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AL Dirigente preposto all’Unità Organizzativa
Tecnica della Circoscrizione XI^
Via Benedetto Croce, 50
00154 ROMA

Il sottoscritto/a ( a – b )

in sede stradale ( c )…………………………………………………………………

in Via/Piazza………………………………………………………………………...

di lunghezza ml…………………………. e larghezza ml………………………….

per l’esecuzione dei lavori di ( secondo le modalità indicate nella relazione del Direttore dei Lavori e negli elaborati tecnici ad essa allegati)………………………………………………….......................................................................………alle Dalle ore …………del giorno…………… alle ore…………del giorno 

La concessione d’occupazione di suolo pubblico temporanea

il suolo pubblico da occupare temporaneamente durante l’esecuzione dei lavori risulta essere pari a:

lunghezza ml……………………………. e larghezza ml………………………….

oltre mq………per area a servizio del cantiere in Via/Piazza……………………...

dal giorno ( d )………al giorno……………per complessivi giorni………………..

Il suolo pubblico da occupare permanentemente risulta essere pari a:

mq……………………per manufatti fuori terra del tipo…………………………...

ml……………………per manufatti entro terra del tipo…………………………...

ml……………………per conduttura della sezione di…………………………cm.

ad osservare le norme legislative e regolamentari, vigenti in materia, e le prescrizioni specifiche dell’atto di concessione.

a pagare il canone determinato nell’atto di concessione.

di aver preso visione del regolamento in materia di Cosap ( delibera del C.C. n. 339 del 21 dicembre 1998 ) in ogni sua parte e di osservare le norme legislative e regolamentari, vigenti in materia di occupazione suolo pubblico, e le prescrizioni specifiche dell’atto di concessione.

di accettare le condizioni e gli obblighi prescritti dal Regolamento Cavi vigente ( Delibera del C.C. n. 91 del 26 maggio 1997 ) ed in particolare le penali indicate nel terzo comma dell’art. 19 del Regolamento medesimo.

di essere in possesso di tutte le planimetrie aggiornate dei servizi a rete degli Enti gestori dei pubblici servizi e che le stesse saranno a disposizione in cantiere.

che la larghezza dello scavo ne consente il riempimento in relazione al materiale betonabile utilizzato.

di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

relazione tecnico – esplicativa asseverata ( e )

elaborati grafici ( f ) in triplice copia nella seguente scala : per le sezioni 1:50, per

le planimetrie d’insieme 1:500, per le planimetrie di dettaglio 1:200, indicanti: 

lo scavo e le zone laterali allo stesso sino alla loro delimitazione, l’area di cantiere, 

la posizione delle singole canalizzazioni da posare, complete di rilievi, alberature 

( specificando le essenze arboree) e segnaletica stradale. 

nomina del Direttore dei Lavori ( in calce ). 

L’incarico della Direzione dei Lavori è affidato al Sig. ( indicare le generalità del tecnico abilitato per legge)……………………………………………….....................

iscritto all’ordine professionale……………………………………………

il quale si assume la responsabilità della esecuzione dei lavori secondo le norme vigenti e nei modi e nei tempi indicati nella relazione tecnico – esplicativa dei lavori, nonché in aderenza alle eventuali prescrizioni di carattere tecnico o amministrativo stabilite nell’atto di autorizzazione.

Roma,……………………………

Il Committente Firma e timbro del tecnico per

( Legale rappresentante della Società o suo delegato ) l’accettazione dell’incarico

……………………. ……………………………

Roma l셅…………..

( firma del Direttore dei Lavori ) ( firma del Richiedente )

a ) generalità complete, residenza, domicilio fiscale, codice fiscale e partita IVA della persona fisica o del titolare dell’impresa individuale richiedente ( con indicazione facoltativa del recapito telefonico presso cui ricevere informazioni sullo stato del procedimento ).

b ) denominazione o ragione sociale, sede legale, codice fiscale e partita Iva dell’ente o società richiedente, nonché generalità complete e residenza del legale rappresentante che sottoscrive la domanda ( con indicazione facoltativa del recapito telefonico presso cui ricevere informazioni sullo stato del procedimento)

c ) indicare se pubblica o privata e se ricade su carreggiata, marciapiede o sterrato. 

d) la data di inizio lavori non potrà essere prima del ventesimo giorno dalla presentazione della domanda

e ) la relazione tecnico – esplicativa (timbrata e firmata dal Direttore dei Lavori) da allegare agli elaborati grafici, deve contenere una dettagliata descrizione delle opere che si intendono realizzare sul suolo e nel sottosuolo precisando, tra l’altro, le caratteristiche, il numero ed il diametro delle singole canalizzazioni da posare, nonché le dimensioni ed il tipo di manufatti da realizzare e il tipo dei mezzi con cui si intende realizzare l’occupazione e lo scavo. Particolare attenzione dovrà porsi alla verifica della rispondenza degli elaborati progettuali alle disposizioni impartite dal Dipartimento XII° - II^ Unità Organizzativa – Servizio V°, relativamente alla larghezza minima dello scavo, che non dovrà essere inferiore a 60 cm, ed allo spazio da recintare, che non dovrà essere inferiore a 50 cm su ciascuno dei lati dello scavo.

f ) gli elaborati grafici devono essere timbrati e firmati dal Direttore dei Lavori

Per Informazioni telefonare al
06-5432041/25