II) I PROCEDIMENTI ANATOMO-RADIOLOGICI
NELLE DETERMINAZIONI DI STEREOTASSIA CRANIO-CEREBRALE

La Stereotassia cranio-cerebrale (etimologicamente: Sistemazione tridimensionale topometrica delle parti cerebrali entro l'ambito cranico) è - secondo GOZZANO M. e GIUDETTI B. (1960) - il «raggiungimento, a mezzo di strumento chirurgico, di una data struttura intracranica, mediante l'impiego di linee coordinate in rapporto alle tre dimensioni dello spazio».

Ecco quindi, in cranio-topo-metria, un altro concetto ed un altro metodo di localizzazione topometrica spaziale dei punti endocranici: quello realizzato mercé l'uso di rette «coordinate» riferite a scale metriche esterne!

I primi ad ideare una metodica stereotassica, per raggiungere dall'esterno le formazioni intracerebrali, furono i neuro-fisiologi.

Il primo apparecchio stereo-tassico, basato sull'utilizzazione delle coordinate spaziali, nella punto-localizzazione profonda, fu concepito - secondo quanto e generalmente ritenuto - da DITTMAR C. nel 1873.

A questo primo apparecchio fecero subito seguito altri, con varie modifiche, adattamenti e perfezionamenti: ad esempio, quelli di BIRGE E.(1882), di DE BOECK(1889), di NEGRO C.(1889).

Attualmente l'apparecchio stereo-tassico, per la punto-localizzazione spaziale cranio-encefalica, è rappresentato da un apparecchio metallico, dell'aspetto di gabbia o casco, che avvolge ed incorpora rigidamente in se stesso, nella sua parte centrale, la testa del soggetto in esame (addirittura mercé un suo inchiavardamento chirurgico delle ossa); porta, situate sui tre piani spaziali, scale rette centimetriche oltrecché cursori con goniometri. Porta-aghi, bloccabili sul sistema delle scale e dei goniometri, possono fare affondare entro il cranio asticine millimetrate o elettrodi, nelle direzioni prestabilite volute e nelle profondità precalcolate volute.

In effetti tutta l'apparecchiatura stereotassica è costituita: a) da un tavolo operatorio mobile (a rotelle), al quale è bloccato, b) il paziente, alla cui testa è fissato, con inchiavardamento osseo, c) una corona metallica di sostegno, alla quale viene poi fissata, con viti, d) la gabbia metallica quadrangolare metro-localizzatrice: il complesso deve costituire un tutt'uno spostabile, che passa, come un sol corpo, dal chirurgo al radiologo e viceversa.

E' questa quindi una particolare strumentazione chirurgica, da usarsi soltanto durante il periodo di tempo necessario ad un intervento operatorio «chirurgico» entro il cranio. E' in questo stesso momento - e non preventivamente - che vengono individuate le coordinate spaziali localizzatrici della formazione endocranica voluta!

La stereo-tassia cranio-cerebrale si avvale fondamentalmente della collaborazione radiologica, per cui - tra le varie operazioni tecniche - è anche prevista (come abbiamo su accennato) e già predisposta la effettuazione di radioscopie e di radiografie del Complesso «cranio-apparecchio» nelle due proiezioni spaziali ortogonali principali. Sulla scorta delle informazioni radiologiche immediate conseguite, diventa successivamente possibile determinare e definire le precise modalità del procedimento chirurgico da porre in atto per raggiungere, a tappe, la formazione endocranica voluta lungo assi predeterminabili. I punti profondi del cranio, individuati radiologicamente in modo diretto o indiretto, vanno appunto a riferirsi alle scale esterne dell'apparecchio metallico, e, di converso, le scale esterne dell'apparecchio permettono di raggiungere in profondità il punto cranico dato: il tutto a mezzo delle coordinate cartesiane. I primi apparecchi stereotassici furono costruiti per il loro uso sui più comuni animali da esperimento.

