LEGISLAZIONE PSICHIATRICA

  (Analisi Storica)

Dr. Sergio Brundu, Medicina Generale

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PREMESSA

La data 1978 con la promulgazione della legge n° 180, (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori),  rappresenta in Italia, punto di riferimento non solo  per un cambiamento radicale  della legislazione psichiatrica, ma anche per il  peculiare sovvertimento , sia  dell'approccio metodologico scientifico , sia dell'evolversi  dell'atteggiamento della societa'  in genere, nei confronti  della malattia mentale e del disturbo psichiatrico in generale .Tale cambiamento ha determinato nell'ultimo ventennio, in concidenza con un processo di adattamento organizzativo Socio/sanitario  e per un processo di trasformazione socio/culturale,  profonde lacerazioni in merito alla ricaduta sul nucleo familiare della gestione diretta del paziente psichiatrico specialmente cronico.Appare interessante notare che la societa' scientifica Italiana  si pone in Europa quale promotrice di un cambiamento radicale ed unico della metodologia psichiatrica applicando schemi legislativi,  e sistemi operativi unici  rispetto alla giurisprudenza psichiatrica Europea. Mentre taluni paesi Europei avevano operato attraverso cambiamentii legislativi fin dagli anni 1950/60, (Belgio, Francia, Gran Bretagna),  altri di seguito, modificavano e ridisegnavano i loro sistemi operativi, negli anni 70/80. L'Italia in questo periodo, realizzava un tale sovvertimento nei confronti degli Ospedali Psichiatrici, che non trova tutt'ora similarita' in Europa. La dichiarazione dell'organizzazione Mondiale della Sanita'(OMS), sui diritti del disabile mentale, (1971),indicava i principi basilari, cui si sarebbe dovuta ispirare la normativa  psichiatrica di ogni stato, tenendo conto della esistenza su scala mondiale di legislazioni arretrate, scarsamente o nulla garantiste  nei confronti del malato mentale. 

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 L'attuale legislazione psichiatrica Italiana si pone in perfetta coincidenza con tali raccomandazioni, caratterizzandosi fortemente per una condizione di garantismo nei confronti del malato psichiatrico,mentre, molti paesi Europei appaiono muoversi in tale direzione seppure con piu' cautela e minore estremismo.

LA LEGISLAZIONE PRECEDENTE,I PRINCIPI

Nel periodo anteriore al 1978, la legge che regolava l'assistenza psichiatrica in Italia, era la legge n.36, 14 febbraio 1904,  "Legge sui manicomi e sugli alienati, disposizioni e cura degli alienati" Tale normativa giuridica in quanto a definizioni di principi,se pur con successive modifiche, risaliva ad emanazioni di legge del parlamento del Regno di Sardegna nel 1850.L'elemento caratterizzante di tale legge appare deducibile dall'articolo 1. il quale recitava: "Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando siano pericolose a se' o agli  altri, o siano di pubblico scandalo  e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorche' nei manicomi" L'attenzione della norma appariva dunque in prima istanza rivolta all'alienato mentale, quale soggetto pericoloso o di pubblico scandalo, a raffronto della Societa', e della collettivita'.Nel medesimo tempo, non erano presi in considerazione gli alienati non pericolosi, i quali non avrebbero subito alcuna limitazione della propria liberta' personale,  ma  non avrebbero comunque potuto ottenere il diritto ad alcun  trattamento terapeutico. La legge citata  pone finalita' non terapeuticche , ma di custodia. "L'alienato deve essere relegato in ambienti chiusi , allontanato dal resto della collettivita' in quanto incapace di integrarsi con essa, in quanto emanatore di comportamenti difformi rispetto alla norma, (scandalo pubblico)". Il principio di custodia dell'alienato comportava ulteriormente una facilita' procedurale del procedimento d'urgenza a fini di ricovero, tale da poter determinare con estrema semplificazione l'internamento nella struttura manicomiale.E' verosimile percio' pensare alla possibilita' d'uso/abuso di  tale strumento anche a fini non strettamente psichiatrici.Il direttore del manicomio possedeva assoluto potere all'interno della struttura manicomiale, sia sul piano sanitario sia economico. Egli determinava la condizione di internamento definitivo dopo il periodo di osservazione di trenta giorni con perdita da parte dell'interessato della capacita' di agire in senso giuridico. La possibilita' di dimissione definitiva dal manicomio era possibile esclusivamente attraverso provvedimento specifico del tribunale, per quanto tale episodio risultasse di fatto iscritto in modo permanente  nel casellario giudiziario della persona interessata.  Il sistema di coercizione fisica era prassi consolidata, per quanto tale metodo apparisse nel regolamento del 1909, quale sistema da utilizzare " in casi assolutamente eccezionali", e per autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell'istituto. La legislazione psichiatrica del 1904 , rifletteva sostanzialmente i limiti operativi di una psichiatria dell'epoca, incapace di un atteggiamento terapeutico, non essendo al tempo conosciuti sistemi terapeutici, fisici o farmacologici,  idonei in tal senso. Bisogna ulteriormente porre in evidenza che in essa  confluivano allora, numerosi disturbi psichici su base organica, (lue, pellagra,meningoencefaliti,  paralisi neurogene ed altro), determinandosi un altissimo numero di ricoverati, eterogenei nell'aspetto clinico. Cio' verosimilmente comportava un atteggiamento strettamente organicistico nell'orientamento psichiatrico, con la convinzione di una patologia organica, comunque inarrestabile e soprattutto inguaribile. 

