Estate 1999
INTERMEDIATE APPROACH:THE CRITICAL SEGMENT
Nell'edizione Primavera 99 di airmanship on line abbiamo fornito un elenco degli incidenti gravi che sono avvenuti negli ultimi tre decenni in ALITALIA-ATI.
La maggior parte di questi "accidents" rientra nella tipologia CFIT (Controlled Flight Into Terrain) ed è possibile estrapolare da ognuno di essi un denominatore comune che identifica una zona grigia nell’ambito della quale i comportamenti dell’uomo (il pilota e, a volte, il controllore ATC) appaiono non avere riferimenti precisi .
CFIT: An event where a mechanically normally functioning airplane is inadvertently flown into ground, water, or an obstacle.
Questa definizione evidenzia con il termine "inadvertently" che l'impatto è inatteso a causa di inconsapevolezza dei piloti riguardo alla propria posizione rispetto ad acqua, terreno od ostacoli.
Cfit avvengono prevalentemente in condizioni strumentali oppure di notte anche con buona visibilità ma con erronea interpretazione della propria posizione a causa di luci o altre immagini fuorvianti che prevalgono nei riferimenti del pilota rispetto alle indicazioni strumentali corrette.
Non è assolutamente CFIT un impatto con la pista in seguito ad elevati ratei di discesa come è stato erroneamente diffuso da parte di alcuni "esperti".
Non è possibile, naturalmente, estrarre dal riporto sinottico di questi incidenti tutti i fattori causali e gli aspetti particolari dell'evento, ma dagli "Accident Report" completi è possibile dedurre che un notevole contributo agli incidenti che abbiamo indicato con CFIT è dovuto ad una condotta dell'avvicinamento caratterizzata da perdita del quadro reale della situazione di volo.
Ci limitiamo a considerare gli incidenti gravi perchè essi costituiscono già dei fatti oggettivi a supporto delle considerazioni analitiche che faremo.
Una ricerca accurata estesa anche agli incidenti con danneggiamenti alle macchine di minore entità, avvenuti in seguito ad atterraggi lunghi o pesanti dopo avvicinamenti non stabilizzati o se considerassimo le eccedenze dei parametri che definiscono la stabilizzazione dell'avvicinamento, avremmo a disposizione ulteriori conferme.
Conferme a che cosa?
Passare dal volo strumentale a volo ground contact di notte, ricercare a vista riferimenti visivi quando non possono essere adeguati, eseguire avvicinamenti finali veloci o ripidi, sono tutte condizioni che evidenziano nei citati incidenti un fatto preciso:
non è stata raccordata in modo appropriato la traiettoria di volo in discesa con quella di avvicinamento finale tramite riduzione di velocità, assunzione di configurazione, e controllo della posizione in un tratto di volo che comprende l'INITIAL e l'INTEMEDIATE Approach Segment.
C'è stata, in altre parole, incapacità, rifiuto o impossibilità di visualizzare, collocare nello spazio e volare appropriatamente i suddetti segmenti d'avvicinamento.
"...failure of the crew to follow normal approach procedures..."
"...following non standard procedure..."
"...navigational error..." sono frasi ricorrenti laddove vengono indicati alcuni fattori causali relativi agli incidenti elencati.
La battuta del comandante nella vignetta è:
"...Let’s have another look at that Letdown Chart..."
L'apparente attribuzione di responsabilità all'equipaggio non deve fuorviare l'attenzione dal perchè l'equipaggio ha agito in un certo modo.
Le procedure esistenti potevano davvero essere considerate "normal"?
In termini addestrativi quale era (o è) il target nella condotta del velivolo?
Minor tempo di volo o cos'altro?
Configurazione della macchina in rapida progressione ma dilazionata il più possibile all'ultimo momento? [ballistic to touch down].
Ed in termini culturali (modelli) che cosa percepivano (o percepiscono) i piloti riguardo ai comportamenti?
"A missed approach is actually what it is:something missed"
Se questo è un modello diffuso, esso andrebbe sostituito con:
"If it's not right or if you are in doubt GO AROUND! It's easier for you to explain why you did, than for an accident board to explain why you didn't."
