- CORSO
BASIC LIFE SUPPORT
(BLS)
- IL SUPPORTO DI BASE
DELLE FUNZIONI VITALI (BLS) consiste nelle procedure di
rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:
- ha perso coscienza,
- ha una ostruzione delle vie aeree
o si trova in stato di apnea per altri motivi,
- è in arresto cardiaco.
- L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali
(danni per mancanza di ossigenazione del cervello); le procedure sono finalizzate a:
- prevenire l'evoluzione verso
l'arresto cardiaco in caso di ostruzione respiratoria o apnea,
- provvedere alla respirazione ed
alla circolazione artificiali in caso di arresto cardiaco.
- Le procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi
internazionali autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation
Council,
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che periodicamente provvedono
ad una revisione critica e ad un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze.
- Questo manuale fa riferimento alle
linee guida internazionali aggiornate al 1992 sulle quali l'ltalian Resuscitation Council
ha espresso un consenso (Methodology Consensus Meeting, BLS e Formazione, Monte
Conero,
Ancona, 24-25 giugno 1994).
- L'acquisizione delle "abilità" del BLS prevede la frequenza di un corso
di tipo pratico-comportamentale; pertanto il presente manuale costituisce uno degli
strumenti didattici del corso stesso e non può sostituirlo.
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- SINTOMATOLOGIA
DELL'ATTACCO CARDIACO
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- Quando una
parte del muscolo cardiaco non riceve un adeguato flusso di sangue per un periodo
prolungato (circa 20-30 minuti) si manifesta una condizione
clinica comunemente chiamata "attacco cardiaco" (angina pectoris), che può in
alcuni casi portare all'infarto miocardico, cioè alla morte di un certo numero di cellule
cardiache.
- Nel corso di un attacco cardiaco è possibile che si verifichi la cessazione
improvvisa dell'attività di pompa del cuore (arresto cardiaco) dovuta in molti casi a
fibrillazione ventricolare; in tal caso i presenti, se sono in grado di farlo, devono
tempestivamente mettere in atto le procedure del BLS e attivare il sistema di emergenza
telefonando al 118.
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Tuttavia, è opportuno conoscere i segni premonitori che possono farci sospettare
che un arresto cardiaco sia imminente o possibile, così da poter mettere in atto un
soccorso precoce; è opportuno cioè conoscere i segni di allarme dell'attacco cardiaco:
- dolore o senso di oppressione al
centro del torace o localizzato alle spalle, al collo, alla mandibola o alla parte
superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco
- sudorazione, nausea, sensazione di
"mancanza di respiro" e di debolezza
- il dolore non viene
necessariamente descritto come "acuto"; a volte può essere di entità modesta
ed essere presente solo difficoltà respiratoria
- i sintomi possono comparire
in qualsiasi luogo ed in qualsiasi momento, sia che il paziente stia facendo uno sforzo,
sia che si trovi a riposo.
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- LA MORTE IMPROVVISA
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- Si definisce
morte improvvisa la cessazione brusca ed inaspettata dell'attività circolatoria e
respiratoria. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione
della malattia coronarica. Può anche colpire pazienti con malattia cardiaca nota,
specialmente nel corso delle prime due ore dall'inizio di un attacco cardiaco. Rappresenta
il 10% delle morti dovute a malattia cardiovascolare.
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- IL
DANNO ANOSSICO CEREBRALE
- La mancanza di
apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che
diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo. L'attuazione di
procedure atte a mantenere una ossigenazione d'emergenza può interrompere la progressione
verso una condizione di irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo venga
ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, l'anossia cerebrale
prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente,
deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera
affettiva, ecc. Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e
dalla efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione
della "Catena della sopravvivenza".
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- LA "CATENA DELLA
SOPRAVVIVENZA"
- La
sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco avvenuto in sede preospedaliera dipende
dalla corretta realizzazione di una serie di interventi; la metafora della
"catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso è mancante, le
possibilità di sopravvivenza sono ridottissime.
Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono
costituiti da:
- accesso precoce al sistema di
emergenza
- inizio precoce delle procedure di
BLS (con particolare riferimento al BLS messo in atto dalle persone presenti)
- defibrillazione precoce, cioè
arrivo precoce sul posto di un'équipe in grado di praticare la defibrillazione
- inizio precoce del trattamento
intensivo.
Dopo il
BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende
l'acquisizione delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life
Support, ACLS): defibrillazione, intubazione tracheale, impiego di farmaci, ecc. Esse hanno
l'obiettivo del ripristino del circolo spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo
arresto cardiaco.
La
defibrillazione, anche se inclusa fra le tecniche ACLS, viene sempre più
considerata come un passo del BLS praticato da personale sanitario: nei sistemi di
soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione precoce si sono osservati
significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto cardiaco in sede
preospedaliera.
IL B.L.S. IN SITUAZIONI
PARTICOLARI
In caso di arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare, asistolia, dissociazione
elettromeccanica) la perdita di coscienza e la
cessazione dell'attività
respiratoria si verificano entro circa 30 secondi.
A seguito di apnea o grave difficoltà respiratoria, l'arresto cardiaco può
sopraggiungere dopo un tempo variabile; il polso può essere quindi ancora presente per un
certo tempo nel paziente con ostruzione respiratoria o apnea.
In questi casi è indicato mettere
in atto le procedure BLS per prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco:
Accidente cerebrovascolare (stroke): può presentarsi in modi molto diversi
(alterazioni della coscienza, della parola, della motilità, della sensibilità,
convulsioni, ecc.); il mantenimento della pervietà delle vie aeree (sollevamento del
mento, estensione della testa) deve essere assicurato nei casi in cui il rilassamento
muscolare e la riduzione del livello di coscienza provocano l'ostruzione.
Trauma: la sequenza A-B-C del BLS non è diversa in caso di evento traumatico, ma
nel mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità
di lesioni alla colonna cervicale, quindi:
- sollevamento del mento o della
mandibola senza estensione del capo (testa in posizione neutrale)
- mantenimento in asse di testa e
collo.
La posizione laterale di sicurezza è controindicata.
Le possibilità di successo della rianimazione in caso di arresto cardiaco post
traumatico in sede preospedaliera sono scarse; la causa infatti risiede spesso in lesioni
che riducono l'efficacia della ventilazione e del massaggio cardiaco (es. tamponamento
cardiaco, pneumotorace a tensione, dissanguamento, ecc.).
Elettrocuzione - folgorazione:
l'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto cardiaco immediato (per
fibrillazione ventricolare o altre aritmie ventricolari gravi) o apnea (per inibizione dei
centri respiratori, contrazione tetanica dei muscoli respiratori o paralisi muscolare
prolungata). Le procedure di BLS sono indicate in tutte le condizioni descritte, una volta
che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.
Annegamento: le possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell'ipossia,
pertanto è necessario iniziare al più presto le procedure di BLS, che non differiscono
da quelle standard. La ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo di estrarre
acqua dalle vie aeree: in molti casi non è presente ed è comunque quasi sempre
impossibile farla uscire. Qualora il soccorritore raggiunga la vittima in acqua, dovrà
prima di tutto provvedere alla propria incolumità servendosi sempre di un galleggiante.
II massaggio cardiaco può essere eseguito solo su un piano rigido, mai in acqua; le
manovre di Heimlich non sono utili per estrarre liquido dalle vie aeree e sono indicate
solo se si sospetta un'ostruzione da materiale solido. Nel provvedere alla pervietà delle
vie aeree deve essere valutata la possibilità di trauma cervicale (vedi sopra).
LA SEQUENZA DEL B.L.S.
La
sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di
valutazione. Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC:
- A. Apertura delle vie aeree
(Airway)
- B. Bocca-a-bocca (Breathing)
- C. Compressioni toraciche
(Circulation).
