LINEE GUIDA
SUL TEST DA SFORZO
(ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines: ACC/AHA Guidelines for Exercise
Testing. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-315)
E'
molto importante che il medico giochi un ruolo significativo nell'utilizzo
di metodiche diagnostiche o terapeutiche per curare o prevenire
le malattie. Una accurata e rigorosa analisi della letteratura internazionale,
condotta da un gruppo di esperti dell’American College of Cardiology
e dell’American Heart Association, relativa ai rischi ed ai benefici
di queste procedure ha prodotto delle linee guida che migliorano
la cura, ottimizzano la dimissione del paziente e riducono gli alti
costi favorendo un mirato utilizzo delle risorse economiche per
una migliore strategia effettiva. Queste linee guida hanno lo scopo
di assistere i medici nelle decisioni cliniche descrivendo un generico
approccio per la diagnosi, cura o prevenzione delle specifiche patologie.
In considerazione di quanto detto i seguenti fattori sono importanti:
- la
qualità, l'esperienza, la competenza dello staff tecnico per l'esecuzione
e l'interpretazione del test
- la
sensibilità, la specificità e l'accuratezza della metodica
- il
costo e l'accuratezza della metodica confrontate con metodiche
più costose
- gli
effetti delle risposte positive o negative sulle decisioni cliniche
- i
potenziali benefici sugli effetti psicologici dei pazienti
Le
indicazioni seguono il classico sistema usato nelle altre linee
guida elaborate congiuntamente dalle due società cardiologiche americane:
Classe
I: condizioni nelle quali vi è unanime accordo sull'utilità della
metodica
Classe
II: condizioni nelle quali vi è una divergenza di opinione sull'utilizzo
della procedura
Classe
IIa: condizioni in cui i pareri sono propendenti sull'utilizzo della
metodica
Classe
IIb: condizioni in cui i pareri sono propendenti sull'inutilità
dell'utilizzo della metodica
Classe
III: condizioni nelle quali non è indicato l'utilizzo della metodica.
Il
test da sforzo nella diagnosi di cardiopatia ischemica
Il
test da sforzo dovrebbe essere usato se la diagnosi di cardiopatia
ischemica è incerta. Sebbene altri riscontri clinici, quali la dispnea
da sforzo, alterazioni basali dell'elettrocardiogramma, o più fattori
di rischio per aterosclerosi possono essere suggestivi di probabile
cardiopatia ischemica, il dato clinico maggiormente predittivo resta
la storia di un dolore precordiale
Classe
I
Pazienti
(inclusi i soggetti con blocco di branca destro completo o
con meno di 1 mm di sottoslivellamento del tratto ST) con
probabile cardiopatia ischemica in base all’età e ai sintomi
|
Classe
IIa
Pazienti
con angina vasospastica
|
Classe
IIb
Pazienti
con alta probabilità di cardiopatia ischemica per età e sintomi
Pazienti
con scarsa probabilità di cardiopatia ischemica per età e
sintomi
Pazienti
con meno di 1 mm di sottolivellamento del tratto ST e che
assume digitale
Pazienti
con criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare
sinistra e meno di 1 mm di sottoslivellamento del tratto ST
|
Classe
III
Pazienti
con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche:
-
sindrome di Wolff-Parkinson-White
-
ritmo elettroindotto da pace-maker
-
sottoslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm
-
blocco di branca sinistro completo
Pazienti
con diagnosi di cardiopatia ischemica
|
Valutazione
del rischio e della prognosi in pazienti con sintomi o con anamnesi
positiva per cardiopatia ischemica
La
stratificazione del rischio e della prognosi è uno dei punti cardine
della pratica clinica. In teoria tutti le decisioni sulla "gestione"
del paziente sono guidate dalla valutazione clinica e dalla prognosi.
Durante la prima visita, il medico raccoglie l'anamnesi, esegue
un esame fisico e valuta i dati strumentali a sua disposizione.
Usando questi dati, il medico formula un iter diagnostico e la strategia
iniziale da seguire. Le implicazioni più importanti secondo queste
linee guida è che la stratificazione del rischio con il test da
sforzo non dovrebbe essere presa in considerazione isolatamente
ma come una parte di un processo che include molti più dati.
