Vincenzo Cordiano
1.
Premessa4. Classificazione dei farmaci antineoplastici
5.1. Perché compaiono gli effetti collaterali?
6. Comportamento generale durante la chemioterapia?
6.1. Dieta
In questa guida voi
ed i vostri familiari potrete trovare consigli utili per affrontare al meglio, anche sul
piano psicologico, il periodo della chemioterapia.
Avere la massima
attenzione per il proprio stato di salute durante questa fase del trattamento del tumore
può infatti aiutarvi a fronteggiare al meglio gli effetti
collaterali, e a comprendere cosa avviene nel vostro
organismo in seguito all'introduzione dei farmaci.
Leggere questa guida può essere utile
se ritenete di voler conoscere meglio il funzionamento della chemioterapia e se volete prepararvi a discutere ogni dettaglio della stessa con i medici e
gli infermieri che vi hanno in cura. Non esitate a porre loro qualsiasi domanda e a
riferire ogni disturbo insolito eventualmente comparso durante la terapia. Saranno ben
contenti di soddisfare le vostre richieste, anche perché questo può significare un
migliore esito del trattamento e la prevenzione di spiacevoli effetti collaterali.
I termini tecnici vengono
spiegati in modo succinto nel Glossario. In questa guida essi sono in corsivo e sottolineati. Se volete
approfondire basta cliccare sula parola e potrete passare direttamente al glossario.
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Le notizie fornite in questa guida si
riferiscono innanzitutto alla chemioterapia delle neoplasie ematologiche, di cui l'autore ha maggiore esperienza. I
principi generali son comunque validi per tutte le neoplasie.
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Ogni giorno miliardi
di cellule nascono e muoiono nel nostro
organismo. Il processo di sostituzione delle cellule invecchiate si svolge, in condizioni
normali, in modo ordinato, affinché il numero delle cellule morte sia sostituito da un
numero uguale di cellule giovani e la composizione del nostro corpo rimanga costante.
Per quanto riguarda le cellule del sangue,
il processo di rinnovamento si svolge nel midollo
emopoietico, dove a partire da cellule
staminali (dette anche precursori o progenitori), immature e non funzionanti, si
arriva alle cellule mature (globuli bianchi,
globuli rossi e piastrine) funzionanti che poi passano nel sangue periferico. Qui esse rimangono per
un periodo di tempo variabile da pochi giorni (globuli bianchi e piastrine) a circa 120
giorni per i globuli rossi.
Le cellule staminali nel midollo sono
pochissime, meno dell'1% del totale, e per poter dare origine al numero enorme di cellule
circolanti nel sangue periferico (se pensate che di soli globuli rossi ce ne sono circa
4-5 milioni per milionesimo di litro, e un uomo adulto ha circa 5 litri di sangue) vanno
incontro ad un contemporaneo processo di moltiplicazione (detto anche proliferazione) e
maturazione (o differenziazione), che
si svolge in diverse tappe, in ognuna delle quali avviene il raddoppio del numero delle
cellule, cioè da una cellula "madre" originano due cellule "figlie"
che sono leggermente più mature (più differenziate) rispetto alla tappa precedente.
Questi complicati processi, regolati da
meccanismi non ancora ben conosciuti, sono possibili grazie al fatto che tutta
l'informazione necessaria per il loro svolgimento è racchiusa dentro la cellula stessa, e
precisamente nel DNA.
Le cellule staminali normalmente sono a
riposo ed iniziano la divisione stimolate da varie citochine.
La divisione cellulare (o ciclo cellulare) avviene anch'essa in diverse fasi: dalla fase
G0 (o di riposo) si passa alla fase G1 detta anche fase pre S , perché precede la fase S
durante la quale avviene la sintesi di nuovo DNA; si passa quindi alla fase G2 e quindi
alla fase M (mitosi) durante la quale avviene
la separazione vera e propria delle due cellule, ognuna delle quali avrà la stessa
composizione (anche in DNA) della cellula madre da cui originano.
