LINEE
GUIDA PER L’APPLICAZIONE DELL’ECOCARDIOGRAFIA
(ACC/AHA Guidelines for the Clinical
Application of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686-1744)
Le linee guida sull’ecocardiografia sono state sviluppate
congiuntamente dall’American College of Cardiology (ACC) e dall’American
Heart Association (AHA), con l’ausilio dell’American Society of Echocardiography.
Vista l’evoluzione tecnologica (vedi lo sviluppo dell’eco-color-Doppler,
dell’Eco-stress, e della ecocardiografia transesofagea) c’è stato un sensibile
aumento dell’utilizzo degli ultrasuoni in tutte le patologie cardiovascolari.
Pertanto, il comitato di esperti delle tre società americane ha condotto
una sistematica ricerca nella letteratura sulle indicazioni all’uso dell’ecocardiografia
Doppler nella diagnosi e nella valutazione delle patologie cardiovascolari.
Le indicazioni seguono il classico sistema
usato nelle altre linee guida dell'ACC/AHA:
Classe I: condizioni nelle quali vi è unanime
accordo sull'utilità della metodica
Classe II: condizioni nelle quali vi è
una divergenza di opinione sull'utilizzo della procedura
Classe IIa: condizioni in cui i pareri
sono propendenti sull'utilizzo della metodica
Classe IIb: condizioni in cui i pareri
sono propendenti sull'inutilità dell'utilizzo della metodica
Classe III: condizioni nelle quali non
è indicato l'utilizzo della metodica.
A. Indicazioni all’ecocardiogramma
nella valutazione dei soffi cardiaci
L’anamnesi cardiovascolare e l’esame fisico
del paziente rimangono le basi indispensabili per la valutazione del paziente
con sospetta valvulopatia. L’ecocardiogramma è strettamente utile, in
particolar modo, nella valutazione del paziente con insufficienza cardiaca.
Classe
I
Soffi in
pazienti con sintomi cardiorespiratori
Soffi in
pazienti asintomatici se le valutazioni cliniche indicano al massimo
una moderata probabilità che i soffio sia dovuto ad alterazioni
strutturali
|
Classe
IIa
Soffi in
pazienti asintomatici con bassa probabilità di patologie cardiache
ma nei quali la diagnosi di cardiopatia non può essere ragionevolmente
esclusa con i metodi standard di indagine
|
Classe
III
Soffi che
sono stati identificati come funzionali o innocenti
|
B. Indicazioni all’ecocardiogramma
nelle stenosi valvolari
L’ecocardiografia Doppler permette di stimare
correttamente la stenosi sia delle valvole native che di quelle protesiche.
Quando non vi è una buona finestra acustica con l’ecocardiogramma transtoracico
è indicato eseguire un ecocardiogramma transesofageo
Classe
I
Diagnosi
e valutazione della severità emodinamica
Rilievo
di dimensioni, funzione e/o emodinamica del ventricolo destro e
sinistro
Rivalutazione
di pazienti con stenosi valvolare nota, ma con modificazione di
sintomi o segni
Valutazione
dei cambiamenti emodinamici in donne in gravidanza con stenosi aortica
nota
Rivalutazione
di pazienti asintomatici con stenosi aortica severa
|
Classe
IIa
Rilevamento
del quadro emodinamico in pazienti con stenosi valvolare media-moderata
mediante eco-stress
Rivalutazione,
in pazienti con stenosi aortica media-moderata, delle anomalie funzionali
o dell'ipertrofia ventricolare sinistra, anche in pazienti asintomatici
|
Classe
IIb
Rivalutazione
dei pazienti con stenosi aortica media-moderata con segni e sintomi
stabili
|
Classe
III
Rivalutazione
‘routinaria’ in pazienti adulti asintomatici con stenosi aortica
media con normale funzione e normali dimensioni del ventricolo sinistro
Rivalutazione
‘routinaria’ in pazienti asintomatici con stenosi mitralica media-moderata
|
C. Indicazioni all’ecocardiogramma
nell’insufficienza valvolare
L’ecocardiografia Doppler è la tecnica
più sensibile per la valutazione delle insufficienze valvolari. Tuttavia
vanno attentamente distinti i fenomeni fisiologici da quelli patologici.
Anche se un rigurgito valvolare significativo può essere silente all'ascoltazione,
esso viene in genere riscontrato in pazienti sintomatici, spesso emodinamicamente
instabili. Al contrario, quando i rigurgiti valvolari silenti sono riscontrati
solo all’ecocardiogramma Doppler in soggetti normali, è ovvio considerarli
nel range della normalità. Pertanto non è indicato l’uso dell’ecocardiogramma
per escludere una valvulopatia in pazienti asintomatici con un esame fisico
nella norma. L’ecocardiogramma è la migliore scelta per seguire il paziente
con valvulopatia emodinamicamente significativa al fine di determinare
il ‘timing’ dell’intervento chirurgico di sostituzione valvolare. Dalla
severità della lesione dipende se o quanto spesso bisogna ripetere l’esame.
