Francesco Inzirillo |
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Dottore in medicina e Chirurgia |
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SELEZIONE
del DONATORE e |
Considerazioni
generali
I
rapidi progressi in trapiantologia hanno avuto come principale conseguenza la
carenza di organi disponibili a causa del notevole squilibrio instauratosi tra
candidati e donatori. Infatti,
mentre in passato il trapianto era riservato a pazienti in condizioni critiche,
molti dei quali erano meccanicamente ventilati e in imminente rischio di morte,
oggi, la possibilità di effettuare un trapianto polmonare è presa in
considerazione anche per pazienti in condizioni meno urgenti, anche se, pur
sempre affetti da patologie inesorabilmente progressive. Questo
problema è particolarmente evidente per i trapianti di polmone al punto che,
solo il 20-25% dei donatori di altri organi sono adeguati per la donazione di
polmoni e ciò è correlato alla notevole suscettibilità dei polmoni ai danni
dovuti alla morte cerebrale, quali fenomeni di aspirazione, edema polmonare
neurogeno e ventilazione prolungata prima della dichiarazione dell’avvenuta
morte cerebrale e danni polmonari diretti provocati da traumi, contusioni,
infezioni e precedente massiva esposizione al fumo di tabacco. L’incremento
progressivo dei candidati rispetto ai donatori ha reso necessario la
modificazione dei precedenti rigidi criteri di selezione dei donatori. I nuovi criteri sono di seguito elencati nella tabella 15 Tab.
15
Scambi
respiratori adeguati sono imperativi per i donatori di polmoni e questo
parametro può essere confermato dalla valutazione di una PaO2 maggiore di 300
mmHg, con una concentrazione di O2 inspirato pari a 100% e una PEEP
di 5 cm H2O. La
ventilazione deve essere tale da garantire che la PCO2 sia inferiore
di 40 mmHg. Una
radiografia del torace del donatore deve evidenziare la chiarezza dei campi
polmonari e l’indagine broncoscopia deve rivelare l’assenza di secrezioni
mucopurulenta. In
effetti, il riscontro di secrezioni mucopurulente è comune soprattutto in
soggetti suscettibili e non rappresenta una seria controindicazione al trapianto
a meno che non si tratti di fenomeni di aspirazione o di pus franco. La
compatibilità tra donatore e ricevente per il sistema AB0 è essenziale mentre
non è necessaria e pertanto non è richiesta la compatibilità per il sistema
HLA, del resto, nessun dato in letteratura suggerisce che ciò possa avere
qualche conseguenza sulla funzione del polmone trapiantato. Inoltre,
ogni ritardo nella selezione del donatore per eseguire l’adattamento più
preciso in tal senso, può porre i polmoni in serio rischio di deterioramento
anche perché, non abbiamo a nostra disposizione particolari strategie di
conservazione che ci possano dare il tempo di eseguire un adattamento tissutale
dopo il prelievo. Una
considerazione particolare deve essere effettuata per ciò che riguarda
l’adattamento delle dimensioni tra donatori e riceventi. La
valutazione delle dimensioni può essere effettuata comparando i diametri
verticale dei polmoni (valutabili tramite una radiografia standard del torace),
il diametro traverso e la circonferenza della gabbia toracica. (1) (2) Si
deve in ogni modo rilevare che le misure del donatore non sono sempre
corrispondenti alla realtà soprattutto quando sono rilevate da inesperti
nell’ospedale in cui era ricoverato il donatore. I
volumi polmonari del donatore e del ricevente, sono considerati valori più
attendibili e si possono ottenere da particolari diagrammi basati sull’età,
il sesso e l’altezza. In
pazienti candidati al trapianto di polmone singolo per patologie ostruttive, si
tenta sempre di impiantare un polmone con un volume maggiore di 15 o 20%
rispetto a quello estratto. L’impianto
di un polmone così grande, in pazienti con sindrome ostruttiva, può essere
effettuato a causa delle dimensioni enormi dello spazio pleurico ma, in pazienti
con fibrosi polmonare o malattie polmonari vascolari, gli spazi pleurici sono
