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Psicoanalisi applicata alla Medicina, Pedagogia, Sociologia, Letteratura ed Arte

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      MIGLIORARE L'UMORE CON LE TERAPIE PSICOANALITICHE E COGNITIVE

 

 

 

 di Ian M. Goodyer1, Sonya Tsancheva1, Sarah Byford2, Bernadka Dubicka3, Jonathan Hill3, Raphael Kelvin1, Shirley Reynolds4, Christopher Roberts5, Robert Senior6, John Suckling7, Paul Wilkinson1, Mary Target8 e peter Fonagy8

 


Appartenenze istituzionali:

1 Department of Psychiatry, University of Cambridge and the Cambridge and Peterborough Foundation Trust, Douglas House, 18b Trumpington Road Cambridge, UK

2 Centre for the Economics of Mental Health Institute of Psychiatry Box P024 De Crespigny Park London, UK

3 Department of Psychiatry, University of Manchester, Room 4.320 - 4th Floor, University Place, Oxford Road, Manchester M13 9PL, UK

4 School of Medicine, Health Policy and Practice, Elizabeth Fry Building, University of East Anglia, Norwich, NR4 7TJ, UK

5 Biostatistics Group Division of Epidemiology and Health Sciences, School of Medicine, University of Manchester, Oxford Road, Manchester M13 9PT, UK

6 The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, Tavistock Centre, 120 Belsize Lane, London NW3 5BA, UK

7 Department of Psychiatry, Brain and Mind Sciences Unit, Forvie Site, Addenbrooke's Hospital, Cambridge CB2 2QQ, UK

8 Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, Chandler House, 1-19 Torrington Place, London WC1E 7HB, UK

 


Questo testo è la traduzione italiana, a cura di Giuseppe Leo, dell'articolo "Improving mood with psychoanalytic and cognitive therapies (IMPACT): a pragmatic effectiveness superiority trial to investigate whether specialised psychological treatment reduces the risk for relapse in adolescents with moderate to severe unipolar depression: study protocol for a randomised controlled trial", uscito nel 2011 nella rivista Trials. Si ringrazia la direzione della rivista, oltre che gli autori, per la gentile disponibilità ad autorizzare questa traduzione su Frenis Zero.

Abstract in English

Background

Up to 70% of adolescents with moderate to severe unipolar major depression respond to psychological treatment plus Fluoxetine (20-50 mg) with symptom reduction and improved social function reported by 24 weeks after beginning treatment. Around 20% of non responders appear treatment resistant and 30% of responders relapse within 2 years. The specific efficacy of different psychological therapies and the moderators and mediators that influence risk for relapse are unclear. The cost-effectiveness and safety of psychological treatments remain poorly evaluated.

Methods/Design

Improving Mood with Psychoanalytic and Cognitive Therapies, the IMPACT Study, will determine whether Cognitive Behavioural Therapy or Short Term Psychoanalytic Therapy is superior in reducing relapse compared with Specialist Clinical Care. The study is a multicentre pragmatic effectiveness superiority randomised clinical trial: Cognitive Behavioural Therapy consists of 20 sessions over 30 weeks, Short Term Psychoanalytic Psychotherapy 30 sessions over 30 weeks and Specialist Clinical Care 12 sessions over 20 weeks. We will recruit 540 patients with 180 randomised to each arm. Patients will be reassessed at 6, 12, 36, 52 and 86 weeks. Methodological aspects of the study are systematic recruitment, explicit inclusion criteria, reliability checks of assessments with control for rater shift, research assessors independent of treatment team and blind to randomization, analysis by intention to treat, data management using remote data entry, measures of quality assurance, advanced statistical analysis, manualised treatment protocols, checks of adherence and competence of therapists and assessment of cost-effectiveness. We will also determine whether time to recovery and/or relapse are moderated by variations in brain structure and function and selected genetic and hormone biomarkers taken at entry.

Discussion

The objective of this clinical trial is to determine whether there are specific effects of specialist psychotherapy that reduce relapse in unipolar major depression in adolescents and thereby costs of treatment to society. We also anticipate being able to utilise psychotherapy experience, neuroimaging, genetic and hormone measures to reveal what techniques and their protocols may work best for which patients.

