LINEE GUIDA SUL TEST DA SFORZO

(ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines: ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-315)

E' molto importante che il medico giochi un ruolo significativo nell'utilizzo di metodiche diagnostiche o terapeutiche per curare o prevenire le malattie. Una accurata e rigorosa analisi della letteratura internazionale, condotta da un gruppo di esperti dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association, relativa ai rischi ed ai benefici di queste procedure ha prodotto delle linee guida che migliorano la cura, ottimizzano la dimissione del paziente e riducono gli alti costi favorendo un mirato utilizzo delle risorse economiche per una migliore strategia effettiva. Queste linee guida hanno lo scopo di assistere i medici nelle decisioni cliniche descrivendo un generico approccio per la diagnosi, cura o prevenzione delle specifiche patologie. In considerazione di quanto detto i seguenti fattori sono importanti:

  1. la qualità, l'esperienza, la competenza dello staff tecnico per l'esecuzione e l'interpretazione del test
  2. la sensibilità, la specificità e l'accuratezza della metodica
  3. il costo e l'accuratezza della metodica confrontate con metodiche più costose
  4. gli effetti delle risposte positive o negative sulle decisioni cliniche
  5. i potenziali benefici sugli effetti psicologici dei pazienti

Le indicazioni seguono il classico sistema usato nelle altre linee guida elaborate congiuntamente dalle due società cardiologiche americane:

Classe I: condizioni nelle quali vi è unanime accordo sull'utilità della metodica

Classe II: condizioni nelle quali vi è una divergenza di opinione sull'utilizzo della procedura

Classe IIa: condizioni in cui i pareri sono propendenti sull'utilizzo della metodica

Classe IIb: condizioni in cui i pareri sono propendenti sull'inutilità dell'utilizzo della metodica

Classe III: condizioni nelle quali non è indicato l'utilizzo della metodica.

 

Il test da sforzo nella diagnosi di cardiopatia ischemica

Il test da sforzo dovrebbe essere usato se la diagnosi di cardiopatia ischemica è incerta. Sebbene altri riscontri clinici, quali la dispnea da sforzo, alterazioni basali dell'elettrocardiogramma, o più fattori di rischio per aterosclerosi possono essere suggestivi di probabile cardiopatia ischemica, il dato clinico maggiormente predittivo resta la storia di un dolore precordiale

Classe I

Pazienti (inclusi i soggetti con blocco di branca destro completo o con meno di 1 mm di sottoslivellamento del tratto ST) con probabile cardiopatia ischemica in base all’età e ai sintomi

Classe IIa

Pazienti con angina vasospastica

Classe IIb

Pazienti con alta probabilità di cardiopatia ischemica per età e sintomi

Pazienti con scarsa probabilità di cardiopatia ischemica per età e sintomi

Pazienti con meno di 1 mm di sottolivellamento del tratto ST e che assume digitale

Pazienti con criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra e meno di 1 mm di sottoslivellamento del tratto ST

Classe III

Pazienti con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche:

- sindrome di Wolff-Parkinson-White

- ritmo elettroindotto da pace-maker

- sottoslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm

- blocco di branca sinistro completo

Pazienti con diagnosi di cardiopatia ischemica

 

Valutazione del rischio e della prognosi in pazienti con sintomi o con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica

La stratificazione del rischio e della prognosi è uno dei punti cardine della pratica clinica. In teoria tutti le decisioni sulla "gestione" del paziente sono guidate dalla valutazione clinica e dalla prognosi. Durante la prima visita, il medico raccoglie l'anamnesi, esegue un esame fisico e valuta i dati strumentali a sua disposizione. Usando questi dati, il medico formula un iter diagnostico e la strategia iniziale da seguire. Le implicazioni più importanti secondo queste linee guida è che la stratificazione del rischio con il test da sforzo non dovrebbe essere presa in considerazione isolatamente ma come una parte di un processo che include molti più dati.

