IL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE INTESTINALE NEI PAZIENTI CON MALFORMAZIONE ANORETTALE CON INCONTINENZA FECALE

 A Pena, K. Guardino

L’incontinenza fecale è un problema molto importante che può produrre gravi ripercussioni sul piano psicologico e sociale. I pazienti con malformazione ano rettale spesso presentano problemi di incontinenza nonostante gli sforzi dei chirurghi pediatri. Statistiche americane rivelano un’incidenza di questo tipo di malformazioni pari a 780 nuovi casi ogni anno: di questi 25-30% presenteranno problemi di incontinenza, mentre una percentuale più piccola potrà presentare un vario spettro di disturbi che vanno dalla stitichezza allo sporcare saltuariamente le mutandine o alla improvvisa perdita del controllo delle evacuazioni durante episodi di diarrea.

La terapia medica a base di lassativi e clisteri è stata più volte chiamata in causa per risolvere questo tiopo di problemi con percentuali di successo variabili, anche in conseguenza del fatto che le varie strategie terapeutiche venivano adottate senza uno specifico criterio, adattato alle singole situazioni.

Il nostro centro ha avuto occasione di trattare, negli ultimi 11 anni, 348 pazienti con incontinenza fecale, secondaria a malformazioni ano-rettale, operati in altri ospedali. Il primo concetto appreso è che esistono diversi tipi di incontinenza fecale, legati sia al tipo di malformazione originaria, sia all’intervento subito.

La nostra attenzione si è focalizzata su un gruppo di 172 pazienti per i quali, in base alla loro situazione anatomica iniziale e alle loro potenzialità di controllo delle evacuazioni, non era lecito supporre un miglioramento spontaneo con un reintervento: in altre parole, il loro grado di continenza sarebbe stato esclusivamente dipendente da un corretto programma di riabilitazione intestinale (o “bowel management” come viene chiamato comunemente in Italia).

I 172 pazienti sono stati divisi in due ulteriori sottogruppi: quelli con tendenza alla stitichezza e quelli con tendenza alla diarrea (44 e 128 rispettivamente).

I pazienti con stitichezza, tutti con un grosso colon flaccido, sono stati sottoposti a clisteri in gran quantità al fine di pulire al meglio un intestino che non riesce più a “svuotarsi” da solo.

Al contrario, i pazienti con tendenza alla diarrea, perché mancanti dell’ultimo tratto del colon (asportato nel corso di precedenti interventi) che agisce da “serbatoio”, hanno beneficiato di piccoli clisteri quotidiani, intervallati con farmaci o con dieta in gradi di ridurre la motilità intestinale. I farmaci usati sono stati la loperamide al dosaggio di 1-2 mg 3 volte al giorno e il difenossilato (0.3-0.4 mg per chilogrammo al giorno in 4 somministrazioni). La risposta alla terapia è stata variabile ed a volte ottenuta in un arco di parecchi giorni, il che ha richiesto la permanenza dei genitori presso una struttura convenzionata a pochi metri dall’Ospedale, la “Ronald Mc Donald House”.

Il programma di “bowel management” è stato considerato “ben impostato” quando si è riusciti ad ottenere una pulizia intestinale della durata di 4 giorni consecutivi almeno.

In alcune situazioni, rivelate dalla comparsa di episodi occasionali di biancheria intima sporca durante il programma di “bowel management” fino a quel momento efficace, si è reso necessario un aggiustamento della terapia; in particolare, nel gruppo dei pazienti prevalentemente stitici è stato richiesto un clistere più abbondante, eventualmente con aggiunta di sale mentre nel gruppo di soggetti tendenti alla diarrea si è dovuto aumentare la dose dei farmaci antidiarrotici e riaggiustare ulteriormente la dieta.

Dei 44 pazienti con tendenza alla stitichezza, 41 (cioè il 93%) sono stati trattati con successo; il tempo medio richiesto per ottenere ciò è stato di circa 4 giorni.

Dei 128 pazienti con tendenza alla diarrea 112 (cioè l’88) hanno beneficiato del programma: il successo si è verificato in media dopo 3 giorni.

Nei pazienti nei quali non si è riusciti ad ottenere in alcun modo una continenza accettabile, si è dovuto ricorrere ad una colostomia permanente.

Quali conclusioni si possono trarre da questo resoconto di una esperienza di 11 anni?

Molto spesso i genitori dei pazienti esprimono il loro disappunto per essere venuti presso il nostro Centro per apprendere il così detto “bowel manangement Programme” (Programma di riabilitazione intestinale) che poi altro non si rivela che un misto di clisteri, dieta e farmaci che loro stessi hanno provato senza successo.

In questi casi è determinante spiegare loro che è il criterio con cui questi presidi vengono usati che spesso può fare la differenza. Il tutto è a volte peggiorato dai pediatri di base che non riescono a capire la necessità di fare lunghi viaggi per raggiungere il nostro Centro solo per imparare a fare un clistere.

Con questo abbastanza semplice programma di gestione si è potuto ottenere una percentuale di successo globale di circa il 90%, lievemente più alta per i soggetti con tendenza alla stitichezza che in quelli con tendenza alla diarrea, per la maggior facilità nel pulire il colon; tuttavia ciò significa che la quasi totalità dei pazienti hanno potuto beneficiare di questa metodica, con sicuri e duraturi vantaggi sul piano clinico e sociale.

 L’Aimar ringrazia per la traduzione 

il Dr. Antonio Zaccara – Bambin Gesù 

Sede di Palidoro