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GESTIONE CLINICA DELLA HELLP SYNDROME 78° Congresso
Nazionale SIGO / 43° Congresso AOGOI / 10° Congresso AGUI Bastia Umbra (Perugia) 9-13 Novembre 2002 S. BOTTINO**Direttore Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia Presidio ospedaliero di Saronno Azienda Ospedaliera di
Busto Arsizio ( Varese) INTRODUZIONELa HELLP SYNDROME (H.S.) rappresenta una sindrome biologica ormai da tutti riconosciuta come una grave variante della preeclampsia. Dalla prima descrizione di H.S. fatta da Weinstein (1) nel 1982 numerosi studi sono stati pubblicati su questa grave patologia gravidica (2, 3, 4, 5) proponendo criteri di diagnosi, diverse interpretazioni etiopatogenetiche e le corrispondenti terapie. Da una indagine multicentrica italiana (6) nella quale sono state prese in considerazione 88.615 gravide ( 13.126 ipertese delle quali 2977 preeclamptiche ) avvenuti negli anni 1990-1995 l’incidenza di tale sindrome variava da 0,1-0,3 % dei parti raggiungendo valori del 3 % nelle ipertese e del 15 % nelle preeclamptiche. Sibai (5) riporta una incidenza che varia dal 2 al 12 % nelle gestanti preeclamptiche con frequenze maggiori nelle donne bianche e nelle nullipare. Come nella preeclampsia il danno principale è a carico della parete dell’endotelio e, sebbene molti studi abbiano indagato sulla genesi di tale danno, non esiste tuttora uniformità di interpretazione. Ciò che tuttavia è accertato è che la microangiopatia è responsabile del corteo sintomatologico che caratterizza la sindrome. Infatti il quadro anatomo-patologico predominante è rappresentato da una severa anemia emolitica microangiopatica che può interessare in modo variabile alcuni organi (rene, fegato, SNC, cuore) e può evolvere fino ad un quadro di MOF ( Multiple Organs Failure). La sintomatologia caratteristica con cui le pazienti si presentano è dominata da un quadro di addominalgia localizzata ai quadranti superiori; la causa di tale sintomo sembra risiedere nella necrosi parenchimale periportale con conseguente necrosi cellulare. Nei casi più gravi sono stati segnalati importanti quadri di emorragia intraparenchimale ed ematomi sottocapsulari. La nausea ed il vomito sono altri sintomi frequentemente riscontrati nelle casistiche internazionali. L’ipertensione arteriosa è un dato variabile nelle pazienti con H.S. e può essere di grado moderato nonostante la gravità del quadro clinico. Similmente i disturbi della coagulazione, pur potendosi riscontrare quadri di coagulazione intravascolare disseminata (DIC) conclamata, possono essere assenti eccezion fatta per la piastrinopenia. Se questo è il quadro iniziale, l’evoluzione della H.S. è estremamente variabile. Infatti la gravità della sindrome dipende dal coinvolgimento degli altri organo bersaglio da parte del processo microangiopatico. Si possono avere quindi manifestazioni come disorientamento, convulsioni e coma per l’interessamento del SNC, edema polmonare acuto e aritmie, insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale ed epatica. Suggestivo il fatto che si può avere l’interessamento massivo di un organo o apparato con risparmio pressoché completo degli altri. Negli anni 80 e nei primi anni 90 la comparsa di tale sindrome provocava una forte preoccupazione sia per la gestione che per le possibili gravi complicazioni. Oggi è più chiaro come sia necessario rispettare e tenere sotto controllo il decorso della malattia che in alcuni rari casi possono anche risolversi spontaneamente da sole, specialmente le forme insorte dopo la nascita del feto(7). CASISTICA A CONFRONTO Dal 1992 la nostra gestione clinica della H.S. ha seguito le direttive dettate dal “ Protocollo per la diagnosi e trattamento della Hellp Syndrome ” pubblicato nel 1993 e messo a punto dallo Staff interdisciplinare di Monza composto da Medici e Tecnici di laboratorio in servizio presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica, il Servizio Trasfusionale e l’Istituto di Anestesia e Rianimazione (2). L’ultima revisione del protocollo è stata effettuata recentemente in occasione del 1° Corso su “Ipertensione e