All'inizio del XX secolo (quando già gli studi anatomo-dissettorii di topografia cranio-encefalica cominciavano a cadere in discredito) fu presentato, in Brain (31, 45), da HORSLEY V. e CLARKE R. (1908) un nuovo apparecchio stereotassico, il quale ricevette - principalmente ad opera di RANSON S. W. (1934) - buona considerazione e diffusione. Dei tre piani spaziali, adottati per l'orientamento convenzionale del cranio, come primo (verticale, sagittale) fu considerato quello sagittale mediano di simmetria, come secondo (trasversale, ortogonale al primo) il piano orizzontale di Francoforte (passante per il bordo inferiore dell'orbita e per quello superiore del ponte zigomatico e del poro auditivo esterno), come terzo (frontale, ortogonale ai precedenti) il piano verticale frontale passante per il centro dei due pori auditivi esterni (e quindi per il centro del bordo superiore del poro stesso). Sull'incrociò di tali tre piani spaziali cranici, venne posto convenzionalmente lo zero delle scale corrispettive centimetriche (verticale, sagittale, trasversale).

Un nuovo strumento stereotassico fu presentato, per l'uso nel Ratto, da STELLAR E. e KRAUSE N. P. nel 1954.

In campo umano apparvero i primi tentativi di adattamento ad opera di MEYERS R. nel 1940 e di SPIEGEL E. e MILLER nel 1941. Il primo apparecchio stereotassico umano ad ottenere però un buon successo, fu quello presentato, in Science (106, 349), da SPIEGEL E. A., WYCIS H. T., MARKS M. e LEE A. S. (1947). Da tale momento si produsse una vera e propria proliferazione di Apparecchi stereotassici, che dura tutt'ora. A noi non interessa riportarli tutti e pertanto ne ricorderemo soltanto alcuni: ad esempio quelli di MEYERS R. e HAYNE R. (1948), di BAUDOIN A. e PUECH P. (1949), di TALAIRACH J., HECAEN H., DAVID M., MONNIER M., AJURIAGUERRA I. (1949), di JASPER H. e HUNTER J. (1949), di LEKSELL L. (1949), di RIECHERT T. e WOLFF ( 1950), di UCHIMURA Y. e NARABAYASHI H. (1950), di BAILEY P. e STEIN S. (1951), di PERTUISET B. (1951), di SPIEGEL E. e THUR C. (stereoencefalotomo modello III) (1951), di MONNIER M. (1951), di REMOND A. (1952), di COOPER I. (1956), di SCHALTENBRAND G. e BAILEY (1959), di DEREYMAEKER V. e DE DOBBELEER G. (1959).

Nello stesso tempo che venivano presentati gli Apparecchi, si allestivano pure Atlanti di Anatomia stereotassica cranio-encefalica, con le relative serie di Mappe ordinate sulle tre visioni spaziali (frontale, laterale, assiale): tali Atlanti riportavano le sedi metrospaziali delle varie formazioni anatomiche cranio-encefaliche di questo e quel soggetto preso in esame. Atlanti, quindi, piuttosto individuali anzicché generali!

Studi da segnalare sono, tra gli altri, pure quelli sul cosiddetto «Cartesianismo encefalico umano» condotti, in Spagna, da ESCOLAR J. (1950, 1954, 1956) e da SOLER VINOLO J. (1953).

In campo animale dobbiamo ricordare, come degni di particolare considerazione, l'Atlante di stereo-stratotomia encefalica nel «Macaco» di CLARKE e HENDERSON (1920), quello dell'Ipotalamo del «Ratto albino» di KRIEG W. I. (1932), quello del cervello di «Scimpanzè» di WALKER A. E. (1938), quello dell'Ipotalamo di «Cavia» di LUPARELLO, STEIN M. e PARK C. (1964), quello del Cervello di «Cavia» di TINDAL I. (1965), quello del Cervello di «Cavia» di LUPARELLO (1967) (Ediz. Karger - Basilea). In quest'ultimo atlante è da tener presente che il punto zero della scala cranica verticale centimetrica è collocato in alto, sul margine superiore del cervello, ed il punto zero della scala orizzontale sagittale è collocato in dietro, sul margine posteriore del cervello (punti zero marginali).

Anche del Cervello di «Gallus domesticus» abbiamo un Atlante stereo-tassico: quello di TIENHOVEN A. e JUHASZ L. del 1962.

Nel cranio di gallo è stato considerato piano orizzontale, dell'orientamento spaziale, quello che passa per i pori acustici esterni ma corre però di traverso non lungo il ponte zigomatico bensì parallelamente al pianoro calottale parietale, visibile sul profilo cranico in laterale.

