Autore: Vincenzo
Cordiano
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI)
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.56
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Il mieloma multiplo è una neoplasia dei linfociti B, le cellule che, dopo essersi trasformate nel midollo emopoietico in plasmacellule, producono le immunoglobuline. Il mieloma multiplo, come tutte le neoplasie, prende origine dalla trasformazione neoplastica di un solo linfocito B, che riesce a continuare la sua maturazione a plasmacellula, come avviene in condizioni normali; la cellula neoplastica però, ha acquisito la capacità di dividersi praticamente all'infinito (a differenza dei linfociti normali). Ad ogni divisione cellulare nascono due cellule identiche fra di loro e a quella da cui originano; esse a loro volta si divideranno, dando origine ad un clone di cellule tutte uguali fra di loro, le quali tutte produrranno lo stesso tipo d'immunoglobulina. Per questo motivo il mieloma multiplo e le altre malattie simili sono conosciute anche con il nome collettivo di gammopatie monoclonali. La caratteristica più nota di queste malattie è la comparsa del cosiddetto "picco" monoclonale all'elettroforesi proteica (un esame di laboratorio eseguito molto frequente in quanto consente di ottenere informazioni utili in molte malattie), conseguenza dell'accumularsi di tutte queste immunoglobuline identiche fra di loro. L'aggettivo multiplo che segue il termine di mieloma si riferisce al fatto che le plasmacellule maligne hanno la tendenza a raggrupparsi nel midollo (raramente in altri organi e tessuti), dando origine a focolai di malattia che possono portare ad indebolimento delle ossa. Questi focolai furono chiamati dai medici del secolo scorso "mielomi" perché in loro corrispondenza le ossa diventano molto fragili, molli, di consistenza ed aspetto simile al miele.
(Altre informazioni utili possono essere reperite nelle pagine:
Le
gammopatie monoclonali- Informazioni per pazienti
Guida alla chemioterapia per pazienti ).
La causa del mieloma multiplo è sconosciuta, come per la maggior parte delle malattie.
Alcuni studi hanno dimostrato che la malattia ha una frequenza diversa nelle varie regioni
del mondo e nei differenti gruppi etnici, per cui è probabile che esista una certa
predisposizione genetica. Sicuramente non è una malattia ereditaria, trasmessa cioè da
padre a figlio.
Molti fattori ambientali sono fortemente sospetti per avere un ruolo, se non causale,
sicuramente importante nell'origine di questa malattia: le radiazioni ionizzanti (il
mieloma multiplo è più frequente nei sopravvissuti alle bombe atomiche, specialmente nei
soggetti che avevano subito l'irradiazione con le dosi maggiori), sostanze derivate dal
petrolio. Numerose altre sostanze chimiche cui sono esposti molti soggetti nell'ambiente
di lavoro sono state implicate.
C'è da dire, tuttavia, che, non tutti gli studi eseguiti sono concordi fra di loro per
cui rimangono molto dubbi sulle cause del mieloma multiplo.
Il mieloma multiplo può presentarsi con gravità notevolmente variabile da soggetto a soggetto e questo dipende essenzialmente da due fattori:
Le plasmacellule tendono ad accumularsi nel midollo dove esse crescono generalmente in
ammassi, visibili come focolai d'osteolisi alla radiografia dello scheletro; raramente ci
può essere una crescita diffusa nel midollo che si manifesta come un'osteoporosi più o meno generalizzata.
In entrambi i casi si ha una maggiore fragilità delle ossa che sono predisposte alle
fratture "spontanee", senza causa apparente. Le conseguenze delle fratture
spontanee dipenderanno dall'osso interessato: particolarmente temibili sono le fratture
vertebrali che possono portare a compressione del midollo spinale (da non confondere con
il midollo emopoietico) e paralisi di uno o più arti. L'azione sulle ossa delle
plasmacellule e d'alcune citochine da loro prodotte, stimola il riassorbimento osseo che
può causare ipercalcemia: questa a
sua volta può comportare calcolosi ed altri disturbi a carico dei reni e, se aumenta in
modo ragguardevole, anche disturbi neurologici.
Quando le plasmacellule diventano molte numerose possono inoltre impedire la crescita
delle altre cellule normali del midollo: si potrà avere quindi anemia, leucopenia, piastrinopenia.