Ogni passo è preceduto da una fase di valutazione:
- Valutazione dello stato di
coscienza =>A
- Valutazione della presenza di
attività respiratoria => B
- Valutazione della presenza di
attività circolatoria => C
- Ogni
valutazione ed ogni azione va eseguita nella corretta sequenza e nella corretta modalità.
-
- VALUTAZIONE DELLO STATO DI
COSCIENZA
- II primo passo
nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di
coscienza:
- chiamala a voce alta;
- scuotila delicatamente.
La condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:
- chiama aiuto e fai attivare il
sistema di emergenza o l'equipe di rianimazione avanzata;
- posiziona la vittima su un piano
rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti.
- Nel caso di
trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento in asse di collo
e tronco.
-
- L' A B C del B.L.S.
-
- A. apertura delle vie
aeree
La perdita di coscienza
determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade all'indietro e la lingua va ad
ostruire le prime vie aeree.
Per ottenere la pervietà delle vie aeree:
- solleva con due dita il mento;
- spingi la testa all'indietro
appoggiando l'altra mano sulla fronte.
Questa manovra impedisce la caduta indietro della lingua e permette il passaggio
dell'aria. Tecnica alternativa: posizionandoti dietro la testa del paziente, solleva la
mandibola agganciandone gli angoli con le due mani. In caso di sospetta lesione traumatica
cervicale, solleva la mandibola senza estendere la testa. Controlla quindi se nella bocca
della vittima sono presenti oggetti o residui di alimenti e se possibile cerca di
asportarli.
Mezzo aggiuntivo: cannula faringea.
La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie
aeree; posta tra la lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio
dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante
ventilazione con maschera (vedi oltre).
Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo
meccanico della cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree
può venire aggravata. E' opportuno quindi non impiegare la cannula se il soggetto
reagisce al tentativo di inserimento.
Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la
distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.
Valutazione
della presenza di attività respiratoria
Una
volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività
respiratoria è presente:
- mantieni il mento sollevato ed il
capo esteso;
- avvicina la guancia alla bocca e
al naso della vittima;
- ascolta e senti l'eventuale
passaggio di aria;
- osserva se il torace si alza e si
abbassa.
- Valuta per 5
secondi.
Attenzione: la presenza di "respiro agonico"
("gasping") equivale ad assenza dell'attività respiratoria: consiste in
contrazioni
-
- B. respirazione bocca-bocca
/ bocca-naso
- Qualora l'attività respiratoria sia
assente, è necessario iniziare la respirazione artificiale.
Tecnica della respirazione bocca-bocca:
- posizionandoti a fianco della
vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano sulla fronte e solleva il mento con due
dita dell'altra mano;
- appoggia la tua bocca bene aperta
sulla bocca della vittima;
- soffia due volte lentamente nelle
vie aeree della vittima in modo da gonfiare i suoi polmoni;
- mentre insuffli osserva che il
torace si alzi;
- tra un'insufflazione e l'altra
osserva che la gabbia toracica si abbassi.
II pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento
dell'insufflazione.
Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibile
insufflare attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando
il mento per chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con
insufficiente estensione della testa provocheranno introduzione di aria nello stomaco,
distensione gastrica e vomito.
ventilazione con
mezzi aggiuntivi
E'
opportuno che il personale sanitario utilizzi mezzi aggiuntivi di ventilazione, evitando,
quando possibile, il contatto diretto con il paziente.
Ventilazione bocca-maschera.
Si pratica per mezzo di una maschera tascabile (pocket
mask) o di maschere per
rianimazione tradizionali.
Tecnica:
- posizionati dietro la testa della
vittima;
- appoggia la maschera sul viso
della vittima;
- solleva la mandibola ed estendi la
testa con entrambe le mani;
- mantieni aderente la maschera con
pollice ed indice di entrambe le mani;
- insuffla nel boccaglio della
maschera.