Abbiamo già detto che questi sono
processi delicati e complicati, e come tali soggetti ad errori spontanei o indotti da un
ambiente "ostile", che possono rompere l'equilibrio. Se questi errori si
verificano durante la fase della sintesi del DNA può essere alterata l'informazione
genetica necessaria per il corretto funzionamento della cellula. Esistono a dire il vero
dei meccanismi di riparazione del DNA e di eliminazione delle cellule difettose, di solito
molto efficaci.
Poiché anche il funzionamento di questi
meccanismi di riparazione dipende dall'informazione genetica contenuta nel DNA, risulta
evidente che qualsiasi loro anomalia può avere come conseguenza la nascita e persistenza
di cellule anomale. Queste possono acquisire la capacità di svincolarsi dai normali
meccanismi di controllo che regolano la moltiplicazione e maturazione delle cellule e, a
differenza della cellule normali che vanno incontro a morte programmata (o apoptosi) una volta terminata la durata fisiologica
della loro vita possono persistere indefinitamente, continuando a moltiplicarsi. Una
cellula divenuta "immortale" è una cellula cancerosa a tutti gli effetti, ma
può non dare alcun segno di sé perché quasi sempre viene eliminata da un sistema
immunitario efficiente. Solo anche quando quest'ultima barriera viene superata le cellule
si accumulano nell'organismo e danno origine al tumore.
Negli ultimi anni numerosi fondamentali
progressi sono stati compiuti nella comprensione dell'origine del cancro, e questo lascia ben sperare che in futuro si
rendano disponibili farmaci più efficaci e meno tossici di quelli attualmente a nostra
disposizione.
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È l'uso dei farmaci per la cura dei tumori. Numerosi sono i farmaci oggi disponibili, cosicché la terapia farmacologica del cancro si è evoluta dalla semplice cura palliativa dei primi anni del secolo, alla cura con intento curativo in molte delle più di 100 neoplasie oggi conosciute. La chemioterapia viene utilizzata soprattutto nel trattamento dei tumori diffusi o metastatici, quali sono spesso quelli che originano dalle cellule del midollo emopoietico, mentre nella cura dei tumori localizzati, specie di altri organi, la chirurgia e/o la radioterapia sono altre forme di terapia antineoplastica. Anche nei tumori localizzati, la chemioterapia viene però spesso utilizzata prima della chirurgia e/o della radioterapia (per esempio per ridurre le dimensioni di grosse masse tumorali in modo da facilitare l'intervento chirurgico o ridurre l'estensione delle aree da sottoporre ad irradiazione), o dopo per eliminare eventuali metastasi microscopiche non visibili con le metodiche diagnostiche anche più avanzate. Altre forme di terapia antitumorale sono l'ormonale (raramente utilizzata nelle neoplasie del sangue, se si escludono i cortisonici) e l'immunoterapia.
Dipende dalla situazione clinica che può essere molto variabile da individuo ad individuo, anche in caso di tumore dello stesso tipo e stadio. È per questo motivo che, prima di decidere se è indicato il trattamento, vengono prescritte numerose indagini per stabilire la diffusione del tumore nell'organismo e per valutare lo stato di salute generale. Una volta compiuti tutti gli accertamenti, il vostro medico può decidere di somministrare la chemioterapia:
No. Espletate tutte le indagini, il
vostro medico può decidere che non è indicata la chemioterapia per diversi motivi. Per
esempio, nella leucemia linfatica cronica, nel mieloma multiplo e nei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità, tumori
che crescono molto lentamente e possono restare stabili anche per molti anni, spesso si
preferisce attendere una progressione
della malattia (che può anche non avvenire) invece di cominciare subito la terapia. In
questo modo si evitano gli effetti
collaterali dei farmaci in individui che possono avere un'ottima qualità di vita
e convivere senza grossi problemi con la loro malattia.
La chemioterapia interferisce con la
proliferazione delle cellule neoplastiche e, purtroppo, anche di quelle normali. Abbiamo
oggi a disposizione numerosi tipi di farmaci, ognuno dei quali agisce in una determinata
fase del ciclo cellulare. Poiché spesso le cellule tumorali dimostrano una resistenza ad
un tipo di farmaco ed alcuni farmaci agiscono meglio in associazione con altri farmaci che
non da soli, in genere è opportuno somministrare farmaci appartenenti a classi differenti
(terapia di combinazione) per aumentare le probabilità di eliminare cellule
eventualmente resistenti.
