INTRODUZIONE
L'orticaria cronica è una dermatite infiammatoria, su base allergica o autoimmunitaria, caratterizzata clinicamente dalla comparsa di pomfi, quasi sempre accompagnati da prurito. Si differenzia dall'orticaria acuta, in quanto nuovi pomfi compaiono quotidianamente per un periodo di almeno 6 settimane.

EPIDEMIOLOGIA
L'orticaria cronica è una malattia molto frequente e costituisce circa il 25% di tutte le forme di orticaria. Colpisce quasi esclusivamente gli adulti ed è più frequente nelle femmine.

CLINICA
Il pomfo è la lesione caratteristica dell'orticaria cronica: si tratta di un elemento rilevato, di colore variabile dal bianco porcellanaceo al rosa al rosso acceso, con un area centrale più pallida e lievemente depressa e bordi netti o sfumati. Il numero delle lesioni è variabile. Non esistono sedi preferenziali: le lesioni mucose (labbra, lingua, peiglottide) sono meno0 frequenti rispetto all'orticaria acuta. La forma dei pomfi è estremamente variabile: possono essere rotondeggianti, ovalari oppure possono assumere forme bizzarre, da cui il termine di orticaria "figurata". Anche le dimensioni sono variabili: da lesioni puntiformi a lesioni di molti centimetri di diametro (orticaria "gigante). Caratteristica dei pomfi è di essere temporanei: persistono in genere meno di 48 ore, ma possono regredire completamente anche pochi minuti dopo la loro comparsa, senza lasciare esiti. Possono eventualmente residuare le eventuali lesioni da grattamento, che si presentano solitamente come lesioni lineari: è infatti quasi sempre presente un prurito più o meno intenso.
L'orticaria cronica è caratterizzata da fasi di remissione e di riaccensione che si alternano in modo imprevedibile per mesi o anni.

Pomfi	Pomfi	Pomfi	Pomfi

EZIOPATOGENESI
Le cause dell'orticaria cronica sono molteplici. Le infezioni batteriche (soprattutto sotto forma di focolai silenti dal punto vista clinico), micotiche e virali, le infestazioni da elminti, alcuni cibi, alcuni farmaci e alcuni allergeni respiratori sono i fattori che più frequentemente possono indurre l'orticaria cronica.
L'orticaria è spesso, ma non esclusivamente, una malattia IgE-mediata. Gli antigeni propri dei fattori sopra indicati si fissano alle IgE specifiche. L'unione dell'antigene con le IgE, legate mediante la porzione Fc a un recettore specifico della membrana dei mastociti e dei basofili, provoca la degranulazione di queste cellule, che liberano, tra le altre sostanze, istamina. Queste sostanze determinano una vasodilatazione e un aumento della permeabilità vasale, che si estrinsecano clinicamente sotto forma di un pomfo. L'importanza dell'Istamina come principale mediatore chimico è testimiìoniata da un'aumentata concentrazione di questa sostanza nel derma in corso di orticaria e dalla risposta positiva clinica agli antiistaminici anti-recettori H1. Tuttavia, anche altri mediatori, come le chinine, gli eicosanoidi e i neuropeptidi, sono implicati nella patogenesi della malattia.
La ricerca delle cause dell'orticaria cronica è purtroppo molto spesso infruttuosa: nelle diverse casistiche le cause si scoprono in meno del 15% dei casi: in tutti gli altri pazienti l'eziologia rimane sconosciuta, da cui il termine di orticaria cronica "idiopatica".
Recentemente, in pazienti con orticaria cronica idiopatica è stato individuato un mediatore plasmatico in grado di indurre, se iniettato sottocute, lesioni pomfoidi anche in individui sani. Si tratta di un autoanticorpo della classe IgG, con peso molecolare maggiore di 100.000. Questa immunoglobulina stimola il rilascio di istamina dai basofili circolanti e dai mastociti cutanei interagendo con la subunità a del recettore specifico per le IgE (FceRI).
Dal punto di vista clinico, i pazienti con orticaria cronica che presentano questi autoanticorpi sono indistinguibili da quelli che non li presentano.
Una conferma della patogenesi autoimunitaria di alcuni casi di orticaria cronica è testimoniata dalla associazione tra orticaria cronica e malattie autoimmunitarie della tiroide. In uno studio condotto su 624 pazienti con orticaria cronica idiopatica, è stata osservata la presenza di autoanticorpi circolanti antitiroide nel 15% dei casi, una percentuale significativamente più elevata rispetto la popolazione generale; circa la metà di questi pazienti presentava anche sintomi e segni di sofferenza tiroidea.