La ventilazione bocca-maschera è molto efficace, di facile esecuzione e permette
di erogare un volume elevato ad ogni atto. Raccordando la maschera
ad una sorgente di ossigeno è inoltre possibile ventilare con aria arricchita di
ossigeno.
Ventilazione pallone-maschera.
Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena
possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non
rientrare nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti
arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda che sia utilizzato o meno un
reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato (valori indicativi in tabella).
Sistema pallone
autoespansibile/maschera:
Flusso di O2 Concentrazione inspirata
10-12 lt/min. senza reservoir
40-50%
10-12 lt/min. con reservoir 80-90%
Tecnica:
- posizionati dietro la testa del
paziente;
- appoggia la maschera, solleva la
mandibola ed estendi la testa con la mano sinistra;
- comprimi il pallone con la mano
destra.
Insufflazioni brusche o eseguite senza un'adeguata pervietà delle vie aeree
possono provocare distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è
necessario passare subito ad un altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o
bocca-a-bocca).
La difficoltà di mantenere una buon'aderenza della maschera e di garantire un
sufficiente volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere
una manualità adeguata.
valutazione
della presenza di attività circolatoria
Dopo
aver effettuato due insufflazioni è necessario valutare se è presente l'attività
circolatoria. Per far questo si ricerca la presenza di pulsazioni alla carotide (polso
carotideo):
- mantieni estesa la testa della
vittima con una mano;
- con l'indice ed il medio
dell'altra mano individua il pomo di Adamo;
- fai scivolare le dita dal pomo di
Adamo verso di te fino ad incontrare un incavo nella parte laterale del collo;
- senti per cinque secondi con i
polpastrelli se ci sono pulsazioni in quest'area; la pulsazione va cercata con delicatezza
per evitare di schiacciare l'arteria.
- La ricerca del
polso si esegue dal lato dove si trova il soccorritore; si deve evitare che le dita siano
poste di traverso sulle vie aeree per non comprimerle.
Esercitati ad effettuare questa manovra su di te e sugli altri.
- C.compressione toraciche (Massaggio
Cardiaco Esterno)
Se il
polso carotideo è assente ciò significa che è assente un'attività cardiaca efficace.
E' necessario provvedere alla circolazione artificiale per mezzo delle compressioni
toraciche o massaggio cardiaco esterno.
II cuore si trova all'interno della gabbia toracica subito dietro lo sterno;
comprimendo lo sterno il cuore viene schiacciato contro la colonna vertebrale e questo,
assieme ad un aumento della pressione all'interno del torace, permette al sangue contenuto
nelle camere cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo; rilasciando il
torace il cuore si riempie di nuovo.
Tecnica:
Ricerca del punto di compressione e posizione delle mani:
- fai scorrere l'indice ed il medio
lungo il margine inferiore della cassa toracica ed individua il punto di incontro
dell'ultima costa con lo sterno;
- appoggia le due dita al di sopra
di questo punto sulla parte ossea dello sterno;
- appoggia il "calcagno"
dell'altra mano accanto alle due dita; questo è il punto corretto dove effettuare le
compressioni;
- appoggia il "calcagno"
della prima mano sopra l'altra ed intreccia le dita per assicurarti che rimangano
sollevate e non comprimano le coste.
Esecuzione del massaggio cardiaco:
- posizionati in modo che le tue
braccia e le spalle siano sulla verticale dell'area della compressione;
- comprimi ritmicamente il torace ad
una frequenza di 80-100/min; il torace si deve abbassare di 4-5 cm;
- la compressione ed il
rilasciamento devono avere la stessa durata;
- mantieni le braccia tese,
sfruttando il peso del tronco;
- alterna 15 compressioni a 2
insufflazioni se sei solo;
- se i soccorritori sono due si
alternano 5 compressioni toraciche ad 1 insufflazione.
- dopo 3-4 cicli, e successivamente
ogni pochi minuti, ricontrolla il polso carotideo; se è assente, continua;
- non interrompere mai il BLS per
più di 5 secondi.