gravidanza” tenutosi il 14 Marzo 2002 presso l’Ospedale “Alessandro Manzoni” di Lecco (8). L’applicazione del protocollo presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica di Monza dal 1992 al 2000 e presso la Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia del presidio Ospedaliero di Saronno dal 1998 al 2000 ha consentito in questi anni un miglioramento della conduzione clinica nelle gravide con tale patologia. Ciò è dimostrato dal confronto dei risultati clinici ottenuti prima dell’applicazione del protocollo (1982-1991) con quelli successivi a tale applicazione (1992-2000). Infatti il rigoroso rispetto dei criteri di diagnosi e cura ha permesso una più adeguata selezione dei casi diminuendo l’incidenza di complicanze materne e migliorando gli esiti perinatali ( Tab. 1, 2, 3, 4, 5 ). Tab 1. HELLP SYNDROME: CASISTICA MONZA/ SARONNO 1982- 2000
Tab 2. HELLP SYNDROME: CASISTICA MONZA/ SARONNO 1982- 2000
Tab 3. HELLP SYNDROME: CASISTICA MONZA/ SARONNO 1982- 2000
Tab 4. HELLP SYNDROME: CASISTICA MONZA/ SARONNO 1982- 2000
Tab 5. CONFRONTO PREECLAMPSIA ED HELLP MONZA/ SARONNO 1982- 2000
PROTOCOLLO
CLINICO DI GESTIONE DELLA HELLP SYNDROME
DIAGNOSI Per fare diagnosi di Hellp
Syndrome devono essere presenti tutti e tre i classici segni: anemia emolitica
microangiopatica, enzimi epatici elevati e piastrinopenia (Tab 6). TAB 6 HELLP: Criteri Diagnostici - Emolisi - Stricio periferico patologico - Bilirubina totale > 1,2 mg/dl - LDH > 600 UI/L - Enzimi epatici elevati - Enzimi epatici elevati - AST > 70 UI/L - Piastrinopenia - Conta piastrinica < 100.000/mm3 I sintomi ed i segni associati sono riportati nella Tab.
7. TAB 7 HELLP: Sintomi e Segni Associati -Malessere generalizzato -Ipertensione -Epigastralgia -Protenuria -Nausea e/o vomito -Subittero o ittero -Cefalea -Ipereflessia -Scotomi -Ematuria -Dispnea Ciò che rende difficoltoso
l’approccio terapeutico di tali pazienti è il fatto che esse possono
mostrare, accanto ai sintomi e segni classici della H.S. , quadri clinici
estremamente variabili. Da quanto detto appare evidente come la diagnosi
differenziale con altre patologie sia molto importante (Tab. 8). TAB 8 HELLP: Diagnosi Differenziale -Litiasi biliare -Sindrome emolitico- -Colecistite acuta uremica -Pancreatite acuta -Porpora trombotica -Colestasi trombocitopenica -Epatite virale -Trombocitopenia -Ulcera peptica idiopatica -Appendicite -Lupus eritematoso -Calcolosi renale sistemico -pielonefrite -Atrofia giallo acuta CONDUZIONE CLINICA ANTEPARTUM Posta la diagnosi di Hellp il nostro protocollo prevede una fase di controllo delle condizioni materne ed un monitoraggio fetale ( Tab. 9). L a gravida inizia un monitoraggio orario dei parametri vitali, viene valutato il trend degli esami ematochimici con controlli che si ripetono ogni 3-4 ore. TAB 9 HELLP: Monitoraggio Materno e Fetale -Monitoraggio materno -PA oraria -Diuresi oraria -Proteinuria -Bilancio dei liquidi quotidiano -Ecografia addominale ed epatica -Monitoraggio fetale -NST 2 volte/die -Biometria -Profilo biofisico -Flussimetria -Amniocentesi per L/S se indicata Si instaura la profilassi anticonvulsivante con Magnesio Solfato (MgSo4) (9-10) e la terapia antipertensiva ( 11 ) in caso di valori pressori elevati (Tab. 10, 11 ). TAB 10 HELLP: Trattamento materno
Trattamento
materno -Antipertensivi -Nifedipina -Diidralazina -Labetalolo se inefficaci -Nitroprussiato* *solo sotto controllo rianimatorio -Anticonvulsivanti -MgSo4 se controindicato -Diazepan -Gardenale -Glucocorticoidi
TAB 11 HELLP: Magnesio Solfato Protocollo In presenza di preeclampsia severa -Infondere 6 g/MgSo4 in 20 minuti -Seguiti da infusione di 2g/MgSo4/ora -Aggiustamento del dosaggio in base alla clinica ed ai livelli plasmatici di Mg -Livello terapeutico ottimale 4-7 mEq/L -Mantenere l’infusione per 48 ore dopo il parto E’ molto importante in
queste pazienti mantenere una idratazione adeguata ed un controllo orario della
diuresi ( Tab. 12 ). TAB 12 HELLP: Idratazione e monitoraggio diuresi