rispettivamente ridotti e normali e pertanto, in questi casi bisogna utilizzare
polmoni di volume analogo. (2) In
pazienti sottoposti a trapianto bilaterale è preferibile adattare i volumi
polmonari del donatore ai volumi polmonari che il paziente avrebbe se non fosse
affetto dalla malattia, infatti, nel caso in cui si impiantassero polmoni
sovradimensionati, ciò potrebbe rendere difficoltosa la chiusura del torace
alla fine della procedura e provocare anche la comparsa di problemi emodinamici.(2) Polmoni
con un certo grado di infiltrazione e che hanno subito delle lievi contusioni
sono stati utilizzati con successo. (1) Polmoni
che possono essere facilmente depurati da secrezioni tramite aspirazione
broncoscopica con mucosa sottostante che appare normale possono essere
utilizzati tranquillamente. Con
un numero limitato di donatori l’esecuzione di trapianti polmonari bilaterali
necessita di una maggior grado di sicurezza. Occasionalmente,
la patologia polmonare può essere localizzata in un solo polmone e a dispetto
di un’eventuale scarsa ossigenazione, il polmone controlaterale potrebbe
essere adatto per il trapianto. Uso
di donatori viventi
La
mancanza di donatori sufficienti a garantire una copertura adeguata delle
richieste, ha indotto a prendere in considerazione la possibilità di utilizzare
organi di donatori viventi e più specificamente lobi polmonari. Pionieri
in tal campo sono stati Starnes e colleghi della “University of Southern
California”. (8) Inizialmente,
tali procedure furono riservate a pazienti in condizioni critiche, molti dei
quali meccanicamente ventilati ed in imminente rischio di morte. Più
recentemente, si è cominciato ad utilizzare organi di donatori viventi anche in
pazienti meno urgenti, pur sempre affetti, però, da patologie inesorabilmente
progressive. La procedura, prevede l’uso dei lobi inferiori di
ciascun polmone di donatori viventi, AB0 compatibili. In
principio, i donatori erano ristretti ai genitori ma, successivamente si
cominciarono ad utilizzare anche altri componenti della famiglia (fratelli e
sorelle), per giungere infine all’uso di donatori viventi non parenti.
(8) E’
preferibile che il donatore sia di dimensioni maggiori del ricevente così che
il lobo impiantato possa più efficacemente compensare la funzione del polmone
sostituito e minimizzare così i problemi eventuali di ipoventilazione. (8) A
tal proposito, i pazienti con FC sono i più adatti a ricevere lobi polmonari
perché, anche da adulti, tendono a mantenere dimensioni piccole. Naturalmente
tali procedure espongono i donatori a rischi potenziali. In
base ai dati riportati dalla University of Southern California, non si sono mai
verificati decessi nell’ambito dei 76 donatori viventi operati. (8) Un
paziente fu operato una seconda volta per lo sviluppo di un empiema, un altro
paziente per il sanguinamento di un arteria intercostale e un altro ancora per
il persistere di una lesione nelle vie aeree. (8) Altre
complicanze possono essere rappresentate da, sindrome post pericardiotomia e
fibrillazione atriale.(8) La
donazione di un lobo, certamente determina una riduzione media del FEV1 e della
CV di circa il 20%. Tra
i 38 pazienti che subirono il trapianto lobare bilaterale, la percentuale di
sopravvissuti ad un anno fu del 68% che è un dato che compete con i risultati
ottenuti con i convenzionali trapianti da cadavere. (8) Del
resto anche l’incremento dei valori di FEV1, dopo il trapianto, sono
abbastanza soddisfacenti. (8) Si
deve ancora valutare se l’iperinsufflazione cronica del lobo trapiantato potrà
condurre a manifestazioni enfisematose significative. Secondo
i primi studi condotti da Starnes, fenomeni di rigetto si verificano sempre, ma,
la severità degli episodi appare più lieve rispetto agli episodi di rigetto
classici e curiosamente in alcuni casi si mise in evidenza solo un rigetto
unilaterale. (8)
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"Mettersi a letto può curare quasi la metà dei nostri mali e alzarsi dal letto l'altra metà" Robert Shaffer |