A cura del Dott. Virginio Meregalli

Responsabile Sala Parto

Dipartimento Materno Infantile, Ospedale di Carate Brianza (MI)

Rottura pretravaglio delle membrane (P.R.O.M.) a termine: trattamento di attesa del travaglio spontaneo

Si definisce P.R.O.M. la rottura spontanea delle membrane prima della comparsa di contrazioni uterine regolari; se l'evento si verifica prima della 37ma settimana si parla di PR.O.M. pretermine, se si verifica a 37 settimane o oltre si parla di PR.O.M. a termine.

La frequenza della PR.O.M. a termine varia in letteratura dal 5 al 25% presumibilmente in relazione ai parametri utilizzati per la diagnosi.

La prevalenza di inizio spontaneo dei travaglio di parto è riferita dell'80% nelle prime 24 ore, e del 95% nelle 48 ore successive alla rottura spontanea.  Una percentuale costante del 2 - 5% non ha ancora partorito dopo 72 ore.

La conduzione della PR.O.M. a termine è controversa rispetto alle due possibilità: atteggiamento di attesa verso induzione. Si possono così schematizzare i possibili vantaggi e svantaggi delle due politiche:

  Induzione:

-         Travaglio più lungo e sofferto con richiesta di analgesia

-         Aumento della prevalenza di parto operativo vaginale e taglio cesareo

-         Aumento della morbilità materna

-         Possibile riduzione del rischio di infezione materno fetale

 Trattamento di attesa:

-         95% di possibilità di inizio del travaglio spontaneo con i vantaggi che ne conseguono

-         riduzione prevalenza taglio cesareo

-         aumento del rischio di infezione materno – fetale in dipendenza della modalità di sorveglianza

Inoltre quando si sceglie l’induzione è ancora controverso quale sia la modalità più efficace: ossitocina verso prostaglandine.

Lo studio canadese policentrico randomizzato su 5041 partorienti con PR.O.M. a termine pubblicato da Hannah ME et al. (Induction of labour compared with expectant management for prelabour rupture of the membranes at term.  N Engl J Med 1996) condotto mettendo a confronto l'induzione del travaglio con ossitocina o prostaglandine verso trattamento di attesa, non aveva rilevato differenze significative fra i tre gruppi in termini di infezione neonatale e prevalenza di tagli cesarei.

Il nostro protocollo di conduzione della P.R.O.M. a termine, in atto ormai dal 1985 è così articolato:

-         diagnosi: fondamentalmente clinica; nei casi dubbi test al rosso cresolo e/o P.R.O.M. test; la “rottura alta” viene assimilata alla rottura bassa

-         visita: una sola colta all’ingresso e successivamente solo a diagnosi di travaglio certa

-         tampone vagino rettale anche se già eseguito nel corso della gravidanza come da protocollo per lo S.B.E.B.

-         trattamento di attesa fino a 72 ore; in questo periodo la partoriente rimane in osservazione in reparto, può muoversi senza restrizioni e assumere pasti regolari

-         scheda di monitoraggio che prevede:

o       rilievo della temperatura ogni 6 ore

o       rilievo del BCF ogni 2 ore

o       NST ogni 12 ore

o       osservazione costante delle caratteristiche del Liquido Amniotico

-         profilassi antibiotica: dopo 48 ore; se però il tampone eseguito in gravidanza per lo S.B.E.B. era positivo si inizia subito la somministrazione di ampicillina per os 1 gr x 3 fino all’inizio del travaglio, poi si passa alla somministrazione di 2 gr e.v.

-         induzione del travaglio in presenza di:

o       febbre materna

o       cambiamento delle caratteristiche del liquido amniotico: comparsa di meconio o cattivo odore

o       tachicardia fetale all’NST

-         modalità di induzione: prostaglandine vaginali se Bishop score sfavorevole, altrimenti ossitocina

Abbiamo pubblicato in precedenza una casistica che si riferiva a 739 partorienti con PR.O.M a termine trattate con atteggiamento di attesa del travaglio spontaneo.

I dati erano desunti dal rapporto annuale relativo all'attività ostetrica presso l'ospedale di Carate Brianza considerando 3 anni :1992 - 1993 – 1994.

Su 3149 parti complessivi, sono stati diagnosticati 739 casi di PRO.M.: 23,5% (Tab. 1).  Solamente 42 partorienti avevano epoca gestazionale inferiore a 37 settimane, ma superiore a 34, per cui sono state considerate insieme alle altre.

