Il sottoscritto ___________________________________________
Consapevole delle responsabilità previste dall'art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n° 15 cui andrebbe incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, ai sensi dell'art. 3 Legge n° 127/97
Di essere cittadino italiano
Di essere nato a _______________________ provincia di ______________ il _________________
Di essere residente a _____________________ in via ______________________________ n°____
Domiciliato a (se diverso) _____________________in via __________________________ n°____
Codice fiscale n°_____________________________________________________
Di essere nella seguente posizione negli obblighi di leva___________________________________
FIRMA

_________________

CHIEDE

Di essere immatricolato tra la gente di mare di___________________categoria
con la qualifica di________________________________
All'uopo allega la seguente documentazione:
· a) n° 3 foto formato 7x10 cm con immagine a destra di chi guarda e spazio bianco a sinistra
· b) Certificato di 2 vaccinazioni antitetaniche (da effettuarsi presso la ASL di appartenenza)
· c) Certificato di idoneità fisica rilasciato dalla Sanità Marittima [molo dogana]
· d) Fotocopia gruppo sanguigno
· e) Fotocopia carta di identità
· f) Certificato di nuoto e voga [primo e terzo martedì di ogni mese, ore 0900 Capitaneria Piazza Deffenu (darsena) muniti di documento identità, cuffia e ciabatte da piscina]
· g) Per i minorenni (vedi allegato), atto di assenso di entrambi i genitori

Cagliari li_______________

IL RICHIEDENTE

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