LA TRASFORMAZIONE DELLA PSICHIATRIA

I progressi determinanti della Psichiatria, sono estremamente  recenti nella storia della medicina specialmente se posti a raffronto con altre discipline mediche. Questi cambiamenti strutturali,e tutt'ora in parte conflittuali,  occupano lo spazio ristretto degli ultimi cinquant'anni del XX secolo. La terapia dell'elettroscok, (tutt'ora praticata e rivalutata), risale agli anni trenta, mentre la grande rivoluzione psicofarmacologica e' cosa ancor piu' recente, essendo stato introdotto l'uso dei primi psicofarmaci intorno agli anni cinquanta. L'utilizzo dello strumento farmacologico, (sempre piu' perfezionato), ha modificato radicalmente non solo la prognosi a lunga distanza della malattia mentale, ma ha nel contempo indotto una rivisitazione dei principi stessi della psichiatria, ed un fermento intellettuale ,( e non sempre strettamente medico), tale da conferirle un aspetto composito e multidimensionale. Progressivamente nel tempo,  essa si arricchisce di approcci multidisciplinari sollecitando interessi culturali diversi, ed avvalendosi di influenze provenienti anche da scienze diverse da quella medica; cultura psicoanalitica, analisi  sociologica, orientamento psicologista. La "prospettiva socio politica"della psichiatria contemporanea, assume gradualmente in questo panorama un ruolo contrapposto ad una visione strettamente organicistica della malattia mentale e al ruolo custodialista , rivalutando fino a considerazioni estreme l'assetto della Societa' e degli stessi ambienti manicomiali quali causa stessa, del disturbo mentale e della sua evolutivita'.Le punte di spicco di tale movimento riformatore, in Italia  si caratterizzarono ulteriormente per un forte grado di politicizzazione, " radicalismo psichiatrico", tale da sfociare in un ridimensionamento degli Ospedali Psichiatrici, fino alla attuale abolizione delle strutture manicomiali quali aree di isolamento dell'alienato.