Risultati

La prevalenza di inizio spontaneo del travaglio è stata molto alta: l'85% delle partorienti è entrata in travaglio spontaneo entro 24 ore, e il 96 % entro 48 ore; solamente 30 partorienti hanno superato l'intervallo di 48 ore (Tab. 2).

Solamente 72 partorienti (9,7%) sono state indotte. Le motivazioni all'induzione sono state: il viraggio del liquido amniotico da limpido a tinto di meconio, il prolungamento dell’intervallo di tempo oltre le 72 ore, la comparsa di temperatura febbrile materna e/o tachicardia fetale all'NST, il rilievo di ipertensione, la gravidanza oltre termine(42 settimane) e, in pochi casi, la richiesta della donna stessa.

La modalità di parto nelle partorienti con PR.O.M. è stata caratterizzata da una bassa prevalenza di tagli cesarei: 4,7% ( Tab. 3).  Nelle partorienti indotte la prevalenza di tagli cesarei è stata significativamente più alta (20%) rispetto alle partorienti con travaglio spontaneo (3%).

Non si sono verificate infezioni materne, mentre abbiamo registrato 2 casi di

infezione neonatale da S.B.E.B. (colture positive), rispettivamente in una PR.O.M. di

14 e 12 ore; in entrambi i casi il trattamento antibiotico tempestivo è stato risolutivo.

Discussione

La prevalenza di partorienti con PR.O.M. nella nostra casistica è relativamente elevata: 23,5 % (Tab. 1), superiore a quella mediamente riportata in letteratura.

Sicuramente questo dato va correlato ai parametri utilizzati per la diagnosi di travaglio

di parto: presenza di contrazioni uterine valide e regolari con intervallo minimo di 5 minuti, e appianamento della cervice uterina; solo da questo momento iniziamo la compilazione dei partogramma.

L’attesa del travaglio spontaneo nelle PR.O.M. è giustificata dalla obbiettiva difficoltà all'induzione; le prostaglandine sembrano infatti meno efficaci, nella nostra esperienza rispetto al loro utilizzo a membrane integre.  D'altra parte anche l'induzione con ossitocina se il collo non è appianato, è gravata da un alto rischio di fallimento dell'induzione.

Va anche sottolineato che generalmente il travaglio indotto è più lungo, la donna è sottoposta a un maggior numero di visite, e quindi il vantaggio del minor rischio di infezione rispetto all'atteggiamento di attesa è relativo.

Nella nostra esperienza, la partoriente accetta volentieri questa politica di attesa perché resta in reparto, dove può assumere pasti regolari e muoversi liberamente in un ambiente confortevole, nonché riposarsi senza essere disturbata durante la notte.

Sottolineiamo che la preoccupazione maggiore degli operatori medici e ostetriche è di evitare tassativamente inutili esplorazioni vaginali, curando soprattutto l'aspetto preventivo dell'infezione. Questo atteggiamento comporta alcune volte diagnosi tardiva di travaglio, ma senza risvolti negativi, perché la partoriente con PR.O.M. viene comunque sorvegliata in reparto secondo la scheda di monitoraggio prima descritta.

Ci sembra che l'atteggiamento di attesa nelle PR.O.M. abbia conseguito risultati più che soddisfacenti: la prevalenza di tagli cesarei è stata globalmente solo del 4,7 % e non abbiamo registrato casi di infezione materna.

La prevalenza decisamente più elevata di tagli cesarei nelle partorienti con travaglio indotto è presumibilmente da correlare alla obiettiva difficoltà di questo gruppo a manifestare attività uterina contrattile, sia spontanea che indotta; infatti l'indicazione più frequente al T.C. è stata la fallita induzione.

Le due infezioni neonatali da S.B.E.B. sono occorse in 2 partorienti con PR.O.M. rispettivamente di 12 e 14 ore, e quindi non sono da imputare alla politica di attesa; va anche sottolineato che nel periodo considerato non venivano ancora effettuati i tamponi per la prevenzione dell'infezione da S.B.E.B.

TAB. 1 - Partor¡ent¡ con P.R.O.M. Parti considerati n. 3149 relativi anni 1992-93-94

TAB. 2 - Intervallo di tempo in ore dalla rottura delle membrane all’inizio del travaglio Spontaneo (Partorienti 241)