La maggioranza dei farmaci funziona meglio
se le cellule sono in fase di proliferazione
attiva, cioè se hanno un ciclo cellulare breve che permette l'ingresso di una maggiore
quantità di farmaco nelle cellule neoplastiche. Questo è particolarmente vero per le neoplasie che sono caratterizzate da una elevata
frazione di crescita, come alcune leucemie acute ed i linfomi ad alto grado di malignità,
le cui cellule, per lo stesso fatto di dividersi rapidamente, sono più sensibili ai
farmaci.
La situazione è differente nella leucemia linfatica cronica o nei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità.
In questo tipo di tumori viene ad essere
alterato soprattutto il meccanismo dell'apoptosi.
Le cellule non si dividono cioè più
rapidamente del normale. Al contrario hanno un ciclo cellulare molto lungo, passano cioè
gran parte della loro vita nella fase G0 , a causa del cattivo funzionamento di quei
meccanismi che provocano la morte programmata (in altre parole l'autodistruzione) delle
cellule normali giunte alla fine della loro normale durata di vita. Questo comporta da un
lato il lento accumularsi delle cellule nell'organismo, con la relativa povertà di
sintomi, e dall'altro la resistenza ai farmaci comunemente utilizzati.
Anche in questo secondo tipo di tumori,
tuttavia, si sono resi disponibili recentemente farmaci molto efficaci che sono in grado
di ripristinare in qualche modo il meccanismo dell'apoptosi ed hanno consentito di
ottenere risultati lusinghieri per quanto riguarda la loro terapia.
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Può essere somministrata per os, cioè
per bocca (se le proprietà farmacologiche del farmaco consentono un adeguato assorbimento
attraverso l'intestino) o per iniezione. Questa può essere per via endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, intratecale (direttamente nel sistema nervoso
centrale), intraarteriosa (all'interno
di una arteria), intracavitaria (cioè all'interno del peritoneo o della pleura), perilesionale, (cioè direttamente nel
tumore, nel caso di lesioni cutanee). L'iniezione può avvenire mediante il semplice
inserimento di un ago in una vena; si può usare
anche un'agocannula, un ago particolare che può essere lasciato inserito per qualche
giorno. In caso d'iniezione prolungata per molte ore (cosiddetta infusione continua) si
preferisce inserire un catetere in una grossa
vena, procedura che garantisce maggiore sicurezza, consentendo di somministrare
grandi quantità di liquidi, con minor rischio di rottura della vena e quindi di
fuoriuscita del farmaco e conseguente danno ai tessuti circostanti. I cateteri di questo tipo vengono spesso chiamati CVC,
cioè Cateteri Venosi Centrali.
Durante il periodo della chemioterapia, ma soprattutto alla fine della
stessa, vengono eseguite indagini di laboratorio, radiografiche (Radiografie del torace, ecografie, RMN,
TAC, ecc.) ed eventualmente biopsie per valutare l'eventuale persistenza del tumore. L'obiettivo desiderabile è la remissione completa.
Spesso nei casi diversi dalla remissione
completa, verrà proposto una chemioterapia alternativa (cosiddetta terapia di
"salvataggio") e/o altre terapie (radioterapia,
terapia biologica) con la speranza
di ottenere una remissione completa.
Anche in caso d'ottenimento della
remissione completa, tuttavia, è spesso consigliabile proseguire, per un periodo
variabile da malattia a malattia, con la chemioterapia, in modo da aumentare la
probabilità di eliminare eventuali focolai tumorali microscopici non visibili con le più
raffinate metodiche diagnostiche.
La comparsa degli effetti collaterali dei farmaci non è
un buon mezzo per valutare l'efficacia della chemioterapia, poiché essi variano molto da
persona a persona e possono anche essere completamente assenti in caso d'ottima risposta
del tumore alla terapia.