Dal momento che partiamo da eventi verificatisi molti anni fa dobbiamo chiarire che allora gli standard addestrativi ed operativi erano ai primordi.
Le macchine creavano seri problemi a piloti che provenendo da una formazione su aerei ad elica (pistoni o turbina) si scontravano con alcune realtà dei primi jets.
Le procedure d'avvicinamento erano rudimentali e spesso non adatte alle velocità dei jets.
La documentazione era a volte lacunosa.
Incidenti di questo tipo sono avvenuti in tutto il mondo. Nei contesti in cui le capacità e le risorse della funzione investigativa erano adeguate essi hanno costituito precedente conosciuto per introdurre modifiche, miglioramenti e provvedimenti di prevenzione onde ridurre od evitare la ricorrenza di eventi simili.
L’elaborazione e il miglioramento delle procedure strumentali ha costituito e costituisce un costante impegno per la prevenzione degli incidenti.
DOC 8168 - PANS OPS
Il Documento ICAO noto come PANS OPS (PROCEDURES FOR AIR NAVIGATION SERVICES-OPERATIONS) ha costituito materiale guida per adeguare norme e criteri di produzione e pubblicazione delle procedure alle esigenze dei più moderni radioaiuti, dell'attuale ATC environment e delle prestazioni dei moderni aeromobili. Esso ha subito ripetuti aggiornamenti nell'arco di più di vent'anni per adeguare le procedure strumentali agli sviluppi della tecnologia.
Gli incidenti dei primi anni del periodo considerato sono avvenuti in regime di insufficienze normative e strutturali, tanto è vero che c'è stato un continuo adeguamento man mano che le analisi evidenziavano necessità di interventi di prevenzione in queste aree.
Gli incidenti degli ultimi anni spostano l'attenzione sull'aspetto addestrativo degli equipaggi e sulla loro conoscenza delle norme che regolano la produzione, la pubblicazione e l'utilizzazione delle procedure d'avvicinamento.
Incidenti gravi sono avvenuti negli ultimi dieci anni, incidenti di gravità minore continuano ad avvenire mentre si hanno eccedenze operative che presentano caratteristiche di comportamento degli equipaggi che confermano la tesi che il raccordo tra segmenti d'avvicinamento, in particolare la transizione tra l'INITIAL e l'INTEMEDIATE è UN'AREA POCO NOTA, a volte COMPLETAMENTE SCONOSCIUTA.
La condotta del volo in questa fase è generalmente coerente più per consuetudine che per solida convinzione.
Resta comunque il fatto che rendere il più esplicito possibile un "frame " di riferimento è un ausilio fondamentale per quelle condizioni in cui variabili impreviste, carico di lavoro ed altre insidie (subtle failures) possono provocare la perdita del quadro o la diminuzione della cosiddetta situational awareness.
All'inizio abbiamo citato anche il controllore ATC come soggetto di comportamenti inadeguati.
E' necessario fornire con degli esempi un chiarimento a tale affermazione.
Il vettoramento radar modifica i percorsi in volo e allontana l'a/m dalla procedura strumentale pubblicata.
Non per questo l'avvicinamento può essere privato delle sue componenti fondamentali che sono appunto i vari segmenti. A questo riguardo un controllore radar che operi coerentemente affinchè il pilota sia sempre favorito nella sua esigenza di transizione dalla condizione di discesa e INITIAL approach, alla condizione FINAL approach, farà in modo di fornire indicazioni di velocità (se non specificamente previste), o eviterà di richiedere velocità improprie (maintain high speed), e fornirà principalmente "distance from touch down", in particolare quando l’aeromobile è in posizioni angolate con la pista o fuori dei percorsi procedurali pubblicati.
Il controllore che non tiene conto di quanto detto e opera per "infilare" un velivolo dietro l'altro, avendo un prevalente obiettivo di "expedicious traffic" compie, in pratica, una espropriazione nei confronti del pilota di quel segmento fondamentale che è l'INTERMEDIATE approach segment.
Anche per la figura del controllore ATC possiamo parlare di airmanship quando l'esperienza supplisce a carenze formative/informative.