In genere controllando le variazioni del quadro clinico, ripetere l’ecocardiogramma
non è indicato nelle valvulopatie di grado medio. Nei pazienti con valvulopatie
moderate-severe, l’ecocardiogramma dovrebbe essere ripetuto se c’è una
modificazione del quadro clinico, o in caso contrario almeno una volta
l’anno.
Classe
I
Diagnosi
e rilevazione della severità emodinamica
Iniziale
rilevamento e rivalutazione (quando indicato) di dimensioni, funzione
e/o emodinamica del ventricolo destro e sinistro
Rivalutazione
di pazienti con insufficienza valvolare media-moderata e con modificazione
del quadro sintomatico
Rivalutazione
di pazienti asintomatici con insufficienza severa
Rilevamento
di cambiamenti emodinamici nelle donne in gravidanza con insufficienza
valvolare nota
Rivalutazione
di pazienti con insufficienza valvolare media-moderata e con dilatazione
ventricolare anche se sintomatici
Rilevamento
degli effetti della terapia sulla funzione ed il compenso ventricolare
nell’insufficienza severa
|
Classe
IIb
Rivalutazione
di pazienti con insufficienza valvolare media-moderata in assenza
di sintomi e con cavità cardiache di dimensioni normali
Rivalutazione
di pazienti con insufficienza aortica moderata in assenza di sintomi
e con cavità cardiache di dimensioni normali
|
Classe
III
Rivalutazione
‘routinaria’ in pazienti asintomatici con insufficienza valvolare
media, con sintomatologia stabile, e funzione e dimensioni ventricolari
sinistre normali.
|
D. Indicazioni all’ecocardiogramma
nel prolasso mitralico
L’esame fisico rimane sempre il metodo
ottimale per valutare la presenza di un prolasso. Se durante la visita
non emerge alcun sospetto di prolasso, l’esame ecocardiografico non è
indicato a meno che vi sia una storia familiare di patologia valvolare
mixomatosa. In un paziente con un click, l’ecocardiogramma è utile nella
diagnosi e nella stratificazione del rischio, particolarmente per identificare
un ispessimento del lembo mitralico e per valutare una eventuale dilatazione
del ventricolo sinistro.
Classe I
Diagnosi, determinazione della
severità emodinamica, studio della morfologia dei lembi valvolari
e/o del compenso emodinamico in pazienti con segni clinici di prolasso
mitralico
|
Classe IIa
Per escludere il prolasso della
mitrale in pazienti a cui è stata fatta diagnosi, ma che non hanno
un riscontro clinico
Per escludere il prolasso della
mitrale in pazienti che hanno familiarità per patologia valvolare
mixomatosa
Stratificazione del rischio in
pazienti con segni clinici o diagnosi di prolasso della mitrale
|
Classe III
Ripetizione ‘routinaria’ in pazienti
con prolasso mitralico senza o con insufficienza mitralica media
e segni e sintomi stabili
|
E. Indicazioni all’ecocardiogramma
in pazienti con dolore toracico
Il dolore toracico può essere riconducibile
sia a patologie cardiache che extra-cardiache. La più comune patologia
cardiaca che provoca dolore toracico è l’ischemia miocardica da coronaropatia.
Altre patologie cardiovascolari come pericardite, dissecazione aortica,
e cardiomiopatia ipertrofica producono segni ecocardiografici che le distinguono
dall’ischemia miocardica. L’ecocardiografia può confermare la presenza
di anomalie della motilità della parete ventricolare che in genere suggeriscono
ischemia miocardica e/o infarto miocardico, anche se non sempre possono
differenziarle dalle altre possibili patologie cardiovascolari.
Classe I
Diagnosi di sottostante patologia
cardiaca nei pazienti con dolore toracico ed evidenze cliniche di
valvulopatia o patologie cardiache primarie.
Valutazione del dolore toracico
in pazienti con dolore toracico con sospetto infarto miocardico,
quando l’elettrocardiogramma non è diagnostico o non può essere
eseguito durante dolore o subito dopo la sua scomparsa.
Valutazione del dolore toracico
in pazienti con sospetta dissecazione aortica.