D'altro canto le immunoglobuline, se notevolmente aumentate, possono ostacolare la
corretta circolazione che diventa più "viscoso": si potrà avere in questi casi
la cosiddetta sindrome da iperviscosità con ipertensione arteriosa. Fragilità capillare
e tendenza alle emorragie spontanee, disturbi neurologici.
Alcuni tipi d'immunoglobuline hanno una notevole tendenza a depositarsi nei reni,
provocando una diminuzione più o meno grave nel tempo della funzionalità renale.
Inoltre il mieloma multiplo predispone alle infezioni,
a causa della leucopenia e della diminuzione delle immunoglobuline normali.
In molti casi il mieloma multiplo è diagnosticato in una fase precoce, completamente
priva di sintomi, in seguito ad accertamenti sanitari eseguiti per altri motivi. A volte
il mieloma multiplo può rappresentare l'evoluzione di una gammopatia monoclonale
"benigna" diagnosticata anche molti anni prima: anche in questi casi i sintomi
possono essere molto scarsi, specie se il paziente si è sottoposto ai controlli periodici
che consentono di diagnosticare la progressione di questa condizione in una fase
precoce.
Molti pazienti hanno però sintomi, molto variabili da caso a caso. I sintomi più
frequenti nei pazienti con mieloma multiplo sono:
In un paziente con sospetto mieloma multiplo è necessario eseguire tutta una batteria
di esami per valutare anche la possibile presenza di complicanze dovute all'accumulo delle
plasmacellule nel midollo osseo e della proteina monoclonale nel sangue o in altri
organi.
Per questo motivo sono in genere necessari
Raramente potranno essere richiesti altri esami del sangue e/o radiologici (per esempio
ecografie, TAC, risonanza magnetica nucleare) per essere sicuri di escludere l'esistenza
di altre malattie che possono accompagnarsi alla presenza del picco monoclonale.
Completati gli acertamenti diagnostici, il medico stabilirà la diagnosi. Saremo in
presenza di un mieloma multiplo se sono soddisfatte queste condizioni:
Inoltre sarà importante stabilire se c'è:
La stadiazione del mieloma multiplo
serve a valutare la diffusione della malattia nell'organismo, a valutarne la gravità, a
prevederne l'evoluzione ed a stabilire il tipo di terapia migliore nel singolo caso.
Esistono numerosi sistemi di stadiazione del mieloma multiplo. Quello che si è rivelato
più semplice è un sistema di stadiazione in tre stadi. Un paziente sarà inserito in uno
di questi stadi dopo aver valutato il risultato degli esami eseguiti.
Lo stadio I significa in pratica che la massa tumorale è ancora bassa e non ha provocato
complicanze gravi. In particolare in questo stadio:
Non c'è
anemia
Non ci sono lesioni
ossee visibili alla radiografia dello scheletro
La quantità
d'immunoglobuline nel siero e/o nelle urine non è molto elevata
La calcemia è
normale.
Nello stadio II sono compresi tutti i pazienti che non soddisfano i criteri per lo stadio I o III.
Avremo uno stadio III se:
E' presente anemia
grave dovuta alla malattia e non ad altre cause
La calcemia è
molto elevata
Ci sono almeno tre
lesioni ossee
Le immunoglobuline
nel siero e/o nelle urine sono notevolmente aumentate.
Ogni stadio è inoltre suddiviso in: A (se i reni funzionano normalmente) o B (in presenza d'insufficienza renale, vale a dire di creatininemia superiore a 2 mg/dl).
La terapia del mieloma multiplo dipende essenzialmente dallo stadio e dall'età del
paziente.
Lo stadio I non richiede in genere alcuna terapia, almeno al momento della diagnosi.
Soprattutto se il paziente è anziano si preferisce aspettare l'eventuale progressione della malattia e
l'insorgenza di una o più complicanze, prima di iniziare la terapia. Questo per
risparmiare al paziente gli effetti
collaterali della terapia che potrebbero essere più fastidiosi dei sintomi causati
dal mieloma multiplo. Quest'atteggiamento che potremmo chiamare "osservazione
guardinga" del paziente (in inglese "watch and wait", in altre parole
osservare il paziente ed aspettare la progressione) potrebbe sembrare a prima vista
rinunciatario, ma si fonda su due presupposti fondamentali:
In pratica la terapia va riservata ai pazienti con mieloma multiplo in III stadio; a
molti (ma non tutti) di quelli con malattia in stadio II ed eccezionalmente a quelli con
stadio I.