Dipende da molti fattori, soprattutto il tipo di
malattia, la sua diffusione nell'organismo (stadio)
e dalla sensibilità al trattamento. La chemioterapia
viene solitamente somministrata a "cicli", cioè ad intervalli d'alcune
settimane (in genere tre o quattro, ma è molto variabile secondo il protocollo scelto)
fra un ciclo e l'altro. La somministrazione vera e propria avviene solitamente nei primi
giorni del ciclo; i giorni che vanno dalla fine dell'assunzione dei farmaci fino
all'inizio della somministrazione successiva sono necessari per permettere all'organismo
di riformare le cellule normali distrutte dalla chemioterapia precedente, e permettergli
quindi di sopportare meglio gli eventuali effetti collaterali dei farmaci. Ogni protocollo prevede un periodo di
"riposo" variabile, secondo il tipo di farmaco, la dose, la via di
somministrazione ecc..
Le classi principali in cui vengono suddivisi i chemioterapici sono:
Abbiamo già ricordato che i farmaci antineoplastici, per agire, devono penetrare
all'interno di cellule che si dividono rapidamente. Ma oltre alle cellule neoplastiche, vi
sono anche le cellule d'altri organi sani che si dividono rapidamente, soprattutto quelle
del midollo emopoietico, dei follicoli piliferi, della mucosa dell'apparato
gastro-intestinale, dei testicoli e delle ovaie. Questo spiega perché la nausea ed il
vomito, la diarrea, l'alopecia, e la depressione del midollo sono effetti collaterali possibili e
frequenti. Va sempre ricordato che la probabilità della comparsa degli effetti
collaterali dipende da molti fattori: il tipo di farmaco, la dose, la via e la durata di
somministrazione, le condizioni individuali che possono essere molto diverse da soggetto a
soggetto. Questo spiega perché la comparsa degli effetti collaterali, la loro durata e
gravità sono molto variabili e non necessariamente debilitanti. Molte persone sopportano
benissimo la chemioterapia e non
presentano alcun effetto collaterale; in altre essi sono d'entità minima.
Discutete liberamente con i medici e gli
infermieri della probabilità di comparsa degli effetti collaterali, della loro durata,
dei sintomi con cui si manifestano, dei mezzi per prevenirli o attenuarli e dei casi in
cui bisogna rivolgersi rapidamente alla loro attenzione.
La loro durata è molto variabile.
Infatti, le cellule normali cominciano a riformarsi già pochi giorni dopo la fine della
chemioterapia, consentendo all'organismo di riprendersi
Ricordate sempre che gli effetti
collaterali sono in genere transitori e che per la maggior parte di essi esistono dei
farmaci ed altre metodiche per prevenirli o curarli. È anche per questo che spesso
verrete sottoposti a visita e/o indagini di laboratorio nei giorni successivi alla fine
della chemioterapia in ogni ciclo, per
controllare l'entità degli effetti
collaterali (per esempio sulle cellule del sangue periferico) e poter prendere gli
opportuni provvedimenti.
Per informazioni più dettagliate sui
principali effetti collaterali della chemioterapia vedere le pagine:
Alopecia, Diarrea, Nausea e
vomito, Leucopenia, Anemia, Piastrinopenia,
Effetti tardivi della chemioterapia
L'importanza degli effetti collaterali va
sempre confrontata con il beneficio della terapia e dei rischi cui si va incontro in caso
di rinuncia al trattamento.
Questo è particolarmente vero in caso dei
possibili effetti collaterali permanenti e tardivi che possono comparire anche a distanza
di tempo. Alcuni farmaci, specie se devono essere usati a dosi elevate e per lungo tempo,
possono provocare danni permanenti al cuore, ai polmoni, ai reni, alle gonadi, o secondi tumori che compaiono a distanza
anche di molti anni. Anche questi effetti collaterali, come quelli transitori e a breve
termine, sono molto variabili e compaiono solo in una piccola percentuale di soggetti. È
anche vero che molti progressi sono stati compiuti nella conoscenza dei farmaci , nel modo
di utilizzarli, che esistono nuovi farmaci e metodiche che permettono un'azione più
selettiva contro le cellule tumorali con risparmio di quelle sane.
Alcune persone possono essere scoraggiarsi
dalla comparsa di effetti collaterali spiacevoli, dal tipo e durata di trattamento. In
questo caso è necessario informare il medico, che valuterà la possibilità di una
modificazione al piano di trattamento, potrà indicarvi il modo migliore per affrontare
questo difficile momento, eventualmente ricorrendo al supporto di uno psicologo.