Classe
I
Pazienti
sottoposti a valutazione iniziale per sospetta o nota cardiopatia
ischemica (specifiche eccezioni sono indicate nella classe
Iib)
Pazienti
con sospetta o nota cardiopatia ischemica, in caso di modificazione
significativa delle condizioni cliniche
|
Classe
IIb
Pazienti
con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche:
-
sindrome di Wolff-Parkinson-White
-
ritmo elettroindotto da pace-maker
-
sottoslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm
-
blocco di branca sinistro completo
|
Classe
III
Pazienti
con concomitante patologia che limita fortemente l'aspettativa
di vita e/o la rivascolarizzazione miocardica
|
Il
test da sforzo dopo infarto miocardico
Classe
I
Pre-dimissione
per stabilire una prognosi, per stabilire l'attività del paziente,
per valutare la terapia medica (submassimale tra i 4 e i 7
giorni)
Precoce
dopo la dimissione per stabilire una prognosi, per stabilire
l'attività del paziente, per valutare la terapia medica e
la riabilitazione cardiaca se il test pre-dimissione non è
stato eseguito (tra 14 e 21 giorni)
Tardivo
dopo la dimissione per stabilire una prognosi, per stabilire
l'attività del paziente, per valutare la terapia medica e
la riabilitazione cardiaca se il test "precoce"è stato submassimale
(tra le 3 e le 6 settimane)
|
Classe
IIa
Dopo
la dimissione per consigliare un'attività fisica e/o una programma
di riabilitazione in pazienti che sono stati sottoposti a
rivascolarizzazione
|
Classe
IIb
Prima
della dimissione in pazienti che sono stati sottoposti a ceteterismo
cardiaco per svelare se una lesione coronarica borderline
produca ischemia.
Pazienti
con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche:
-
blocco di branca sinistro completo
-
sindrome Wolff-Parkinson-White
-
ipertrofia ventricolare
-
terapia digitalica
-
sottoslivellamento basale del tratto ST > 1 mm
-
ritmo elettroindotto da pacemaker
Monitoraggio
periodico dei pazienti che partecipano a programmi di riabilitazione
|
Classe
III
Severa
patologia associata che limita l’aspettativa di vita e/o la
possibilità di rivascolarizzazione
|
Il
test da sforzo in soggetti asintomatici in assenza di cardiopatia
ischemica nota
Classe
I
Nessuna
|
Classe
IIb
Valutazione
di individui con più di un fattore di rischio [ipercolesterolemia
(superiore a 240 mg/dl); ipertensione (sistolica superiore
a 140 mm Hg o diastolica superiore a 90 mm Hg), fumo, diabete,
anamnesi positiva per "attacco di cuore" o morte improvvisa].
Valutazione
di uomini asintomatici di età superiore a 40 anni e donne
di età superiore a 50 anni prima di iniziare un'attività fisica
vigorosa (specialmente se sedentari) o impegnati in un lavoro
in cui una loro "mancanza" potrebbe avere un impatto sulla
sicurezza altrui o sono ad alto rischio di cardiopatia ischemica
in seguito ad altre patologia (per esempio pazienti con insufficienza
renale cronica)
|
Classe
III
Metodica
di ‘screening’ in soggetti asintomatici
|
Il
test da sforzo in pazienti con valvulopatie
Classe
I
Nessuna
|
Classe
IIb
Valutazione
della capacità di esercizio in pazienti con valvulopatia (la
presenza di una stenosi aortica severa sintomatica è una controindicazione
alla prova da sforzo)
|
Classe
III
Diagnosi
di cardiopatia ischemica in pazienti con valvulopatia
|
Il
test da sforzo in pazienti con aritmie
Classe
I
Identificazione
della programmazione più appropriata in pazienti con pacemaker
con frequenza modificabile
|
Classe
IIa
Valutazione
di pazienti con nota o sospetta aritmia indotta dall'esercizio
Valutazione
della terapia medica, chirurgica o ablativa in pazienti con
aritmia indotta dall'esercizio (inclusa la fibrillazione atriale)
|
Classe
IIb
Identificazione
di extrasistoli ventricolari isolate in pazienti di mezza
età senza altre evidenze di cardiopatia ischemica
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Classe
III
Identificazione
di battiti ectopici isolati in soggetti giovani
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Il
test da sforzo prima e dopo rivascolarizzazione
Classe
I
Dimostrazione
di ischemia prima di una rivascolarizzazione
Valutazione
di pazienti con sintomi ricorrenti suggestivi di ischemia
prima di una rivascolarizzazione
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Classe
IIa
Dopo
la dimissione per consigliare un'attività e/o un programma
di riabilitazione in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione
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Classe
IIb
Identificazione
di una restenosi in pazienti asintomatici, ad alto rischio,
entro il primo mese dopo angioplastica coronarica
Monitoraggio
periodico di pazienti asintomatici, ad alto rischio di restenosi,
di occlusione di bypass, o malattia progressiva
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Classe
III
Localizzazione
di ischemia per determinare la stenosi su cui intervenire
Monitoraggio
periodico, ‘routinario’, di pazienti asintomatici dopo angioplastica
coronarica o bypass aorto-coronarico in mancanza di specifiche
indicazioni.
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