Dolore toracico in pazienti con
severa instabilità emodinamica.
|
Classe III
Valutazione del dolore toracico
quando questo è chiaramente riconducibile a cause non cardiache
Diagnosi di dolore toracico in
un paziente con alterazioni elettrocardiografiche diagnostiche di
ischemia/infarto miocardico
|
F. Indicazioni all’ecocardiogramma
nell’angina instabile e nell’infarto miocardico acuto
L’ecocardiografia è un mezzo fondamentale
per la diagnosi di coronaropatia, evidenziando l’estensione del miocardio
colpito e valutando la prognosi. L’ecocardiografia inoltre può identificare
alterazioni parietali nell’infarto miocardico e chiarire il motivo di
una riduzione della portata cardiaca e della pressione arteriosa indirizzando
la terapia. I vari tipi di eco-stress (ovvero, l’eco da sforzo, l’eco-dobutamina
o l’eco-dipiridamolo) possono essere utili nell’individuare la presenza,
la localizzazione e la severità di un’ischemia miocardica così come per
valutarne la prognosi.
Classe I
Diagnosi di sospetta ischemia
acuta o di infarto miocardico non evidente con i metodi standard
Misurazione di base della funzione
ventricolare sinistra.
Pazienti con infarto miocardico
inferiore e alterazioni elettrocardiografiche suggestive di possibile
infarto del ventricolo destro
Studio della cinesi parietale
del ventricolo sinistro e rilevazione di trombi murali (è indicato
eseguire un’ecocardiogramma transesofageo quando l’ecocardiogramma
transtoracico non è diagnostico)
|
Classe IIa
Identificazione della localizzazione
e della severità della patologia in pazienti con ischemia instabile
|
Classe III
Diagnosi di infarto miocardico
acuto già evidente all'elettrocardiogramma
|
G. Indicazioni all’ecocardiogramma
nella rilevazione del rischio, della prognosi e della terapia nell’infarto
miocardico acuto
Classe I
Definizione delle dimensioni dell’infarto
e/o dell’estensione del miocardio stordito o ibernato
Studio durante la degenza della
funzione ventricolare sinistra quando necessario per stabilire la
terapia
|
Classe IIa
Rilevazione durante la degenza
o poco dopo la dimissione della presenza e/o estensione dell’ischemia
inducibile quando non è possibile una accurata valutazione elettrocardiografica.
Rilevazione di miocardio vitale
per una eventuale rivascolarizzazione.
Rivalutazione della funzione ventricolare
durante il ricovero quando i risultati sono usati per stabilire
la terapia
Rilevazione della funzione ventricolare
dopo rivascolarizzazione
|
Classe IIb
Valutazione prognostica a lungo
termine (dopo 2 anni da un infarto miocardico)
|
Classe III
Rivalutazione ‘routinaria’ in
assenza di modificazioni del quadro clinico
|
H. Indicazioni all’ecocardiogramma
nella diagnosi e nella prognosi della angina stabile
Classe I
Diagnosi di ischemia miocardica
in soggetti sintomatici (limitatamente a eco-stress da sforzo o
farmacologico)
Rilevazione della funzione ventricolare
sinistra globale a riposo e durante esercizio
Valutazione della vitalità miocardica,
definita come presenza di miocardio ibernato, per pianificare una
rivascolarizzazione (limitatamente all’eco-dobutamina).
Rilevamento della componente funzionale
di una lesione coronarica, se questa non è già nota, in pazienti
con indicazione all’angioplastica coronarica
|
Classe IIb
Diagnosi di ischemia miocardica
in pazienti con probabilità medio-alta di coronaropatia
Valutazione di pazienti asintomatici
con test da sforzo positivo
Valutazione della funzione ventricolare
globale con l'esercizio
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Classe III
‘Screening’ in individui asintomatici
con bassa probabilità di coronaropatia
Rivalutazione ‘routinaria’ in
pazienti stabili per i quali non vi è indicazione a modificazioni
terapeutiche
Valutazione ‘routinaria’ in pazienti
in cui è sufficiente l'analisi dell'elettrocardiogramma basale
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I. Indicazioni all’ecocardiogramma
nel rilevamento di una angina stabile in pazienti sottoposti a intervento
di cardiochirurgia
Classe I
Rilevamento della funzione ventricolare
quando è necessaria per stabilire e/o modificare la terapia in pazienti
con nota o sospetta disfunzione ventricolare sinistra.
Rilevamento di restenosi dopo
rivascolarizzazione in pazienti con sintomi atipici ricorrenti (limitatamente
all’eco-stress)
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Classe IIa
Rilevamento di restenosi dopo
rivascolarizzazione in pazienti con sintomi atipici ricorrenti (limitatamente
all’eco-stress)
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Classe III
Rilevamento routinario in pazienti
asintomatici dopo rivascolarizzazione miocardica
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