è contornato da sfinteri che lo tengono chiuso.

Queste sono le ragioni per cui il paziente deve effettuare le dilatazioni anali. Il neo ano deve essere allargato gradualmente senza distruggere lo sfintere, fino a che si raggiunge la misura che è considerata normale per l’età del paziente.

Dobbiamo effettuare le dilatazioni due volte al giorno perchè durante ogni dilatazione creiamo delle piccole lacerazioni per cui bisogna mantenere il retto aperto prima che queste lacerazioni guariscano. Alcuni chirurghi decidono di far fare le dilatazioni una volta alla settimana sotto anestesia per evitare il dolore, ma agendo in questo modo creano molti problemi, in particolare provocano una lacerazione ogni settimana, e lasciando che questa lacerazione guarisca per l’intera settimana creano una nuova lacerazione durante la successiva dilatazione. Con questo modo di operare si causa un circolo vizioso e una grave fibrosi (cicatrice) che poi si trasforma in una stenosi difficilmente dilatabile.

Le dilatazioni anali, dopo un intervento chirurgico ben eseguito, in generale, non dovrebbero essere particolarmente dolorose. Un dolore forte avviene quando l’operazione non è stata eseguita correttamente: il retto non riceve abbastanza apporto sanguigno e di conseguenza avrà la tendenza ad un restringimento. Due settimane successive all’intervento di ricanalizzazione, il medico o l’infermiera rimuovono i punti, calibrano l’ano e insegnano ai genitori ad eseguire le dilatazioni. Determinato il calibro del primo dilatatore, i genitori dovranno eseguire le dilatazioni due volte al giorno, inserendo il dilatatore per 30 secondi due volte la mattina e due volte la sera, sempre prima dei pasti. Il bambino deve essere tenuto da un’altra persona con le ginocchia contro il petto.

Ogni settimana il calibro del dilatatore deve essere cambiato e usato il numero successivo. Le dilatazioni devono continuare due volte al giorno fino a che non si arriva alla dilatazione desiderata. Una volta raggiunta la dimensione desiderata, la colostomia può essere chiusa. Ciò nonostante, le dilatazioni devono continuare anche dopo la chiusura della colostomia fino a che il dilatatore passa facilmente e senza dolore (di solito 3-4 settimane dopo che si raggiunge la dimensione desiderata del dilatatore)

La dimensione del dilatatore che occorre raggiungere varia in rapporto all'età:

Dimensioni    Hegar

1-4 mesi      n. 12

4-8 mesi      n. 13

8-12 mesi    n. 14

1-3 anni      n. 15

3-12 anni    n. 16

più di 12 anni    n. 17

Di solito le dilatazioni diventano dolorose durante il passaggio degli ultimi 2-3 numeri del dilatatore. Spesso i genitori decidono quindi di non dilatare ogni giorno in modo da evitare il dolore. Questo è sbagliato! Le dilatazioni devono continuare due volte al giorno.

Molti genitori mi hanno chiesto se l’uso di una crema con anestetico aiuti a prevenire il dolore, ma in base alla mia esperienza posso affermare che non aiuta molto.

Considerando la mia esperienza, ho determinato la dimensione dell’ultimo dilatatore da usare tenendo in considerazione l’ano di bambini normali. Un neonato normale, senza avere grossi problemi, potrà iniziare con un dilatatore Hegar n. 12,  un bambino di un anno inizierà con il n. 15 e un bambino in età scolare con il n. 16 o 17.

Dopo che la colostomia viene chiusa, il protocollo di dilatazioni dovrebbe continuare nel modo indicato qui di seguito. Se una persona non segue il protocollo delle dilatazioni anali, e per esempio mantiene per più di una settimana lo stesso calibro, l’ano guarirà rimanendo della stessa dimensione e quindi sarà impossibile effettuare le dilatazioni poichè avrà molte cicatrici intorno ad esso.

Una volta che il dilatatore passa facilmente e senza provocare dolore, (due volte al giorno) si può iniziare a seguire un programma di mantenimento delle dilatazioni, come segue:

Programma di mantenimento

Una volta al giorno per un mese

A giorni alterni per un mese

Ogni tre giorni per un mese

Due volte alla settimana per un mese

Una volta alla settimana per un mese

Una volta al mese per tre mesi

Se il procedimento delle dilatazioni diventa difficile o doloroso, in qualsiasi momento durante il programma di mantenimento, dovrete dilatare di nuovo due volte al giorno e reiniziare il procedimento.