Nella terapia del mieloma multiplo un ruolo fondamentale svolge la chemioterapia, essendo la malattia
disseminata nel corpo già al momento della diagnosi. La radioterapia da sola ha un ruolo
marginale, riservato in pratica ai rari casi di plasmocitoma solitario osseo od extramidollare; questa modalità terapeutica ha
invece un importante ruolo palliativo nel trattamento ad esempio delle aree d'osteolisi
specie se causa di frattura patologica e/o d'intenso dolore.
Nella maggioranza dei casi la forma di chemioterapia più frequentemente usata è
l'associazione di un cortisonico con un farmaco chiamato melfalan; sono somministrati per
os per alcuni giorni ogni 4-6 settimane. Sono state tentate chemioterapie più complesse e
con molti farmaci variamente associati fra loro, ma nessuno dei protocolli proposti si è
rivelato sicuramente più efficace rispetto ad un altro o al più semplice cortisone più
melfalan, che possono essere assunti anche a casa propria.
Molti centri stanno sperimentando terapie alternative per i pazienti più giovani
(orientativamente con meno di 65 anni), basate sulla chemioterapia ad alte dosi seguita
dal trapianto di midollo o con cellule
staminali del sangue periferico.
I risultati preliminari sono abbastanza promettenti, anche perché negli ultimi tempi la
procedura è divenuta molto più sicura per il paziente, tanto che si può ripetere anche
più di una volta in caso di recidiva.
Questo purtroppo accade ancora in molti pazienti con mieloma multiplo sottoposti a
trapianto di midollo.
Un farmaco che è stato utilizzato in molti pazienti è l'interferone. Al momento della sua
introduzione aveva suscitato molte speranze, andate purtroppo deluse perché l'analisi
della sopravvivenza dei pazienti così trattati non ha dimostrato un sicuro e definitivo
beneficio.
Nel mieloma multiplo un ruolo importante hanno:
Molte speranze poggiano sui progressi della terapia biologica. In molti centri si stanno sperimentando "vaccini", contro le cellule mielomatose; nuove citochine che potrebbero consentire di controllare la crescita delle plasmacellule in modo più naturale, permettendo una diminuzione dell'uso della chemioterapia (o, chissà, anche il suo completo abbandono); anticorpi in grado di neutralizzare le citochine prodotte in eccesso dalle plasmacellule; la terapia genica, in altre parole la possibilità di intervenire direttamente sul DNA delle cellule, per esempio con lo scopo di "rinforzare" le cellule normali del sistema immunitario (stimolandole ad eliminare le plasmacellule neoplastiche) o le altre cellule normali del midollo (rendendole più resistenti all'azione tossica dei chemioterapici, cosa che consentirebbe di usare dosi maggiori di farmaci o nuovi farmaci ecc.
Dipende soprattutto dallo stadio: generalmente i pazienti sopravvivono di più e meglio se lo stadio è basso e se non c'è insufficienza renale. La qualità di vita dipende anche dalle complicanze, dalle eventuali malattie concomitanti ecc., quindi è difficile prevedere l'evoluzione nel singolo caso. È anche per questo motivo che è necessario sottoporsi al follow-up periodico.
È la visita periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio, radiografie ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in remissione completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello stato della malattia
Il mieloma multiplo non è, come abbiamo già detto, la sola forma di neoplasia plasmacellulare. Esistono numerose alcune forme cliniche di mieloma:
Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa
gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc). Ricordate che tali
effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma solo in una minima percentuale
di essi; possono essere inoltre di gravità molto lieve e passare inosservati o
quasi.
Per notizie più dettagliate sui singoli effetti collaterali
della chemioterapia cliccate sul collegamento
Blood e Bone Marrow Newsletter: Multiple Myeloma (March 1994) | |
Multiple Myeloma - Informazioni dal Leukemia Research Fund (per pazienti) | |
NCI/PDQ Plasma Cell or Multiple Myeloma - Informazioni per pazienti | |
NCI/PDQ Plasma Cell or Multiple Myeloma - Informazioni per medici | |
OncoLink FAQ: Myeloma | |
International Myeloma Foundation | |
Myeloma Today (International Myeloma Foundation) - Organo ufficiale della IMF | |
Multiple Myeloma Research Web Server | |
Plasma Cell World - Hiroshima, Japan | |
PLASMA CELL MYELOMA, Oxford University, Department of Cellular Science | |
The Leukemia Society of America: Informazioni sul mieloma multiplo (per pazienti) |
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