In campo umano ricordiamo l'Atlante stereotassico cranio-encefalico di SPIEGEL E. e WYCIS H. (1952), apparso (Ediz. Grune e Stratton, New York), cinque anni dopo la presentazione dell'apparecchio umano.

E' necessario tener ben presente che, nell'Atlante di Spiegel e Wycis, il punto zero delle scale craniche centesimali corrisponde alla base della pineale, il piano sagittale del cranio corrisponde a quello mediano di simmetria, il piano frontale centrale corrisponde a quello verticale passante lungo la base della pineale ed il solco bulbo-protuberanziale (in avanti), ed infine il piano orizzontale corrisponde a quello trasversale, ortogonale ai due precedenti e passante per la base della pineale.

Ricordiamo poi l'Atlante di Radio-anatomia della testa umana di AUBANIAC R. e POROT I. (1955) con sezioni seriali distanziate di un centimetro dall'avanti all'indietro, dall'alto in basso, latero-medialmente, gli studii e l'Atlante di Anatomia stereotassica del cervello basale di TALAIRACH J. e collab. (1952 e 1957), l'Atlante di Topometria cranio-encefalica di DELMAs A. e PERTUISET B. (1959), l'Atlante stereotassico del cervello umano di SCHALTENBRAND G. e BAILEY P. (1959), l'Atlante di Anatomia stereo-tassica del cervello corticale di TALAIRACH I. e SZIKLA G. (1967).

Nell Atlante di TALAIRACH e SZIKLA il piano orizzontale del cervello (linea di base) viene considerato quello passante trasversalmente subito al di sopra della Commessura bianca anteriore del cervello (CA) e subito al di sotto della Commessura bianca posteriore (CP), il piano verticale frontale centrale quello, ortogonale al precedente, passante a metà distanza tra le due commessure cerebrali predette: le scale metriche sono quelle centimetriche e partono dal punto zero sull'incrociò dei predetti piani spaziali cranici.

In una parte dell'Atlante gli Autori tentano poi di introdurre un criterio ed un metro di proporzionalità usando come misura-base di riferimento la distanza CA - CP.

Altri ancora ne sono apparsi di studii di Stereotassia cranio-encefalica, in una mole complessiva di lavoro che è risultata veramente molto imponente e degna di ogni encomio.

La Stereotassia cranio-encefalica nell'Uomo, ma anche negli Animali, ha associato a sé - come è giusto che fosse stato - la Radiologia, e, di questa ha usato non soltanto la tecnica diretta ma anche quella contrastografica, a mezzo della Ventricolografia cerebrale (gassosa o jodata), la Cisternografia, la Arteriografia encefalica (carotidea o vertebrale).

In tal modo la Stereotassia cranio-cerebrale ha raggiunto perfezionamenti di tecnica cranio-topometrica e di individuazione proiettiva e localizzatrice delle parti endocraniche, veramente di grande efficienza ed utilità per il neuro-chirurgo che debba intervenire sul cervello.

Sono stati riconosciuti ed acquisiti, con queste metodiche, come punti fondamentali di riferimento sia alcuni superficiali sia alcuni altri profondi. Questi ultimi di più stretto e costante rapporto con le formazioni nervose centro-basali: la ghiandola pineale calcificata, il foro di Monro, la commessura bianca anteriore, la commessura bianca posteriore, l'acquedotto di Silvio, il recesso peduncolare ipofisario, ecc.

Per ovviare al fenomeno della costante deformazione radiografica delle formazioni endocraniche proiettate sulla lastra, è stato suggerito di effettuare le assunzioni radiologiche a distanza focale «tele» (a distanza di tre metri secondo RIECHERT T. e di quattro metri secondo TALAIRACH J.) oppure di correggere i valori metrici con l'aiuto di calcolatrici elettroniche (secondo RAEDE-MACKER).

E' indubbio che gli studii di Stereotassia cranio-cerebrale abbiano contribuito a far effettuare un grande progresso alle conoscenze di Topografia e di Topometria cranio-cerebrale in campo umano oltrecché in campo animale.