Qualora ricompaia il polso, ripercorri la sequenza al contrario:
- esegui un'insufflazione ogni 5
secondi circa, verificando ogni 30 s circa che il polso sia sempre presente;
- se ricompare l'attività
respiratoria, continua a mantenere pervie le vie aeree sollevando il mento ed estendendo
il capo o, se è indicato:
utilizza la posizione laterale di
sicurezza.
-
- -RIEPILOGO-
- SEQUENZA B.L.S. ad un soccorritore
- 1. Valuta lo stato di
coscienza
- se la vittima non risponde:
- 2. Chiama aiuto, posiziona,
allinea
- 3. A. Pervietà delle vie aeree:
sollevamento del mento, iperestensione del capo, esplorazione del cavo orale
- 4. Valuta per 5 s la presenza di
attività respiratoria
- se assente:
- 5. B. 2 insufflazioni
- 6. Valuta per 5 s. la presenza del
polso carotideo
- se assente:
- 7. C. Compressioni toraciche 80 -
100/min. Alterna 2 insufflazioni a 15 compressioni
- 8. Dopo il primo minuto e poi ogni
pochi minuti valuta se è ricomparso il polso
- 9. Se ricompaiono polso e respiro,
ripercorri la sequenza al contrario
- POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA
- Qualora l'attività respiratoria
sia presente e la vittima rimanga non cosciente, è possibile utilizzare la posizione
laterale di sicurezza, che permette di:
- mantenere l'estensione del capo
(quindi la pervietà delle vie aeree)
- prevenire la penetrazione nelle
vie aeree di materiale presente nella bocca (es. vomito), che può defluire all'esterno
- mantenere la stabilità (il corpo
non rotola)
- Puoi utilizzare questa posizione
in attesa di altri soccorsi o nel caso tu debba allontanarti.
Non è indicata in caso di eventi traumatici.
- non riesce a respirare, parlare,
tossire
- si porta le mani alla gola
- L'ostruzione può essere
sospettata anche nel corso delle procedure BLS in una vittima non cosciente nella quale le
insufflazioni sono inefficaci (il torace non si espande nonostante che l'estensione della
testa e il sollevamento del mento siano corretti).
- In questo caso il trattamento
consiste nella messa in atto delle manovre di Heimlich, costituite dall'attuazione di una
"tosse artificiale" mediante compressioni addominali sottodiaframmatiche:
l'aumento brusco della pressione nelle vie aeree produce una spinta verso l'alto che può
dislocare o far espellere il corpo estraneo. I colpi sul dorso, descritti come metodo
alternativo in linee guida precedenti, non sono ritenuti efficaci nell'adulto.
- Tecnica delle manovre di Heimlich.
- Se la vittima è in piedi o
seduta:
- il soccorritore si posiziona alle
spalle del paziente
- pone entrambe le braccia attorno
alla vita del paziente
- pone una mano stretta a pugno tra
l'ombelico e l'estremità dello sterno e con l'altra mano stringe il polso della prima
- comprimendo il pugno nell'addome
esercita ripetutamente delle brusche spinte dal basso verso l'alto
- Se la vittima è a terra:
- viene messa in posizione supina
- il soccorritore si posiziona in
ginocchio a cavalcioni delle cosce della vittima
- appoggia il "calcagno"
di una mano tra l'ombelico e l'estremità dello sterno della vittima e l'altra mano sopra
la prima
- esercita ripetutamente delle
brusche spinte verso l'alto (il diaframma viene spinto in direzione della testa)
- Condizioni particolari.
- Nel caso di paziente gravemente
obeso o di gravidanza avanzata, non essendoci spazio sufficiente sotto lo sterno per
esercitare spinte addominali, vengono effettuate spinte toraciche sullo stesso punto
utilizzato per il massaggio cardiaco; se la vittima è in terra il soccorritore si
posiziona in ginocchio a fianco del torace.
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