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A cura  dell'interessato

All’ A. U. S. L.
………….
Ufficio Speciale legge 210/92
V./C.so………………………..
Cap……………Città

Ai sensi e per gli effetti della Legge 25 febbraio 1992 n. 210, e successive modifiche
Il/La sottoscritto/a nella qualità di:
q diretto interessatoq   esercente la patria potestà
q   erede

chiede di ottenere l'indennizzo di cui all'Art. 1 della predetta legge ritenendo di aver subito un danno permanente irreversibile perché

q a) contagiato da infezione HIV a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati o da vaccino
q b) operatore sanitario che in occasione e durante il servizio, ha riportato danno permanente alla integrità psico-fisica conseguente ad infezione contratta a seguito di contatto con sangue e suoi derivati, perché provenienti da soggetti affetti da infezione da HIV;
q c) danneggiato irreversibilmente da epatite a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati o da vaccinazione
q d) danneggiato irreversibilmente da epatite o da Hiv per contagio da soggetto positivo di cui all'art. 1 della legge 210/92; 
q e) la differenza di £. 100.000.000 come da Art. 6 D.L. del 548 - 23/10/96; vedi pratica n° 500.U.S./ l. 210/ CMO/ ........ /9 ........ (inserire il numero di pratica vedi lettera Min. San. in alto a sinistra)
q f) danneggiato irreversibilmente da doppia patologia a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati o da vaccino come da Art. 7 D.L. del 548 - 23/10/96 (inserire il numero di pratica vedi lettera Min. San. in alto a sinistra)

All'uopo, dichiara di essere nato............................................................... a prov. (...............)
il...............................................................  e di risiedere in cap  .........   ................
via ...............................................................n. civico ; 

allega inoltre:

q 1) scheda informativa dei dati relativi alla trasfusione o alla somministrazione di emoderivati
q 2) certificato di nascita
q 3) certificato di stato di famiglia (2)
q 4) certificato di morte (3)
q 5) ;.......................................
q 6) ;.......................................

Il sottoscritto dichiara altresì di voler ricevere ogni comunicazione al seguente indirizzo

via n°  ............................................................  tel. n °.................................................................... 
c.a.p. ...............   città ............................................ prov. ................ 
codice fiscale ..............................................................
banca d'appoggio ...............................................................      n° c/c ...............................................................
uff. postale ...............................................................     n° c/c ..................................................................

Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso
................................................................   lì ................................................... (data).

q Segnare la voce che interessa:
(2) se il danneggiato è minore o deceduto
(3) se il danneggiato è deceduto

A cura del medico curante

Cognome e nome ................................................................
Luogo e data di nascita .................................................................
Domicilio tel. ......................................................................
Pratica n° 500.U.S./ l. 210/ CMO/ ............... /9..... (inserire il numero di pratica vedi lettera Min. San. in alto a sinistra)

A) Condizione patologica che ha richiesto la trasfusione, la somministrazione di emoderivati o vaccinazioni:

q 1) politrasfuso per emopatia cronica
q 2) trasfuso per evento acuto
q 3) operatore sanitario infettato
q 4) persona contagiata da un politrasfuso
q 5) danneggiato irreversibilmente da doppia patologia a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati o da vaccino come da Art. 7 D.L. del 548 - 23/10/96 (inserire il numero di pratica vedi lettera Min. San. in alto a sinistra)

Informazioni relative al prodotto/ti somministrato/ti per i soggetti di cui al punto 1)

Tipo/Tipi e periodo/i di somministrazione:
1) ..........................................................  dal ........................................................  al..........................................................
2) ..........................................................  dal ........................................................  al..........................................................
3) ..........................................................  dal ........................................................  al.......................................................... 


Annotazioni: 

Persona contagiata:      q Famigliare        q  Partner 

Informazioni relative al prodotto somministrato per i soggetti di cui al punto 2)
Tipo:................. 
N° unità: ..................................................................................... 
Data di somministrazione: ....................................................................................... 
Luogo di somministrazione ..................................................................................... 
Annotazioni: .....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

Informazioni relative all'infezione HIV:
Data rilevamento sierologico: .... / .... / ....
Data diagnosi malattia: .... / .... / ....
Data grave immunodepressione (CD4<200 ml): .... / .... / ....

Informazioni relative all'infezione da virus epatici
Data rilevamento sierologico HBSAg: .... / .... / ....
Data anti HCV: .... / .... / ....
Data diagnosi di epatopatia cronica  irreversibile:
Data dell'avvenuto decesso:

B) Infezione contratta da operatori sanitari durante il servizio
Data evento che ha determinato l’infezione:
Informazioni relative all'infezione da HIV 

Informazioni relative all'infezione da virus epatici: 

Data del decesso: .... / .... / ....

..................................................................................... 
(firma e timbro del medico)