ISTOPATOLOGIA
L'esame istologico di un pomfo evidenzia un edema circoscrito del derma ed un infiltrato infiammatorio costituto prevalentemente da linfociti (soprattutto T-helper che esprimono antigeni della classe HLA-DR). Sono inoltre presenti neutrofili, mastociti ed eosinofili. L'infiltrato può essere diffuso, ma più frequentemente è perivascolare. L'assenza di alterazioni delle pareti dei vasi (e quindi di stravasi di eritrociti), di detriti nucleari e di polvere cromatinica consente di distinguere istologicamente l'orticaria cronica dalla vasculite orticaroide.

Orticaria figurata

Orticaria figurata

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L'orticaria cronica entra in diagnosi differenziale fondamentalmente con l'angioedema e la vasculite orticarioide.
L'angioedema può essere sospettato se compaioni in modo acuto pomfi generalmente di grandi dimensioni, con eritema modesto, edema marcato e persistente e prurito lieve o assente. E' peraltro da rilevare che in circa la metà dei pazienti orticaria e angioedema coesistono.
La vasculite orticarioide, conosciuta anche (non correttamente) come orticaria vasculitica od orticaria-vasculite, è caratterizzata dalla comparsa di pomfi diffusi, ma in scarso numero, lievemente eritematosi, di forma spesso bizzarra, che persistono anche oltre le 48 ore. Il prurito, quando presente, è in genere modesto. Le manifestazioni cutanee possono essere accompagnate da febbre, artralgie, mialgie, cefalea, astenia e dolori addominali.
Il lupus eritematoso sitemico, la sindrome di Sjongren e in generale tutte le connettiviti possono essere preceduti o accompaganti da un'orticaria cronica. Questa forma non presenta caratteri clinici diversi rispetto ad un'orticaria cronica "classica". tuttavia gli esami di laboratorio consentono di porre quasi invariabilmente la diagnosi di vasculite orticarioide.
Manifestazioni a tipo orticaria cronica si possono osservare anche nella porpora di Henoch-Schonlein, nella malattia da siero, nelle crioglobulinemie, nelle leucemie e nei linfomi.

Orticaria pigmentosa

Ponfi puntiformi

ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI
E'molto importante eseguire un'accurata anamnesi farmacologica, soprattutto per quanto riguarda l'uso degli anti-infiammatori non steroidei. Tuttavia, non bisogna dimenticare che numerosi altri farmaci possono indurre un'orticaria cronica, tra cui alcuni antibiotici (penicilline, cefalosporine, polimixina, etc.), alcuni ACE-inibitore, alcuni anestetici, l'adrenalina, la codeina, l'atropina, la pilocarpina.
Il paziente dovrebbe quindi dovrebbe essere sottoposto ad una serie di esami di laboratorio e strumentali con lo scopo di cercare le cause dell'orticaria e le eventuali associazioni con malattie infettive, autoimmunitarie eneoplastiche.

TERAPIA
Come riferito precedentemente, la causa dell'orticaria cronica è spesso sconosciuta. Nei pazienti in cui l'orticaria è idiopatica, non è possibile instaurare una terapia mirata, per cui il trattamento è sintomatico.
Il paziente con orticaria cronica dovrebbe evitare l'uso dei farmaci sospetti e ridurre o evitare l'assunzione dei cibi ricchi di istamina o che ne provocano la liberazione.
I farmaci di prima scelta sono gli anti-istaminici anti-H1 e gli stabilizzatori dei mastociti che, considerati complessivamente, presentano una buona attività terapeutica ed effetti collaterali rari, lievi e transitori. In particolare, la sedazione e la sonnolenza rimangono gli effetti collaterali più frequenti, ma si osservano più raramente rispetto al passato, quando si utilizzavano la clorfenamina, la desclorfenamina e l'idrossizina; ancora più rari sono l'aumento dell'appetito e l'incremento ponderale.
Il ricorso ai corticosteroidi sistemici è giustificato quando gli anti-istaminici sono risultati inefficaci dopo un periodo continuativo di trattamento di 2-3 mesi.
Non esistono a tutt'oggi schemi terapeutici universalmente accettati sul dosaggio iniziale e sulla durata del trattamento con i corticosteroidi. Divergenze esistono anche sul cortisonico da usare. Nell'esperienza degli autori il deflazacort è il cortisonico più adatto. Il dosaggio iniziale è compreso tra 0.5 e 1 mg/kg/die: questo dosaggio deve essere ridotto gradualmente, cominciando quando le manifestazioni cutanee (pomfi e prurito) si sono risolte. Il farmaco può essere ridotto di circa 15 mg ogni 1-3 settimane, fino alla sospensione. Un ciclo di trattamento può durare 1-3 mesi. Alcuni autori consigliano di utilizzare il prednisolone o il prednisone per un periodo di tempo complessivo non superiore alle 3 settimane.