Non si può dire però che ci abbiano portati alla risoluzione definitiva e completa del problema, né dal punto di vista della dottrina anatomica né dal punto di vista della pratica chirurgica, la quale ha bisogno di disporre invece di un metodo universale, di primo orientamento, pur se di relativa precisione, oltrecché di un metodo individuale, di precisione assoluta. I numerosi Atlanti di Anatomia stereotassica cranio-encefalica, costruiti mercé lo studio centimetrico seriotomico dell'encefalo di un soggetto, non sono affatto utilizzabili per tutti gli altri soggetti che dovessero venir sottoposti al nostro esame: potrebbero diventare interessanti soltanto quando potessero essere indicatori di valori di proporzionalità.

Ciò è da addebitarsi a tre cause:

1) all'adottamento - in qualsiasi soggetto - di un Metro assoluto, lo stesso per tutti, quello centimetrico, per la indicazione delle grandezze delle varie parti craniche, sia per cranio grande che per cranio piccolo.

2 ) all'assunzione disuniforme - quasi sempre diversa da Autore ad Autore - del Piano cranico orizzontale, il quale, per di più, nella maggioranza dei casi, viene fatto passare per il cranio viscerale (che, come si sa, va incontro appunto a grandi variazioni individuali, intrinseche, di forma e di grandezza).

3) all'adottamento di un solo «Punto-base», o Punto di riferimento, nel cranio (quello che viene indicato come punto-zero delle scale craniche), mentre dovrebbero essere «due» i Punti-base.

Con la imposizione convenzionale di due «punti-base» standard diventerebbe infatti possibile: a) dare al cranio un preciso orientamento convenzionale, b) creare una dimensione intrinseca di riferimento, c) far entrare in «triangolazione» metro-localizzatrice qualsiasi altro punto del cranio stesso, in un collegamento reciproco di proporzionalità.

L'agrimensore usa ad esempio la triangolazione per misurare e riprodurre, in iscala e nelle corrette proporzioni, i confini di un campo.

Alla triangolazione si potrebbero, d'altronde, sostituire le coordinate cartesiane, usando come scala metrica quella proporzionale ottenuta centesimando la distanza interposta tra i due punti-base.

Una formazione encefalica determinata, che si distanziasse per esempio un centimetro da un punto dato del cranio in esame, dovrà sicuramente distanziarsi in più o meno in un altro cranio che fosse di grandezza diversa.

Bisogna convincersi che ogni misurazione centimetrica è assolutamente da bandirsi da qualsiasi metodologia cranio-topometrica e proiettivo-localizzatrice, se si vuole che questa venga utilizzata «universalmente», nelle operazioni pratiche, e cioè non soltanto dal soggetto in esame (per uso del quale fossero state preventivamente effettuate le determinazioni radiologiche topometriche) ma anche da un qualsiasi altro soggetto.

All'atto presente le determinazioni anatomo-radiologiche stereotassiche cranio-cerebrali sono ancora effettuate singolarmente, individuo per individuo, durante lo stesso momento dell'intervento chirurgico (il quale diventa ovviamente indaginoso, laborioso e molto lungo). Gli Atlanti di Stereotassia cranio-cerebrale (che usano misurazioni mercé scale centimetriche) hanno perciò un valore pratico molto generico e molto limitato. Anche il tentativo di istituire dei rapporti di proporzionalità tra dati dell'Atlante e dati del cranio del soggetto in esame, si è dimostrato in effetti complesso, infruttuoso e poco pratico.

La applicabilità universale dei dati indicati dagli Atlanti anatomo-topometrici deve rappresentare invece la primaria finalità e lo scopo precipuo dell'Anatomia Topografica cranio-encefalica; a questa disciplina appunto è assegnato il compito di precisare, nell'ambito cranico, tutti i dati metrici indicativi delle «proporzioni» corporee presenti nell'uomo medio-normale, e di definire «con metro di proporzionalità» se una formazione anatomica si trovi in sede normale oppure no.

In Italia si occupò del problema stereo-tassico DEI POLI G., il quale infatti pubblicò, già nel 1936, un Atlante fotografico di sezioni di encefalo umano, distanziate tra di loro di un cm., per ciascuna delle visioni spaziali (frontale, laterale, assiale): dei piani cranici ortogonali egli considerò «sagittale» quello (y) di simmetria, «orizzontale» quello (z) trasversale passante per il porion ed il nasion, considerò «frontale» quello (x) verticale passante per i due porion, mentre per punto-zero delle scale considerò quello dato dall'incrocio dei tre piani predetti.