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È importante che durante il periodo
della chemioterapia la dieta sia il più
possibile varia e contenga un numero sufficiente di calorie per evitare di perdere peso. I
soggetti ben nutriti possono avere meno conseguenze psicologiche e sopportano meglio
alcuni effetti collaterali e
complicanze, come le infezioni. Fatevi
quindi prescrivere una dieta bilanciata che contenga tutti i nutrienti necessari oppure
cercate di variare il più possibile la dieta in modo che durante la settimana siano
sempre assunti quantità sufficienti di pane ed altri farinacei, carne, pesce, frutta,
verdura, formaggi uova. Spesso vi verrà prescritto di bere adeguate quantità di liquidi
per facilitare l'eliminazione con le urine dei farmaci o dell'acido urico che si forma
dalla distruzione delle cellule, o prevenire alcuni effetti collaterali di certi farmaci
su reni e vescica.
È tuttavia probabile che possiate
diminuire una diminuzione dell'appetito, ad esempio per la nausea e/o vomito nei giorni
della chemioterapia , o per la comparsa di stomatite
o diarrea.
In caso di persistenza dei sintomi,
rivolgetevi al vostro medico.
Se non controindicato dal medico potrete
bere modiche quantità di bevande alcoliche, che possono anche aiutare a sentirvi un po'
meglio psicologicamente e ad aumentare l'appetito. L'alcol può però interferire con
l'azione di certi farmaci, per cui è sempre meglio chiedere il parere del medico.
Si, in generale. Tuttavia è sempre raccomandabile che siano avvisati i medici, affinché si possano valutare le possibili interazioni con i chemioterapici. È necessario segnalare anche i cosiddetti farmaci da banco, come analgesici, lassativi e vitamine ed i motivi per i quali essi vengono assunti.
Molte persone sono in grado di
continuare a svolgere le proprie attività ed i propri hobbies normalmente. La chemioterapia può essere, infatti,
programmata in modo tale da provocare meno interferenze possibili, attenuando l'impatto
psicologico della malattia e del suo trattamento. Discutete anche con il vostro datore
delle vostre nuove necessità, tenendo presente che il periodo della chemioterapia è
limitato in genere a pochi giorni per qualche mese.
Si. È tuttavia consigliabile usare
metodi contraccettivi di coppia efficaci per la prevenzione delle nascite, a causa dei
possibili danni sulle gonadi. A volte è
consigliabile proseguire con l'uso di tali metodi anche per qualche tempo dopo la fine
della terapia. Discutete francamente anche di questo aspetto con il medico.
Le conseguenze della chemioterapia sulla sessualità sono molto
variabili. Alcune persone presentano un aumento del desiderio sessuale verso il partner,
effetto della maggiore intimità che si stabilisce in momenti difficili della coppia;
altre possono avvertire delle variazioni, come conseguenza del diminuito stato di
benessere, delle modificazioni dell'aspetto fisico, dello stress psicologico, di eventuali
problemi con il lavoro ecc.. In caso di problemi non esitate ad affrontare il problema,
oltre che con il vostro medico, anche con altre figure professionali, come psichiatri,
psicologi, terapisti del sesso, sacerdoti di fiducia.
Molto utile può essere il ricorso a gruppi di discussione e di supporto, associazioni
di volontariato (molte delle quali presenti anche su Internet), in cui potrete trovare
altre persone con i vostri stessi problemi.
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L'attitudine del soggetto nei confronti
della terapia e dei risultati attesi è di importanza fondamentale durante tutta la durata
della vostra battaglia contro il cancro. Alcune persone desiderano essere informate
completamente su ogni aspetto della malattia e del suo trattamento, altre si accontentano
di informazioni generiche. Durante i colloqui che avrete con il medico e gli infermieri
non esitate a porre qualsiasi domanda riteniate necessaria e a farvi spiegare meglio
eventuali termini tecnici.
Se desiderate essere informati
compiutamente, una possibile lista di domande che potete porre ai medici ed agli
infermieri potrebbe essere questa: