Francesco Inzirillo |
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Dottore in medicina e Chirurgia |
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INDICAZIONI, CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO DI POLMONI E SELEZIONE DEL RICEVENTE |
Considerazioni generali
Poiché
gli studi iniziali di Toronto hanno dimostrato che, trapianti effettuati in
pazienti d’età avanzata vanno incontro ad una maggiore incidenza di
complicanze di vario genere, attualmente non sono accettati pazienti d’età
superiore a 65 anni (5)
e pazienti con una storia di gravi malattie
nei cinque anni precedenti alla valutazione attuale. Pazienti
con seri problemi psicologici e/o psichiatrici e tossicodipendenti o
alcool-dipendenti non dovrebbero essere candidati per trapianto di polmoni. (2) Cosi
come gravi stresses fisici, emotivi e finanziari sia del paziente sia della
famiglia possono rappresentare un criterio d’esclusione. (4) Una
precedente toracotomia non è una controindicazione assoluta al trapianto di
polmoni, anche se distorsioni anatomiche e aderenze dovute a precedenti
interventi chirurgici possono complicare le procedure del trapianto. Pazienti
che ricevono alte dosi di corticosteroidi (20mg di prednisone o più il giorno)
non possono essere candidati per il trapianto perché così alte dosi di
steroidi influiscono negativamente sulla guarigione dell’anastomosi bronchiale
e sulla suscettibilità alle infezioni postoperatorie, mentre pazienti trattati
con steroidi a basse o medie dosi possono essere candidati ma con la
consapevolezza di una maggiore incidenza di complicanze postoperatorie. Naturalmente
i potenziali candidati, se fumatori, devono assolutamente smettere di fumare
pena l’esclusione dalla lista di attesa, infatti, è necessario un periodo di
astinenza dal fumo di almeno sei mesi prima di potere effettuare il trapianto. Infine,
la ventilazione assistita non è una controindicazione al trapianto.
Indicazioni
e selezione Una
gran varietà di malattie polmonari parenchimali in fase terminale e disordini vascolari
polmonari possono essere trattati con trapianto di polmoni o trapianto combinato
cuore-polmoni: Patologie
ostruttive
Tab. 1 suppurative
Tab.2 non suppurative
Patologie
restrittive
Tab. 3
Patologie
vascolari polmonari
Tab. 4
Controindicazioni
Esistono
controindicazioni relative e assolute da considerare nel corso delle necessarie Le
controindicazioni assolute al trapianto di polmoni o cuore-polmoni sono la
conseguenza di vari fattori elencati nella tabella n° 5: Tab. 5
Le controindicazioni relative giustificanti ulteriori discussioni tra i
vari Tab. 6
L’esperienza
spesso dimostra che alcuni fattori considerati prima come controindicazioni
assolute possono essere in realtà entro certi limiti accettabili. (3) Nel
considerare tutti questi fattori come punti chiave da non sottovalutare mai,
rimane sempre valido, comunque, il principio secondo cui ogni potenziale
candidato deve essere valutato e indirizzato individualmente dal gruppo di
chirurghi i quale deve sfruttare tutta la sua capacità ed esperienza per
stimare adeguatamente, per ogni paziente, rischi e benefici pur non
discostandosi dalle filosofie e dalle linee di condotta del programma.
Malattie
sistemiche
La
presenza di malattie sistemiche oltre l’affezione polmonare rappresenta un
serio La
terapia necessaria dopo il trapianto può compromettere ulteriormente la
funzionalità di altri organi già alterati come cuore, fegato o reni. Alterazioni
renali non gravi possono precipitare fino alla vera insufficienza renale nel
momento in cui è istituita una terapia immunosoppressiva nefrotossica. Un livello di creatinina sierica maggiore di 2 mg/dl/24h o una clearance di creatinina inferiore a 50 ml/ min. sono sufficienti per l’esclusione dal programma. Coronaropatie
significative escludono la possibilità di effettuare il trapianto a causa dei
rischi perioperatori di infarto del miocardio e per la prognosi non certo buona.
(3) Un
paziente con insufficienza ventricolare sinistra si può candidare solo se
risulta possibile praticare il trapianto cuore-polmoni. Pazienti
con ipertensione polmonare e una bilirubina totale elevata hanno una prognosi
post-operatoria peggiore dei pazienti con livelli di bilirubina normale o
lievemente aumentata, perciò la candidatura di tali pazienti deve essere
valutata in rapporto alla severità della loro patologia. La
presenza di diabete mellito non è una controindicazione sempre che non si
riesca a controllare l’iperglicemia e sono anche presenti vari danni
d’organo. Le
malattie del connettivo possono essere considerate come controindicazioni
assolute o relative in base alle prospettive dei diversi programmi,
all’attività o meno della malattia e al numero degli organi affetti. L’osteoporosi
sintomatica è considerata una controindicazione relativa al trapianto a causa
della perdita della mobilizzazione del paziente che può andare incontro a
complicanze quali polmoniti e atelectasia. Deve
pertanto essere attentamente valutata una storia di fratture ossee e dolore
osseo in corso che può essere considerata come un rischio abbastanza elevato,
inoltre, bisogna valutare eventuali fratture post-operatorie che potrebbero
essere dovute ad osteoporosi secondaria da immunosoppressione. Le
malattie vascolari periferiche sono una controindicazione relativa anche se
infezioni o occlusioni di vasi potrebbero avere gravi conseguenze in soggetti
immunodepressi. (3)
Infezioni
Pazienti
con malattie polmonari suppurative sostenute da microrganismi resistenti non In
pazienti con fibrosi cistica, le infezioni polmonari da Burkoldheria Cepacia
sono associate ad una mortalità post-operatoria significativamente elevata a
causa dello sviluppo di resistenza agli antibiotici. L’infezione
attiva da Mycobacterium tuberculosis è una controindicazione assoluta. Gli
esiti a lungo termine di trapianti effettuati in pazienti con infezioni
micobatteriche non tubercolari, soprattutto se affetti da FC non sono conosciuti
ma, alcuni pazienti sono accettati in molti centri. Il
riscontro di Aspergillus fumigatus nell’espettorato di pazienti con FC in
passato era considerato una controindicazione ma, oggi il trattamento sia pre
sia post-operatorio con itraconazolo può controllare la colonizzazione del
microrganismo in molti pazienti. (3) L’infezione
da HIV esclude la possibilità del trapianto così come anche per pazienti con
epatite cronica attiva a causa dell’aggressività dell’infezione virale una
volta instaurata la terapia immunosoppressiva. Alcuni
programmi richiedono l’effettuazione di interventi sui seni paranasali in
pazienti con FC per eliminare un’importante fonte di infezioni delle basse vie
respiratorie dopo il trapianto. (3)
Terapia
corticosteroidea pre-trapianto
Sebbene
inizialmente considerata una seria controindicazione al trapianto, oggi tale In
passato si pensava che la somministrazione di corticosteroidi poteva influire
negativamente sulla guarigione dell’anastomosi bronchiale e provocare quindi
la morte del paziente. Ora
un numero sempre più crescente di centri effettuano trapianti in pazienti
sottoposti a terapia steroidea lieve (da 10 a 20 mg di prednisone al giorno). Comunque
la candidatura di tali pazienti non è universalmente accettata. (3)
Età
L’età
è una controindicazione relativa dipendente molto spesso dalla cronica carenza
di In
ogni caso pazienti di età superiore 50 anni mostrano di possedere una
morbilità e mortalità maggiore rispetto ai pazienti più giovani. (3)
Peso Secondo
le direttive di molti centri, il peso corporeo del potenziale ricevente deve
essere La
cachessia aumenta il rischio di intubazione prolungata, scarsa guarigione delle
ferite e di infezioni secondarie. Anche l’obesità è generalmente considerata
fonte di complicazioni.(3)
Neoplasie
La
presenza di neoplasie nel recente passato del paziente dovrebbe essere una Il
rischio di una diffusione della neoplasia è alto a causa dello stato
immunosoppressivo. (3)
Anomalie
della gabbia toracica
Anomalie
della gabbia toracica e/o disfunzioni diaframmatiche escludono la candidatura
Condizione psicosociale La
candidatura al trapianto è esclusa se il paziente è un fumatore in atto o fa
uso di Altre
condizioni psicosociali sono controverse e possono essere considerate
controindicazioni relative, da valutare nel contesto sociale del paziente e
della famiglia. (3) Considerazioni particolari devono essere fatte per pazienti con fibrosi cistica (FC) come si evince dalle tabelle 7-8-9. Indicazioni Tab. 7
Controindicazioni Tab. 8 Assolute
Tab. 9 Relative
Da
quanto detto finora, risulta chiaro che il processo di selezione del paziente da
candidare al programma di trapianto prevede un approccio certamente
multidisciplinare che coinvolge chirurghi, pneumologi, psichiatri, specialisti
in malattie infettive ed assistenti sociali. La
rigorosità e del processo di selezione è fondamentale in modo da assicurare ai
migliori candidati la possibilità di un probabile successo, così come è
importante anche l’obiettività, considerando la carenza effettiva di organi
da trapiantare. Approssimativamente
circa l’8%-10% dei pazienti inizialmente considerati per il trapianto di
polmoni sono alla fine aggiunti alla lista dei candidati e solo una parte di
loro raggiungono in definitiva il traguardo del trapianto.(4)
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"Il medico pratico ed il chirurgo devono essere ottimisti se vogliono essere efficienti" Edward L.Trudeau
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