La Nutrizione

a cura del Dott. Roberto Menci ^(*)

Questo è il primo di una serie di articoli con i quali si intende fornire alcune informazioni che possano essere utili per affrontare più correttamente eventuali problemi di nutrizione legati alla malformazione dell’ultimo tratto dell’intestino. Tali consigli però non sono da ritenersi sostitutivi delle indicazioni del medico curante anche perché la complessità del quadro malformativo anorettale fa di ogni paziente un caso a sé stante.

Problemi nutrizionali dei lattanti e dei divezzi non operati

Oggi parliamo dell’alimentazione dei lattanti e dei divezzi non ancora sottoposti ad intervento chirurgico definitivo, per i quali distinguiamo due gruppi principali:

·     i lattanti o divezzi portatori di colostomia

·     i lattanti o divezzi senza colostomia ma sottoposti a dilatazioni

Problemi nutrizionali nel lattante o divezzo portatore di colostomia

La colostomia, solitamente effettuata sul colon a sinistra, esclude una porzione non importante del grosso intestino; infatti quando il contenuto intestinale giunge al colon i processi digestivi e di assorbimento sono quasi completamente esauriti ad esclusione di alcuni fenomeni di fermentazione di carboidrati residui, di putrefazione proteica e soprattutto di assorbimento dell’acqua.

La presenza nell’ultimo tratto dell’intestino effettivamente utilizzato di feci ancora allo stato semiliquido e l’assenza di un serbatoio e di un meccanismo di ritenzione (come l’ampolla rettale e lo sfintere anale) possono causare un transito del contenuto intestinale accentuato ed un rapido svuotamento intestinale con un’ulteriore riduzione dell’assorbimento idrico anche da parte del colon destro.

è stata dimostrata la presenza nel colon di abbondante flora batterica capace di digerire parzialmente la cellulosa causando fermentazione con riduzione del fabbisogno del complesso vitaminico B (questo è valido ovviamente solo per divezzi che assumono fibre vegetali).

è necessario agire sull’alimentazione, quando è possibile, per prevenire i danni derivanti dalle alterazioni delle funzioni suddette. In primo luogo si dovrà fare attenzione all’eventuale aumento di richiesta di acqua dovuto alla possibile riduzione dell’assorbimento intestinale. Nei casi in cui le feci risultino “molli” o “semiliquide” anziché compatte e asciutte e le urine siano scarse, troppo colorate (quasi color arancio invece che giallo paglierino) o di odore troppo forte, è opportuno pesare le feci ogni giorno per due o tre giorni e confrontare il loro peso con il peso globale del cibo somministrato (acqua compresa): se i valori sono molto vicini, quasi uguali, si può sospettare una perdita eccessiva di acqua. La lingua, le gengive e le labbra devono essere sempre umide ed il dito che scorra su di esse si deve bagnare. La pelle deve essere grassa ed elastica, mai secca e ruvida al tatto. Nei casi in cui vi sia il sospetto di eccessiva perdita di acqua con le feci, è opportuno avvertire il medico che provvederà a prescrivere gli esami necessari ad un controllo più preciso. In rarissimi casi più gravi si può ricorrere all’impedenzometria transcutanea, che è un esame effettuato con un apparecchio che analizza i costituenti delle parti molli del corpo (cute, sottocute e muscoli), attraverso un minimo passaggio di corrente, la quantità di acqua, grasso, sodio e potassio: la sua “invasività” è nulla.

Per rallentare il transito intestinale in modo da dare più tempo alle funzioni di assorbimento, può essere efficace, per i divezzi, il ricorso a cibi che trattengano acqua durante il loro assorbimento e che rallentino il transito intestinale come le creme a base di farina di riso diastasata o di farina tapioca e vegetali con alto contenuto di lignina come la carota e la banana, mentre è bene ridurre o evitare alimenti contenenti fibre non digeribili (come bietole, spinaci, o finocchi) o potenzialmente irritanti (fragole) o stimolanti la peristalsi intestinale (prugne) o con elevata osmolarità (zucchero).

I lattanti alimentati con latte artificiale possono trovare giovamento dall’aggiunta di prodotti addensanti e dall’aumento dell’apporto di acqua alla dieta, mentre per i lattanti alimentati al seno si dovrà aumentare del 10-15 % , se possibile, la dieta e somministrare acqua fuori pasto  in caso di effettivo bisogno.

Problemi nutrizionali nel lattante o divezzo sottoposto a dilatazioni

Per le femmine con ampia fistola rettovulvare è possibile che si  decida di rinviare l’intervento definitivo seguendo un programma di dilatazioni dello pseudo orifizio anale associando talora clisteri evacuativi o rettoclisi.

Nei casi più lievi, una normale alimentazione è quasi sempre in grado di mantenere uno stato nutrizionale soddisfacente. Nei casi più difficili, con assenza di defecazione spontanea, formazione frequente di feci da ristagno, necessità di rettoclisi quotidiane, si determina talora una alterazione dell’ultimo tratto del grosso intestino che finisce con l’interferire sulle funzioni digestive e di assorbimento. Il rallentamento eccessivo del transito fecale concede più tempo all’assorbimento dell’acqua con rischio di formazione di fecalomi, ma si può anche avere formazione di feci da ristagno, causa di importanti alterazioni della flora batterica intestinale, talora con infezioni opportunistiche.

Per prevenire la formazione di feci troppo asciutte può essere utile somministrare, anche per molti mesi consecutivi, lattulosio sotto forma di; nel caso, invece, di evacuazione di feci troppo molli, ci si deve comportare in modo analogo ai casi di lattanti portatori di colostomia.

Considerazioni conclusive

L’assenza del colon è compatibile con la vita e le funzioni digestive intestinali, come si è già detto, si completano di fatto nell’intestino tenue; per questo motivo anche se vi è la presenza di una colostomia un po’ prossimale e se l’intervento definitivo viene procrastinato di molti mesi, l’uso di integratori alimentari o di nutrienti speciali è raramente indicato ed i singoli casi devono essere valutati attentamente. Esistono in commercio latti artificiali che possono essere considerati dei veri e propri alimenti predigeriti con i quali è possibile integrare l’alimentazione naturale anche con l’uso di elementi nutritivi separati come proteine sotto forma di aminoacidi o di oligopeptidi (gruppi di due o tre aminoacidi), grassi del tipo dei trigliceridi a catena media e zuccheri in forma di maltosio e di destrine: questi non necessitano di tutte le fasi della digestione gastrointestinale e vengono assorbiti dall’intestino più rapidamente dei prodotti naturali complessi ma la loro indicazione è molto rara ed il loro utilizzo è indicato solo sotto costante controllo medico. Su questi nutrienti sarà opportuno soffermarsi in un prossimo articolo.

                                                                                                        ^(*)  U.O. di Chirurgia Pediatrica diretta dal Prof. A. Pampaloni - Osp. “A. Meyer” di Firenze

      Professore a con. di Terapia Clinica Nutrizionale Pediatrica dell’Università di Firenze

    Responsabile della Terapia Nutrizionale dell’Ospedale Pediatrico “A. Meyer” di Firenze