Comitato Promotore per la costituzione della

Banca di Credito Cooperativo Tiberina

Società Cooperativa a responsabilità limitata per azioni - 00192 - Roma - Via Cola di Rienzo n. 133

La Carta dei Valori

Cosa sono le BCC

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO ED IMPEGNO ALLA SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI

PERSONA FISICA

Il sottoscritto___________________________________________Nato a____________________ (Prov. ______ ) il ___________Residente in _______________________ (Prov. ____ ) C.A.P._____________ Via__________________________________________________n. ______ Tel. Ab.: ________________ Tel. Uff.: _____________ Mobile: ____________ Fax: ______________ e-mail: ____________________ Professione: ______________________________

Cod. Fisc.: cccccccccccccccc

P.IVA: ccccccccccc

Documento: C.I. Patente Passaporto Altro rilasciato il ____________ da _______

Attività esercitata nel territorio di competenza della costituenda banca: ________________________________________________________________________________

PERSONA GIURIDICA o DITTA

Il sottoscritto _______________________________________________Nato a ____________________________ (Prov. ___) il ___________ residente in________________________ (Prov. ____ ) C.A.P. _______ Via__________________________________________ n. ___________ nella qualità di legale rappresentante della_____________________________________________________________

con sede legale in ____________________ ___________(Prov. ______ ) C.A.P. ___________

Via _________________________________________________________ n.______________

Cod. Fisc.: ccccccccccc

P.IVA ccccccccccc

Documento: C.I. Patente Passaporto Altro rilasciato il___________ da ___________________

Eventuale sede-dipendenza operante nel territorio di competenza della costituenda banca:

Città ________________________(Prov. ____ ) CAP ________Via ___________________________ n. ____

Tel. Ab.: ________________________ Tel. Uff.: __________________________ Mobile: _________________

Fax: __________________ e-mail: _________________________

PRESO ATTO

Che con atto a repertorio Notaio Carlo Pacifico iscritto nel Ruolo del Collegio dei Distretti Riuniti di Roma, Civitavecchia e Velletri in data 19 ottobre 2001, è stato costituito il Comitato Promotore della costituenda Banca di Credito Cooperativo Tiberina di Roma, Ciampino, Fiumicino, Formello e Riano – Società Cooperativa per Azioni a r.l.,

CHIEDE

di essere ammesso tra i Soci sottoscrittori di azioni della costituenda Banca di Credito Cooperativo – Società Cooperativa a r.l.,

SOTTOSCRIVE

n. 1 n. 2 n. 5 n. 10 n. 20 n. 30 n. 40 n. 50 n. _______ 

azioni ordinarie del valore nominale di € 250,00 (Euro duecentocinquanta) ciascuna, per un controvalore complessivo di € ____________(Euro _________________________________ ) che si impegna ed obbliga a versare :

immediatamente

od entro il termine di 15 giorni dalla richiesta che sarà formulata dal Comitato Promotore, sul c/c n. 615 acceso allo scopo presso la BCC di Roma – Filiale Direzione Generale – Via Sardegna n. 129 ed al contempo

DICHIARA

di aver preso visione di tutte le norme, patti e condizioni contenute nello schema di statuto sociale adottato da Codesto Comitato e le eventuali modifiche apportate a richiesta della Banca d’Italia e/o dalla Autorità competenti.

____________, il ___________________

Firma per accettazione: ________________________________

Premesso che - come rappresentato nell'informativa che contestualmente alla sottoscrizione del presente dichiaro di aver ricevuto e del cui contenuto sono a conoscenza - ai sensi della legge 675/96 – la richiesta di iscrizione a socio e lo svolgimento delle attività propedeutiche alla richiedenda autorizzazione all’esercizio dell’attività bancaria dell’organismo in epigrafe, richiede il trattamento dei miei dati personali anche su supporto informatico e la loro comunicazione alle categorie di soggetti di seguito specificate: - Banca d’Italia ed autorità competenti in materia bancaria; - soggetti che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela; soggetti che svolgono servizi di archiviazione della documentazione societaria; - soggetti che forniscono servizi informativi bancari e del credito;

c do il consenso c nego l'consenso alle predette comunicazioni.

Sono consapevole che, in mancanza di tale mio consenso, il Comitato Promotore non potrà dar corso all’ulteriore istruzione della mia domanda.

Data, __________________________ Firma __________ ____________________

Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, acquisiti dal Comitato Promotore nell’ambito dell’attività istituzionale (ad esempio iscrizione a sindacati, partiti o altre associazioni, dati relativi alta salute) sempre nei limiti in cui esso sia strumentale e destinato alla specifica attività perseguita dall’iniziativa finalizzata alla costituzione della banca come meglio descritta nella sopra riportata domanda di adesione:

c do il consenso c nego l'consenso alle predette comunicazioni.

Data, __________________________ Firma __________ ____________________

Autenticazione

Il sottoscritto ________________________________ quale componente del Comitato Promotore per la costituzione dell’intestata Banca di Credito Cooperativo soc. coop. per Azioni a r.l., è garante dell’autenticità della firma del sottoscrittore. Documentazione Allegata:

certificato di residenza od autocertificazione sullo svolgimento dell’attività personale nel territorio di competenza della costituenda BCC;

certificato o visura camerale rilasciato dalla CCIAA di Roma;

copia dello statuto e dell’atto costitutivo per le persone giuridiche;

certificato penale e certificato dei carichi pendenti od attestazione sostitutiva

Inviare a bcc.tiberina@tiscali.it un messaggio di posta elettronica contenente domande o commenti su questo sito Web.
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Aggiornato il: 04 dicembre 2001