E' possibile comunque individuare, riguardo a questo aspetto, degli elevati standard professionali conseguenti ad addestramento adeguato in ATC environment tradizionalmente affidabili.
Analisi dei comportamenti dei piloti in incidenti CFIT hanno messo in evidenza una serie di fattori causali definibili condizioni latenti (latent failure o latent condition) tra i quali è possibile indicarne alcuni che caratterizzano diversi operatori anche di livello globale:
-i problemi di produzione di un’adeguata documentazione di rotta;
-gli effetti delle carenze di detta documentazione sulla sua utilizzazione operativa;
-la mancanza di esaurienti riferimenti esplicativi che consentano ai piloti di conoscere i suddetti problemi;
-la necessità di fornire al piloti l’educazione [addestramento ed informazione] sull’argomento;
-la necessità che l’area in questione [la conoscenza da parte dei piloti] sia oggetto di verifica continua e approfondita.
La documentazione di rotta, quindi le cartine d'avvicinamento, è oggetto di aggiornamento periodico da parte di ogni Stato. Queste informazioni devono essere raccolte, elaborate secondo determinati standard, ripubblicate e trasmesse ai piloti tramite notam o nuova documentazione.
Tra i vari produttori di documentazione di rotta nessuno ha trovato una soluzione definitiva in grado di consentire ad un pilota di osservare una cartina e di cogliere tutti gli elementi essenziali senza averne prima studiato i criteri, le modalità e le simbologie.
La diffusione del Flight Management System nella strumentazione dei nuovi aeromobili facilitando il compito di individuare le rotte da seguire, le quote per attraversare ogni fix ed anche le velocità da assumere, rende apparentemente superflua la consultazione della cartina d'avvicinamento.
L'incidente American Airlines di Cali (Colombia - Dicembre 1995) ebbe tra i fattori causali alcune incongruenze nell'uso dell'FMS a dimostrazione che l'automatizzazione delle informazioni non risolve il problema di fondo.
C'è sempre l'uomo alle origini di qualsiasi progetto di automatismo quindi il fattore umano rimarrà con noi ancora per molto tempo.
In definitiva il pilota di linea deve conoscere la documentazione di rotta, ed in particolare le cartine d'avvicinamento, in modo approfondito. Deve studiare i criteri di produzione, le modalità di rappresentazione e le simbologie ma deve aver ben chiaro il quadro normativo che è a monte della publicazione di una procedura strumentale.
Tale quadro normativo è il DOC 8168 - PANS OPS.
Fino a un paio d'anni fa non c'era praticamente traccia delle nozioni del DOC 8168 nel manuale operativo del gruppo AZ.
L'ente sicurezza volo sostenne la necessità di fornire ai piloti la versione integrale del DOC 8168 inserendolo nel Route Manual che doveva diventare documentazione personale del personale navigante tecnico.
Questo fu realizzato puntualmente ma la conoscenza dei concetti del DOC 8168 non è ancora sentita come "need to know" e, forse, nemmeno come "nice to know".
La verifica di questa conoscenza nei controlli periodici non è ancora prevista.
Concludo richiamando una norma operativa del DOC 8168 che spesso viene ignorata anche da chi dovrebbe fornire modelli di comportamento e non autoritarie prescrizioni.
Sul Route Manual Part 1 al capitolo Regulations dovrebbe essere stato inserito il PANS OPS, ebbene è possibile rilevare da una tabella le velocità massime e minime per tipo di aeromobile durante il segmento d'avvicinamento iniziale, vale a dire dopo lo IAF (Initial Approach Fix).
Come può vedere chi ha il documento a disposizione, c'è un limite di 250 nodi per gli aeromobili di categoria D che diventa prioritario, in procedura strumentale e in condizioni IMC, su altre limitazioni di velocità in area terminale quali quella di 250 nodi sotto i 10000 piedi.
La conoscenza del DOC 8168 porta naturalmente al rispetto di altre norme importanti per una condotta del volo "safe".
Pertanto, se si manifestano tendenze ad eludere la norma dei 250 nodi sotto i 10000 ft è possibile ritenere che ci sia ancora una gran confusione sui criteri operativi da rispettare per evitare fattori causali come quelli descritti all'inizio.
