LINEE GUIDA PER L’APPLICAZIONE DELL’ECOCARDIOGRAFIA

(ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686-1744)

Le linee guida sull’ecocardiografia sono state sviluppate congiuntamente dall’American College of Cardiology (ACC) e dall’American Heart Association (AHA), con l’ausilio dell’American Society of Echocardiography. Vista l’evoluzione tecnologica (vedi lo sviluppo dell’eco-color-Doppler, dell’Eco-stress, e della ecocardiografia transesofagea) c’è stato un sensibile aumento dell’utilizzo degli ultrasuoni in tutte le patologie cardiovascolari. Pertanto, il comitato di esperti delle tre società americane ha condotto una sistematica ricerca nella letteratura sulle indicazioni all’uso dell’ecocardiografia Doppler nella diagnosi e nella valutazione delle patologie cardiovascolari.

Le indicazioni seguono il classico sistema usato nelle altre linee guida dell'ACC/AHA:

Classe I: condizioni nelle quali vi è unanime accordo sull'utilità della metodica

Classe II: condizioni nelle quali vi è una divergenza di opinione sull'utilizzo della procedura

Classe IIa: condizioni in cui i pareri sono propendenti sull'utilizzo della metodica

Classe IIb: condizioni in cui i pareri sono propendenti sull'inutilità dell'utilizzo della metodica

Classe III: condizioni nelle quali non è indicato l'utilizzo della metodica.

 

A. Indicazioni all’ecocardiogramma nella valutazione dei soffi cardiaci

L’anamnesi cardiovascolare e l’esame fisico del paziente rimangono le basi indispensabili per la valutazione del paziente con sospetta valvulopatia. L’ecocardiogramma è strettamente utile, in particolar modo, nella valutazione del paziente con insufficienza cardiaca.

Classe I

Soffi in pazienti con sintomi cardiorespiratori

Soffi in pazienti asintomatici se le valutazioni cliniche indicano al massimo una moderata probabilità che i soffio sia dovuto ad alterazioni strutturali

Classe IIa

Soffi in pazienti asintomatici con bassa probabilità di patologie cardiache ma nei quali la diagnosi di cardiopatia non può essere ragionevolmente esclusa con i metodi standard di indagine

Classe III

Soffi che sono stati identificati come funzionali o innocenti

 

B. Indicazioni all’ecocardiogramma nelle stenosi valvolari

L’ecocardiografia Doppler permette di stimare correttamente la stenosi sia delle valvole native che di quelle protesiche. Quando non vi è una buona finestra acustica con l’ecocardiogramma transtoracico è indicato eseguire un ecocardiogramma transesofageo

Classe I

Diagnosi e valutazione della severità emodinamica

Rilievo di dimensioni, funzione e/o emodinamica del ventricolo destro e sinistro

Rivalutazione di pazienti con stenosi valvolare nota, ma con modificazione di sintomi o segni

Valutazione dei cambiamenti emodinamici in donne in gravidanza con stenosi aortica nota

Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica severa

Classe IIa

Rilevamento del quadro emodinamico in pazienti con stenosi valvolare media-moderata mediante eco-stress

Rivalutazione, in pazienti con stenosi aortica media-moderata, delle anomalie funzionali o dell'ipertrofia ventricolare sinistra, anche in pazienti asintomatici

Classe IIb

Rivalutazione dei pazienti con stenosi aortica media-moderata con segni e sintomi stabili

Classe III

Rivalutazione ‘routinaria’ in pazienti adulti asintomatici con stenosi aortica media con normale funzione e normali dimensioni del ventricolo sinistro

Rivalutazione ‘routinaria’ in pazienti asintomatici con stenosi mitralica media-moderata

 

C. Indicazioni all’ecocardiogramma nell’insufficienza valvolare

L’ecocardiografia Doppler è la tecnica più sensibile per la valutazione delle insufficienze valvolari. Tuttavia vanno attentamente distinti i fenomeni fisiologici da quelli patologici. Anche se un rigurgito valvolare significativo può essere silente all'ascoltazione, esso viene in genere riscontrato in pazienti sintomatici, spesso emodinamicamente instabili. Al contrario, quando i rigurgiti valvolari silenti sono riscontrati solo all’ecocardiogramma Doppler in soggetti normali, è ovvio considerarli nel range della normalità. Pertanto non è indicato l’uso dell’ecocardiogramma per escludere una valvulopatia in pazienti asintomatici con un esame fisico nella norma. L’ecocardiogramma è la migliore scelta per seguire il paziente con valvulopatia emodinamicamente significativa al fine di determinare il ‘timing’ dell’intervento chirurgico di sostituzione valvolare. Dalla severità della lesione dipende se o quanto spesso bisogna ripetere l’esame. In genere controllando le variazioni del quadro clinico, ripetere l’ecocardiogramma non è indicato nelle valvulopatie di grado medio. Nei pazienti con valvulopatie moderate-severe, l’ecocardiogramma dovrebbe essere ripetuto se c’è una modificazione del quadro clinico, o in caso contrario almeno una volta l’anno.