Classe I

Pazienti sottoposti a valutazione iniziale per sospetta o nota cardiopatia ischemica (specifiche eccezioni sono indicate nella classe Iib)

Pazienti con sospetta o nota cardiopatia ischemica, in caso di modificazione significativa delle condizioni cliniche

Classe IIb

Pazienti con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche:

- sindrome di Wolff-Parkinson-White

- ritmo elettroindotto da pace-maker

- sottoslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm

- blocco di branca sinistro completo

Classe III

Pazienti con concomitante patologia che limita fortemente l'aspettativa di vita e/o la rivascolarizzazione miocardica

 

Il test da sforzo dopo infarto miocardico

Classe I

Pre-dimissione per stabilire una prognosi, per stabilire l'attività del paziente, per valutare la terapia medica (submassimale tra i 4 e i 7 giorni)

Precoce dopo la dimissione per stabilire una prognosi, per stabilire l'attività del paziente, per valutare la terapia medica e la riabilitazione cardiaca se il test pre-dimissione non è stato eseguito (tra 14 e 21 giorni)

Tardivo dopo la dimissione per stabilire una prognosi, per stabilire l'attività del paziente, per valutare la terapia medica e la riabilitazione cardiaca se il test "precoce"è stato submassimale (tra le 3 e le 6 settimane)

Classe IIa

Dopo la dimissione per consigliare un'attività fisica e/o una programma di riabilitazione in pazienti che sono stati sottoposti a rivascolarizzazione

Classe IIb

Prima della dimissione in pazienti che sono stati sottoposti a ceteterismo cardiaco per svelare se una lesione coronarica borderline produca ischemia.

Pazienti con le seguenti alterazioni elettrocardiografiche:

- blocco di branca sinistro completo

- sindrome Wolff-Parkinson-White

- ipertrofia ventricolare

- terapia digitalica

- sottoslivellamento basale del tratto ST > 1 mm

- ritmo elettroindotto da pacemaker

Monitoraggio periodico dei pazienti che partecipano a programmi di riabilitazione

Classe III

Severa patologia associata che limita l’aspettativa di vita e/o la possibilità di rivascolarizzazione

 

Il test da sforzo in soggetti asintomatici in assenza di cardiopatia ischemica nota

Classe I

Nessuna

Classe IIb

Valutazione di individui con più di un fattore di rischio [ipercolesterolemia (superiore a 240 mg/dl); ipertensione (sistolica superiore a 140 mm Hg o diastolica superiore a 90 mm Hg), fumo, diabete, anamnesi positiva per "attacco di cuore" o morte improvvisa].

Valutazione di uomini asintomatici di età superiore a 40 anni e donne di età superiore a 50 anni prima di iniziare un'attività fisica vigorosa (specialmente se sedentari) o impegnati in un lavoro in cui una loro "mancanza" potrebbe avere un impatto sulla sicurezza altrui o sono ad alto rischio di cardiopatia ischemica in seguito ad altre patologia (per esempio pazienti con insufficienza renale cronica)

Classe III

Metodica di ‘screening’ in soggetti asintomatici

 

Il test da sforzo in pazienti con valvulopatie

Classe I

Nessuna

Classe IIb

Valutazione della capacità di esercizio in pazienti con valvulopatia (la presenza di una stenosi aortica severa sintomatica è una controindicazione alla prova da sforzo)

Classe III

Diagnosi di cardiopatia ischemica in pazienti con valvulopatia

 

Il test da sforzo in pazienti con aritmie

Classe I

Identificazione della programmazione più appropriata in pazienti con pacemaker con frequenza modificabile

Classe IIa

Valutazione di pazienti con nota o sospetta aritmia indotta dall'esercizio

Valutazione della terapia medica, chirurgica o ablativa in pazienti con aritmia indotta dall'esercizio (inclusa la fibrillazione atriale)

Classe IIb

Identificazione di extrasistoli ventricolari isolate in pazienti di mezza età senza altre evidenze di cardiopatia ischemica

Classe III

Identificazione di battiti ectopici isolati in soggetti giovani

 

Il test da sforzo prima e dopo rivascolarizzazione

Classe I

Dimostrazione di ischemia prima di una rivascolarizzazione

Valutazione di pazienti con sintomi ricorrenti suggestivi di ischemia prima di una rivascolarizzazione

Classe IIa

Dopo la dimissione per consigliare un'attività e/o un programma di riabilitazione in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione

Classe IIb

Identificazione di una restenosi in pazienti asintomatici, ad alto rischio, entro il primo mese dopo angioplastica coronarica

Monitoraggio periodico di pazienti asintomatici, ad alto rischio di restenosi, di occlusione di bypass, o malattia progressiva

Classe III

Localizzazione di ischemia per determinare la stenosi su cui intervenire

Monitoraggio periodico, ‘routinario’, di pazienti asintomatici dopo angioplastica coronarica o bypass aorto-coronarico in mancanza di specifiche indicazioni.


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