LA LEGISLAZIONE ATTUALE 

L'attuale legislazione psichiatrica, " legge 180/1978", costituisce parte integrante della legge di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, "legge 833/1978"Tale normativa, rende l'attuale assistenza psichiatrica parte integrante del Sistema Sanitario Nazionale, caratterizzandosi per una rottura completa con i criteri informativi della vecchia legge .Si sancisce in modo determinante il carattere di protezione e tutela nei confronti del malato psichico, tanto quanto all'opposto la vecchia giurisprudenza appariva custodizionalista e garantista nei confrontid della collettività. L'alienato mentale, cessa di essere tale , per divenire utente del S.S.N. quale paziente  affetto da disturbo psichico con pieno  diritto al trattamemto terapeutico.Lo stesso T.S.O. (trattamento sanitario obbligatorio), disposto nei confronti del malato psichico e che diviene operativo per precisa disposizione di legge previa  indicazione di almeno due medici,  trova fondamento e giustificazione giuridica, non nella gravità della malattia psichica o nello stato di emergenza che essa può provocare, bensi nel  rifiuto del paziente a sottoporsi a quei trattamenti sanitari che in quel momento appaiono necessari. Viene definitivamente abbandonato il concetto di pericolosità del malato mentale, che cessa  di essere il movens essenziale all'isolamento e al contenimento. Non solo si rigetta il termine di "pericolosità", ma non si prende neanche in considerazione il danno che potrebbero subire altre persone nel corpo e nelle cose. Lo scompenso psicotico acuto, e lo stato di agitazione psicomotoria in generale  caratterizzante nella sua forma più estrema e disturbante lo status di  diturbo psichico, assume in tutte le sue forme, carattere preciso di  urgenza medica, verso la quale le istituzioni sanitarie,  dai  servizi di pronto soccorso, alle  strutture territoriali e  Servizi di Diagnosi e Cura, devono operare efficaciemente nel primario e unico  interesse di tutela del malato psichico.

   La legge sopracitata appare come legge quadro Nazionale, lasciando alle regioni, ampi spazi per legiferare in  materia e per dotarsi di quei sistemi territoriali alternativi alla struttura manicomiale. In  quest'ultimo ventennio il processo di adattamento alla nuova giurisprudenza con la realizzazione di un sistema operativo alternativo alle vecchie isituzioni appare complessivamente lacunoso e disomogeneo a livello Nazionale. I difetti strutturali di tale normativa sono individuabili attualmente non solo nella efficienza/efficacia  dei servizi territoriali specie nelle aree periferiche del Sistema Sanitario Nazionale,  e nelle Regioni Italiane sostanzialmente inadempienti alla normativa ed alla emanzione di regolamenti applicativi, (tra queste la Regione Sardegna), ma anche e sopratutto nella mancanza di una strategia operativa su scala Nazionale che riguarda in modo particolare lo status di cronicità.L'assistenza psichiatrica su base territoriale nelle diverse U.S.L. ruota intorno al Dipartimento Di Salute Mentale;  ciascun dipartimento dovrebbe essere dotato di un servizio di pronto soccorso psichiatrico funzionante 24 ore su 24  con possibilità di visita domiciliare in caso di emergenza, di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura con degenza limitata nel tempo,  di un day hospital per casi subacuti in stretto collegamento con il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, di servizi ambulatoriali distrettuali, di centri diurni di degenza a medio termine, di  comunità terapeutica e centri di riabilitazione per pazienti cronici, di case alloggio e  case famiglia. La corposità di un tale sistema organizzativo con la  la multiformità degli  operatori professionali  e la capillarità di diffusione sul territorio Nazionale, lascia immaginare l'onere di costo globale all'interno del S.S.N. E' tuttavia da notare che il percorso  futuro appare obbligatorio; le aree  territoriali dovranno adeguarsi alle strutture sopracitate o la legge quadro sarà disattesa,  non solo relativamente alle  esigenze della collettività, ma in modo ancor più grave rispetto al diritto di trattamemnto terapeutico del malato psichico. I ritardi riferiti in questi ultimi venti anni nella applicazione decentrata della legge quadro, appaiono complessivamente imputabili al ritardo culturale della  classe politica dirigente nella  pianificazione di un progetto organizzativo finalizzato alla definitiva chiusura delle residue istituzioni manicomiali. 

 

Fonti bibliografiche :

* Gazzetta ufficiale n° 43 , 22 febbraio 1904,  Legge 14 febbraio 1904 n° 36 * Gazzetta Ufficiale  n° 133, 16 maggio 1978, Legge 13 maggio 1978 n° 180  *  Aspettti della psichiatria contemporanea di Arnaldo Ballerini Editrice Sansoni,  1973  *  Trattato Italiano di Psichiatria, Masson 1994

        

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