Classe I

Diagnosi e rilevazione della severità emodinamica

Iniziale rilevamento e rivalutazione (quando indicato) di dimensioni, funzione e/o emodinamica del ventricolo destro e sinistro

Rivalutazione di pazienti con insufficienza valvolare media-moderata e con modificazione del quadro sintomatico

Rivalutazione di pazienti asintomatici con insufficienza severa

Rilevamento di cambiamenti emodinamici nelle donne in gravidanza con insufficienza valvolare nota

Rivalutazione di pazienti con insufficienza valvolare media-moderata e con dilatazione ventricolare anche se sintomatici

Rilevamento degli effetti della terapia sulla funzione ed il compenso ventricolare nell’insufficienza severa

Classe IIb

Rivalutazione di pazienti con insufficienza valvolare media-moderata in assenza di sintomi e con cavità cardiache di dimensioni normali

Rivalutazione di pazienti con insufficienza aortica moderata in assenza di sintomi e con cavità cardiache di dimensioni normali

Classe III

Rivalutazione ‘routinaria’ in pazienti asintomatici con insufficienza valvolare media, con sintomatologia stabile, e funzione e dimensioni ventricolari sinistre normali.

 

D. Indicazioni all’ecocardiogramma nel prolasso mitralico

L’esame fisico rimane sempre il metodo ottimale per valutare la presenza di un prolasso. Se durante la visita non emerge alcun sospetto di prolasso, l’esame ecocardiografico non è indicato a meno che vi sia una storia familiare di patologia valvolare mixomatosa. In un paziente con un click, l’ecocardiogramma è utile nella diagnosi e nella stratificazione del rischio, particolarmente per identificare un ispessimento del lembo mitralico e per valutare una eventuale dilatazione del ventricolo sinistro.

Classe I

Diagnosi, determinazione della severità emodinamica, studio della morfologia dei lembi valvolari e/o del compenso emodinamico in pazienti con segni clinici di prolasso mitralico

Classe IIa

Per escludere il prolasso della mitrale in pazienti a cui è stata fatta diagnosi, ma che non hanno un riscontro clinico

Per escludere il prolasso della mitrale in pazienti che hanno familiarità per patologia valvolare mixomatosa

Stratificazione del rischio in pazienti con segni clinici o diagnosi di prolasso della mitrale

Classe III

Ripetizione ‘routinaria’ in pazienti con prolasso mitralico senza o con insufficienza mitralica media e segni e sintomi stabili

 

E. Indicazioni all’ecocardiogramma in pazienti con dolore toracico

Il dolore toracico può essere riconducibile sia a patologie cardiache che extra-cardiache. La più comune patologia cardiaca che provoca dolore toracico è l’ischemia miocardica da coronaropatia. Altre patologie cardiovascolari come pericardite, dissecazione aortica, e cardiomiopatia ipertrofica producono segni ecocardiografici che le distinguono dall’ischemia miocardica. L’ecocardiografia può confermare la presenza di anomalie della motilità della parete ventricolare che in genere suggeriscono ischemia miocardica e/o infarto miocardico, anche se non sempre possono differenziarle dalle altre possibili patologie cardiovascolari.

Classe I

Diagnosi di sottostante patologia cardiaca nei pazienti con dolore toracico ed evidenze cliniche di valvulopatia o patologie cardiache primarie.

Valutazione del dolore toracico in pazienti con dolore toracico con sospetto infarto miocardico, quando l’elettrocardiogramma non è diagnostico o non può essere eseguito durante dolore o subito dopo la sua scomparsa.

Valutazione del dolore toracico in pazienti con sospetta dissecazione aortica.

Dolore toracico in pazienti con severa instabilità emodinamica.

