Le sindromi mielodisplastiche - Classificazione FAB e caratteristiche cliniche

5. La Classificazione French-American-British (FAB) delle SMD
6. Caratteristiche cliniche
7. Varianti clinico-citologiche peculiari
8. Quadri clinici borderline

La Classificazione FAB  

La classificazione FAB ha rappresentato un primo fondamentale contributo alla identificazione di 5 sottogruppi con caratteristiche individuali (Tab 4).
Essa è basata principalmente su criteri morfologici evidenziabili all'aspirato midollare ed allo striscio periferico. 
Parametro fondamentale della classificazione è la determinazione della percentuale di blasti nel midollo e nel periferico. A differenza della LMA i blasti della SMD presentano un discreto grado di variabilità tant'è che già nel 1982 venivano considerati due tipologie di blasti (tipo I e II);successivamente si è sentita l'esigenza di introdurre un nuovo tipo di blasto (tipo III) e recentemente è stato anche proposto un ulteriore tipo di blasto (tipo IV). (Tab. 5) (17,18). 
La monocitosi periferica, la presenza di corpi di Auer e la percentuale dei sideroblasti ad anello costituiscono criteri classificativi aggiuntivi. 
I sideroblasti ad anello (tipo III) sono degli eritroblasti che presentano numerosi granuli disposti a corona concentrica intorno al nucleo. Essi rivestono una importanza fondamentale per l'identificazione delle forme ASIA caratterizzate per definizione da una percentuale di sideroblasti uguale o superiore al 15% delle cellule midollari. 
Le forme identificate dalla classificazione FAB non sono entità completamente separate ed è frequente osservare nello stesso paziente l'evoluzione da forme a blastosi minima a forme con eccesso di blasti. 
Alle differenze morfologiche tra le varie forme corrispondono diversità biologiche, cliniche e prognostiche. 

Caratteristiche Cliniche  

Anemia refrattaria (AR) 

• Anemia isolata normo-macrocitica, a volte associata a piastrinosi 
• Midollo in genere ipercellulato con iperplasia eritroide e diseritropoiesi
• Scarse anomalie della serie granuloblastica e megacariocitica
• Blasti midollari inferiori al 5%, assenza di blasti circolanti
• Sideroblasti ad anello inferiori al 15%
• Evoluzione leucemica nel 20% dei casi.
• Evoluzione in ipo-aplasia midollare nel 30-40% dei casi
• Sopravvivenza media 3-4 anni

Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ASIA)

• Come AR ma con sideroblasti ad anello >15%
• Decorso clinico benigno con sopravvivenza mediana sui 10anni
• Evoluzione leucemica nel 10% dei casi

Fig. 2 - ASIA - Midollo, colorazione di Perls, con tipici sideroblasti ad anello

Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB)

• Anemia normo-macrocitica associata a leuco-piastrinopenia
• Midollo ipercellulare con displasia trilineare
• Blasti midollari tra il 5 ed il 20%, e non oltre il 5% di blasti periferici
• Frequenti anomalie citogenetiche
• Sopravvivenza mediana 12-20 mesi
• La buona parte evolve in LA mentre gli altri pazienti decedono per complicanze emorragiche infettive e malattie intercorrenti

Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREBt)

• Come AREB ma con almeno:
• >5% blasti circolanti e con 20 - 30% di blasti midollari

Leucemia mielomonocitica cronica (LMMoC)

• Monocitosi assoluta (>1000 x 109/L)
• Anemia associata a piastrinopenia, leucocitosi
• Elevati livelli serici ed urinari di lisozima
• Frequente epatosplenomegalia
• Midollo con iperplasia mieloide e frequente riscontro di elementi paramieloidi e monocitoidi, blasti midollari tra il 5-20% con presenza di monoblasti.
• Sopravvivenza mediana 12-24 mesi
• Rischi di evoluzione leucemica come per RAEB

1. SMD Ipoplasiche. Rappresentano il 7-19% delle forme mielodisplatiche e sono caratterizzate da una cellularità midollare alla diagnosi tra il 20-30% in pazienti con età oltre i 60 anni (5). 
   L'identificazione degli aspetti mielodisplastici può essere difficoltosa quando la cellularità midollare è bassa, e la biopsia ossea resta indagine di fondamentale importanza per la diagnosi differenziale in particolare depongono per una forma mielodisplastica la presenza di ALIP (abnormal localization of immature precursor /aggregati o cluster di precursori immaturi in sede anomala centrolacunare), di isolotti eritroidi e il riscontro di diseritro-megacariocitopoiesi (19,20,21).
   Importante ai fini prognostici-terapeutici la diagnosi differenziale con l'anemia aplastica.
2. La SMD associata a mielofibrosi. Nelle SMD è frequente il riscontro di una modesta fibrosi midollare, tuttavia in una modesta percentuale di casi essa invece è rilevante. 
   Questi casi sul piano clinico sono caratterizzati da pancitopenia, minima organomegalia, quadro midollare con displasia trilineare con megacariociti atipici (micromegacariociti), discreta quota di blasti con quadro periferico leucoeritroblastico con possibile riscontro di micromegacariociti circolanti (22,23). La diagnosi differenziale va posta con le sindromi mieloproliferative in fase acuta ed in particolare con la varietà M7.
3. "Syndrome of abnormal chromatin clumping in leukocytes". Nuova entità di recente segnalazione caratterizzata da aspetti mieloproliferativi e mielodisplastici e con anomalie della cromatina dei granulociti neutrofili. Il quadro clinico è caratterizzato da complicanze emorragiche ed infettive pur in presenza di bassa quota di blasti midollari (24).
4. SMD con eosinofilia. Eosinofilia oltre il 5% può essere riscontrata in corso di AREB e AREBt. Gli eosinofili presentano granulazioni abnormi. Non è ancora noto se questa quota eosinofila è di tipo reattivo oppure clone patologico autonomo (25).
5. SMD con monocitosi. La presenza di una monocitosi periferica superiore al 10%, pur non soddisfacendo i criteri per la diagnosi  di LMMoC ,identifica un subset di pazienti che presentano una elevata probabilità di evoluzione in mielodisplasia ad alto rischio (LMMoC, AREB, AREBt) e/o in leucemia acuta con componente monocitica (M4,M5 FAB)(26). 

Quadri clinici borderline  

In alcuni casi le SMD possono essere caratterizzate inizialmente da alterazioni ematologiche sfumate non facilmente distinguibili da altre patologie: macrocitosi isolata, neutropenia cronica idiopatica trombocitopenia, monocitosi. 
In questi casi una sorveglianza nel tempo con controlli seriati permetterà una diagnosi di SMD.