Idratazione -Terapia di attacco Albumina 5% in 400 ml ( 2 fl al 20% in 300 ml di Ringer Acetato) -Terapia di mantenimento Cristalloidi 85 ml/ora (2000 ml/24 ore) Monitoraggio diuresi -Se diuresi > 0,5 ml/Kg/ora continuare schema di mantenimento -Se diuresi < 0,5 ml/Kg/ora valutare PVC e rivedere imput e composizione liquidi e considerare la necessità di prescrivere diuretici o dopamina. Si corregge l’eventuale comparsa di alterazioni della coagulazione ( DIC ) con infusioni di plasma fresco congelato più emazie concentrate in caso di anemizzazione. Sono comparsi recentemente in letteratura lavori che propongono una terapia cortisonica in caso di Hellp. Sono necessarie ancora ulteriori conferme ( 12 ). Per quanto riguarda il feto si controlla il suo stato di benessere con le tecniche più appropriate ( ecografia, flussimetria,
cardiotocografia ) eseguendo un controllo della maturità polmonare fetale
mediante amniocentesi se indicata. TIMING DEL PARTO Se la Hellp compare durante la gravidanza il timing del parto prevede: 1- parto immediato se - epoca gestazionale < 24 settimane - epoca gestazionale > 32 settimane - feto maturo ( L/S > 2 ) - sofferenza fetale - morte endouterina del feto - aggravamento quadro clinico materno - presenza di DIC 2- conduzione di attesa se feto immaturo ed epoca gestazionale ≥ 24 < 32 settimane - betametasone 12 mg x 2 -
ASA 100 mg os / die ?? 3- Modalità di espletamento del parto : la via vaginale, sia spontanea che indotta è possibile se -feto in presentazione cefalica -epoca gestazionale ≥ 32 settimane -travaglio in atto -condizioni cervicali favorevoli In caso di feto morto il parto per via vaginale è consentito solo se travaglio di parto in atto o condizioni cervicali molto favorevoli. CONDUZIONE CLINICA POSTPARTUM La puerpera viene monitorizzata in maniera intensiva per 48-72 ore con ripetizione degli esami bioumorali inizialmente ogni 3-4 ore anche per permettere il riscontro tempestivo delle possibili gravi complicazioni alle quali vanno incontro queste pazienti ( DIC, edema polmonare, IRA, edema cerebrale, distacco di retina, ematoma epatico ecc. ) CONCLUSIONIIn caso di Hellp Sindrome il rigoroso rispetto dei criteri diagnostici, una accurata selezione dei casi ed una adeguata gestione clinica permette di ridurre sensibilmente l’incidenza di complicazioni materne e feto-neonatali. E’ quindi indispensabile il suo precoce riconoscimento e ciò può avvenire mediante l’utilizzo di protocolli clinici semplici e precisi. Per quanto riguarda la modalità del parto, il cui espletamento rappresenta sempre il cardine della terapia, permane un elevato tasso di parti operativi che deve farci riflettere. Infatti la via vaginale, secondo il nostro parere, non dovrebbe essere preclusa quando, in assenza di sofferenza fetale, i dati clinici della paziente, le condizioni cervicali e l’epoca gestazionale lo permettano. Rimangono ancora oggi controverse alcune questioni ( uso della plasmaferesi, indicazioni all’uso della terapia cortisonica ecc. ) le quali sicuramente, in un prossimo futuro, potranno essere maggiormente chiarite da studi appropriati e mirati. BIBLIOGRAFIA
1- Weinstein L.: Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142, 149-155. 2- Bottino S. et al.: SIGO Notizie, 1993-Marzo ; 49-55. 3- Bottino s. et al.: Gestosi 1995; VII Congresso Nazionale O.I.G.I.G. Napoli CIC Edizioni Internazionali, 197-204 4- Bottino S. et al.: 7th European Congress on intensive Care Medicine; Innsbruck 1994. 5- Sibai B.M.et al.: Am. J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 311-316 6- Bottino S. et al.: Atti Congresso Regionale AOGOI Lombardia; Lodi 1997; 31-38. 7- Lovotti M. et al.: Gestosi 2002; Congresso Nazionale O.I.G.I.G. Firenze CIC Edizioni Internazionali, 206-209. 8- Vergani P. : 1° Corso” Ipertensione e gravidanza” Lecco Marzo 2002. 9-
Lucas M.J. et al.: N. Engl. J. Med. 1995 ; 1, 333-350. 10-
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Chan P.D., Winkler CR. : Current Clinical Strategies Publishing;2002,
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Isler C.M. et al.:Am.J. Obstet. Gynecol. 2001 ; 184, 1332-1337. |
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Ginecologo
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