Classe III

Valutazione del dolore toracico quando questo è chiaramente riconducibile a cause non cardiache

Diagnosi di dolore toracico in un paziente con alterazioni elettrocardiografiche diagnostiche di ischemia/infarto miocardico

 

F. Indicazioni all’ecocardiogramma nell’angina instabile e nell’infarto miocardico acuto

L’ecocardiografia è un mezzo fondamentale per la diagnosi di coronaropatia, evidenziando l’estensione del miocardio colpito e valutando la prognosi. L’ecocardiografia inoltre può identificare alterazioni parietali nell’infarto miocardico e chiarire il motivo di una riduzione della portata cardiaca e della pressione arteriosa indirizzando la terapia. I vari tipi di eco-stress (ovvero, l’eco da sforzo, l’eco-dobutamina o l’eco-dipiridamolo) possono essere utili nell’individuare la presenza, la localizzazione e la severità di un’ischemia miocardica così come per valutarne la prognosi.

Classe I

Diagnosi di sospetta ischemia acuta o di infarto miocardico non evidente con i metodi standard

Misurazione di base della funzione ventricolare sinistra.

Pazienti con infarto miocardico inferiore e alterazioni elettrocardiografiche suggestive di possibile infarto del ventricolo destro

Studio della cinesi parietale del ventricolo sinistro e rilevazione di trombi murali (è indicato eseguire un’ecocardiogramma transesofageo quando l’ecocardiogramma transtoracico non è diagnostico)

Classe IIa

Identificazione della localizzazione e della severità della patologia in pazienti con ischemia instabile

Classe III

Diagnosi di infarto miocardico acuto già evidente all'elettrocardiogramma

 

G. Indicazioni all’ecocardiogramma nella rilevazione del rischio, della prognosi e della terapia nell’infarto miocardico acuto

Classe I

Definizione delle dimensioni dell’infarto e/o dell’estensione del miocardio stordito o ibernato

Studio durante la degenza della funzione ventricolare sinistra quando necessario per stabilire la terapia

Classe IIa

Rilevazione durante la degenza o poco dopo la dimissione della presenza e/o estensione dell’ischemia inducibile quando non è possibile una accurata valutazione elettrocardiografica.

Rilevazione di miocardio vitale per una eventuale rivascolarizzazione.

Rivalutazione della funzione ventricolare durante il ricovero quando i risultati sono usati per stabilire la terapia

Rilevazione della funzione ventricolare dopo rivascolarizzazione

Classe IIb

Valutazione prognostica a lungo termine (dopo 2 anni da un infarto miocardico)

Classe III

Rivalutazione ‘routinaria’ in assenza di modificazioni del quadro clinico

 

H. Indicazioni all’ecocardiogramma nella diagnosi e nella prognosi della angina stabile

Classe I

Diagnosi di ischemia miocardica in soggetti sintomatici (limitatamente a eco-stress da sforzo o farmacologico)

Rilevazione della funzione ventricolare sinistra globale a riposo e durante esercizio

Valutazione della vitalità miocardica, definita come presenza di miocardio ibernato, per pianificare una rivascolarizzazione (limitatamente all’eco-dobutamina).

Rilevamento della componente funzionale di una lesione coronarica, se questa non è già nota, in pazienti con indicazione all’angioplastica coronarica

Classe IIb

Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti con probabilità medio-alta di coronaropatia

Valutazione di pazienti asintomatici con test da sforzo positivo

Valutazione della funzione ventricolare globale con l'esercizio

Classe III

‘Screening’ in individui asintomatici con bassa probabilità di coronaropatia

Rivalutazione ‘routinaria’ in pazienti stabili per i quali non vi è indicazione a modificazioni terapeutiche

Valutazione ‘routinaria’ in pazienti in cui è sufficiente l'analisi dell'elettrocardiogramma basale

 

I. Indicazioni all’ecocardiogramma nel rilevamento di una angina stabile in pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia

Classe I

Rilevamento della funzione ventricolare quando è necessaria per stabilire e/o modificare la terapia in pazienti con nota o sospetta disfunzione ventricolare sinistra.

Rilevamento di restenosi dopo rivascolarizzazione in pazienti con sintomi atipici ricorrenti (limitatamente all’eco-stress)

 

Classe IIa

Rilevamento di restenosi dopo rivascolarizzazione in pazienti con sintomi atipici ricorrenti (limitatamente all’eco-stress)

 

Classe III

Rilevamento routinario in pazienti asintomatici dopo rivascolarizzazione miocardica

 

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