LA STITICHEZZA CRONICA

Dr. Alberto Pena

tradotta dal Dr. A. Zaccara

La maggior parte dei pazienti con malformazioni ano-rettali mostrano una tendenza alla stitichezza. Un’eccezione a questa regola è costituita dai pazienti operati con tecniche più vecchie che includevano l’asportazione completa del retto-sigma. Questi ultimi pazienti possono presentare diarrea e feci liquide: per loro, l’impegno maggiore è costituito dalla necessità di rallentare il transito intestinale. Tuttavia, questi soggetti stanno diventando sempre più rari perché questo tipo di intervento non viene quasi più eseguito. Gli interventi più usati attualmente, in particolare l’anorettoplastica sagittale posteriore (PSARP), comportano il risparmio dell’intestino retto del paziente. Quest’ultimo, infatti, rappresenta una sorta di “serbatoio” naturale per le feci; in sua mancanza si verificherebbero evacuazioni costanti lungo tutto l’arco della giornata.

Per ragioni ancora in gran parte ignote, l’intestino retto dei pazienti con MAR ha una tendenza ad essere piuttosto “pigro”: in altre parole, le feci tendono ad accumularvisi con difficoltà di svuotamento. In alcuni pazienti, questi problemi di stitichezza sono trascurabili ma in altri possono costituire un problema serio. Infatti, quando nell’intestino del soggetto vi è ristagno di feci per giorni o settimane, la stitichezza grave tende a cronicizzarsi. Quando ciò si verifica, il retto diventa sempre più dilatato, come un palloncino che progressivamente si gonfia. Ovviamente, più dilatato  è il retto più difficoltoso sarà il suo svuotamento. L’incapacità a svuotarsi, poi, può portare ad un ristagno di feci costante e progressivo che provoca il “traboccamento”(così detto “overflow”) delle feci all’esterno; tale fenomeno può ingenerare una sensazione di incontinenza, dato che il bambino sporca continuamente le mutandine, ed è stata pertanto definita come pseudoincontinenza.

Circa l’80% di tutti i pazienti operati per via sagittale posteriore ha un efficace controllo delle evacuazioni. Ve ne è però un altro 20% nato con gravi malformazioni anatomiche, che non sarà mai probabilmente in grado di arrivare ad un controllo completo. D’altro canto si è visto che il ristagno di feci nell’intestino retto può ripercuotersi negativamente sul programma di rieducazione funzionale dell’intestino in circa l’80% dei pazienti in grado di arrivare a controllare le proprie evacuazioni.

Per questo motivo è indispensabile evitare un accumulo di feci nel retto.

Per quel 20% di pazienti totalmente incontinenti, ma in grado di ottenere un controllo delle evacuazioni si prospetta la possibilità di seguire il “programma di gestione dell’attività intestinale” che consiste in un clistere giornaliero, in grado quet’ultimo di mantenere puliti il 95% dei bambini. Dal momento poi che, come si è detto, il bambino è di fondo stitico, questo gli consentirà di rimanere pulito e asciutto negli intervalli fra un clistere e l’altro. Alcuni genitori preferiscono un regime di clisteri  a giorni alterni: questo regime è reso possibile dal fatto che, anche se il bambino evacua a giorni alterni e non tutti i giorni, si è visto che ciò non determina ripercussioni negative sull’intestino.

E’ chiaro che, in questo caso, la quantità di feci da espellere col clistere dovrà essere doppia di quella ottenibile con i clisteri quotidiani. Un clistere più abbondante può quindi servire a questo scopo.

Il motivo per cui io sono invece favorevole ad un regime di clisteri quotidiani è che ricevo molte telefonate da genitori che giungono in pronto soccorso per una ritenzione “acuta” di feci. Quando ciò accade il bambino non soltanto deve sottostare a tentativi traumatici di pulizia intestinale “artificiale”, ma anche il suo intestino retto diviene estremamente dilatato, dal momento che le feci vi si sono progressivamente accumulate col passare dei giorni. In altre parole, una ritenzione “acuta” di feci non avviene dall’oggi al domani. 

Dato che circa il 70-80% dei nostri pazienti operati mediante la PSARP sono più o meno stitici, è essenziale che i genitori sviluppino la capacità di capire rapidamente quando ci si trova di fronte a un quadro di stitichezza. Essi potranno imparare a riconoscere quando le feci del loro bimbo sono di recente formazione o quando invece tendono ad essere scure ed appiccicose ristagnando nell’intestino da molto tempo. In questi casi i pazienti compiono sforzi tremendi per evacuare e le feci stesse spesso assumono un odore caratteristico correlato alla stitichezza.

Se i genitori non sono certi se il loro bimbo abbia tutti i giorni una evacuazione completa, vi sono tre cose che possono fare. Primo, possono imparare a visitare l’addome del bambino per accertarsi che non vi siano feci dure palpabili; secondo, possono effettuare una esplorazione rettale per accertarsi che il retto sia vuoto; terzo, se permane l’incertezza si può ricorrere ad un esame radiologico diretto dell’addome che consente di visualizzare eventuali masse fecali presenti nel colon.

 Il già ricordato termine anglosassone “overflow incontinence”, che può forse tradursi in italiano con “traboccamento” si applica al bambino nato con una forma favorevole di atresia anorettale e che quindi rappresenta l’80% dei soggetti con questa malformazione. Egli avrebbe tutte le potenzialità per un controllo delle evacuazioni eppure si comporta come se fosse incontinente. Ad una valutazione radiologica, si nota che il paziente ha un quadro di stitichezza grave, un colon molto dilatato e un retto che egli non è in grado di svuotare; il paziente in realtà sporca regolarmente le mutandine ed una volta iniziata una terapia con lassativi a dosi massicce può rapidamente ridiventare continente. Questa situazione può verificarsi, a volte, anche nei bambini nati senza malformazioni ano-rettali che, per motivi di diversi possono arrivare a forme di grave stitichezza che può anch’essa portare alla “overflow incontinence” (pseudoincontinenza). Questa situazione nei bambini normali è chiamata encopresi e può essere causa di gravi disturbi del comportamento.