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Patologie emergenti: malaria in gravidanza
V. Fasolato, R.
Ziccardi, R. Bruno, S. Martinelli
In questi ultimi anni i casi di malaria in Italia sono andati aumentando per effetto della migrazione di extracomunitari e per l'incremento dei viaggi all'estero. Oggigiorno se ci si trova di fronte una febbre di origine sconosciuta con un precedente viaggio in aree a rischio dobbiamo sospettare la malaria. Per dare un indice di tale fenomeno: in Italia i casi di malaria nel 1979 erano 147, già nel 1984 erano 286. Nei Paesi ove la malaria è endemica si infettano 250 milioni di persone l'anno e muoiono 1-2 milioni di bambini l'anno. Il problema è particolarmente importante per l'Italia poiché vi sono zone del Centro Italia (Maremma) del sud e delle isole nelle quali le anofeline sono ricomparse. Esistono quindi le condizioni potenziali poiché in Italia si diffonda ancora tale malattia (infetti e vettore presenti) La malaria è una malattia infettiva causata da 4 diversi protozoi del genere plasmodio (falciparum, vivax, malariae e più raramente ovale). L'infezione viene trasmessa all'uomo attraverso la puntura della femmina dell'anofele. Il ciclo vitale del parassita malarico comprende 2 diversi periodi: 1) ciclo asessuato avviene nell'uomo e si divide in 2 fasi. Fase preeritrocitaria: il parassita penetrato nell'organismo grazie alla puntura della zanzara, penetra nel fegato sotto forma di sporozoiti che crescono e si sviluppano. Da tale sviluppo si formano gli schizonti che liberano i merozooiti che infettano i globuli rossi. Il Vivax e Ovale hanno la caratteristica di restare nel fegato in forma latente anche dopo la guarigione clinica. Fase eritrocitaria: Il ciclo è sincrono per tutti i GR ed ha durata variabile a seconda del parassita. I merozoiti si sviluppano fino allo stadio di trofozoiti che producono schizonti che, dopo la lisi del GR, entrano in circolo e parassitano nuovi GR. 2) ciclo sessuato avviene all'interno della zanzara ove il gamete maschile e quello femminile formano lo zigote. Questo si sviluppa fino a stadio di ovocisti il cui nucleo si divide ripetutamente dando luogo agli sporozoiti che si liberano nelle ghiandole salivari. Il Plasmodium vivax e l'ovale preferibilmente invadono i reticolociti per cui solo il 2% dei GR sono infettati e le forme di malaria sono relativamente lievi. Il malariae invade solo i GR più vecchi, il falciparum attacca invece i GR di tutte le età procurando i più alti livelli di parassitemia. Mentre il vivax e malariae invadono circa 20.000 GR/mmc, il falciparum in un bambino non immune ne colpisce 500.000. La malaria cerebrale è una delle conseguenze più gravi del falciparum ed è causata dall'ostruzione dei capillari cerebrali con GR parassitati che aderiscono all'endotelio. L'incubazione è di circa 2 settimane. Da studi condotti in aree endemiche si è osservato che le gravide hanno maggior rischio di contrarre l'infezione malarica, e le prime gravide hanno maggior rischio di contrarre l'infezione rispetto alle plurigravide. Nella donna gravida la malattia provoca anemia e causa spesso aborti e parti pretermine. L'incidenza di malaria congenita è fortunatamente bassa (1,5-29%). I sintomi compaiono in genere dopo i 6 mesi di vita poiché l'emoglobina fetale è resistente alla colonizzazione da parte del plasmodium, si ritiene inoltre che l'allattamento al seno inibisca il parassita privandolo dell'acido paraaminobenzoico. Nella forma congenita i sintomi neonatali sono di interessamento multiorgano e mimano quelli della sepsi neonatale. Si osserva distress respiratorio, febbre, anemia e disidratazione che determinano ipovolemia, ipotensione ed anche insufficienza renale da necrosi tubulare, epatomegalia, ipoglicemia, convulsioni. Si può avere sovrainfezione batterica. TerapiaIn gravidanza
Fondamentale importanza per il neonato è la cura della madre in gravidanza. Nelle aree endemiche vi è addirittura la proposta di sottoporre tutte le gravide, soprattutto le primogravide, a profilassi. Negli studi condotti si è osservata una riduzione degli aborti con peso alla nascita nella norma e riduzione dell'anemia materna a 34 settimane nelle madri profilassate. Il problema è la compliance materna. Se si incorre invece nell'infezione conclamata si parte con la terapia. Per il neonato
Non è indicata profilassi alla nascita ma ricerca del parassita su sangue con un semplice striscio di sangue periferico a lettura immediata. In caso di positività o di infezione conclamata si parte con la terapia. La terapia materna e neonatale utilizzano gli stessi farmaci: Ø Per infezione da vivax, malariae, ovale è considerata terapia di scelta la clorochina (anche se si iniziano ad osservare casi di vivax resistente) o la amodiachina (35 mg/kg in 3gg) Ø Per il falciparum, in caso di resistenza alla clorochina, si considera di prima scelta il chinino. Ø Nel caso del falciparum quando esiste resistenza si può ricorrere anche alla pirimetamina associata alla sulfadoxina (Fansidar, dose unica, sulfonamide long-acting) Per la profilassi antimalarica si utilizzano la clorguanide (Paludrin) e la pirimetamina (Daraprim), farmaci a bassa tossicità che agiscono nelle prime fasi del ciclo malarico prevenendo l'infezione in soggetti non immuni. La clorochina e la amiodiachina agiscono nella fase asessuata eritrocitaria impedendo le recidive dei sintomi clinici.
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Questo sito è stato realizzato dal dr. Antonio Ragusa - Ostetrico
Ginecologo
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