 

            

 

 

  

 

 

Rivista "Frenis Zero" - ISSN: 2037-1853

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Ultima uscita/New issue:

AA.VV., "Scrittura e memoria", a cura di R. Bolletti (Editor)

Writings by: J. Altounian, S. Amati Sas, A. Arslan, R. Bolletti, P. De Silvestris, M. Morello, A. Sabatini Scalmati.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana: Cordoglio e pregiudizio

Anno/Year: 2012 

Pagine/Pages: 136

ISBN: 978-88-903710-7-3

Prezzo/Price: € 23,00

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AA.VV., "Lo spazio  velato.   Femminile e discorso psicoanalitico"                             a cura di G. Leo e L. Montani (Editors)

Writings by: A. Cusin, J. Kristeva, A. Loncan, S. Marino, B. Massimilla, L. Montani, A. Nunziante Cesaro, S. Parrello, M. Sommantico, G. Stanziano, L. Tarantini, A. Zurolo.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana: Confini della psicoanalisi

Anno/Year: 2012 

Pagine/Pages: 382

ISBN: 978-88-903710-6-6

Prezzo/Price: € 39,00

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AA.VV., Psychoanalysis and its Borders, a cura di G. Leo (Editor)


Writings by: J. Altounian, P. Fonagy, G.O. Gabbard, J.S. Grotstein, R.D. Hinshelwood, J.P. Jimenez, O.F. Kernberg,  S. Resnik.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana/Collection: Borders of Psychoanalysis

Anno/Year: 2012 

Pagine/Pages: 348

ISBN: 978-88-974790-2-4

Prezzo/Price: € 19,00

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AA.VV., "Psicoanalisi e luoghi della negazione", a cura di A. Cusin e G. Leo
Psicoanalisi e luoghi della negazione

Writings by:J. Altounian, S. Amati Sas, M.  e M. Avakian, W.  A. Cusin,  N. Janigro, G. Leo, B. E. Litowitz, S. Resnik, A. Sabatini  Scalmati,  G.  Schneider,  M. Šebek, F. Sironi, L. Tarantini.

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Collana/Collection: Id-entità mediterranee

Anno/Year: 2011 

Pagine/Pages: 400

ISBN: 978-88-903710-4-2

Prezzo/Price: € 38,00

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"The Voyage Out" by Virginia Woolf 

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

ISBN: 978-88-97479-01-7

Anno/Year: 2011 

Pages: 672

Prezzo/Price: € 25,00

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"Psicologia dell'antisemitismo" di Imre Hermann

Author:Imre Hermann

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero 

ISBN: 978-88-903710-3-5

Anno/Year: 2011

Pages: 158

Prezzo/Price: € 18,00

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"Id-entità mediterranee. Psicoanalisi e luoghi della memoria" a cura di Giuseppe Leo (editor)

Writings by: J. Altounian, S. Amati Sas, M. Avakian, W. Bohleber, M. Breccia, A. Coen, A. Cusin, G. Dana, J. Deutsch, S. Fizzarotti Selvaggi, Y. Gampel, H. Halberstadt-Freud, N. Janigro, R. Kaës, G. Leo, M. Maisetti, F. Mazzei, M. Ritter, C. Trono, S. Varvin e H.-J. Wirth

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

ISBN: 978-88-903710-2-8

Anno/Year: 2010

Pages: 520

Prezzo/Price: € 41,00

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"Vite soffiate. I vinti della psicoanalisi" di Giuseppe Leo 

Editore/Publisher: Edizioni Frenis Zero

Edizione: 2a

ISBN: 978-88-903710-5-9

Anno/Year: 2011

Prezzo/Price: € 34,00

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OTHER BOOKS

"La Psicoanalisi e i suoi confini" edited by Giuseppe Leo

Writings by: J. Altounian, P. Fonagy, G.O. Gabbard, J.S. Grotstein, R.D. Hinshelwood, J.P. Jiménez, O.F. Kernberg, S. Resnik

Editore/Publisher: Astrolabio Ubaldini

ISBN: 978-88-340155-7-5

Anno/Year: 2009

Pages: 224

Prezzo/Price: € 20,00

 

"La Psicoanalisi. Intrecci Paesaggi Confini" 

Edited by S. Fizzarotti Selvaggi, G.Leo.

Writings by: Salomon Resnik, Mauro Mancia, Andreas Giannakoulas, Mario Rossi Monti, Santa Fizzarotti Selvaggi, Giuseppe Leo.

Publisher: Schena Editore

ISBN 88-8229-567-2

Price: € 15,00

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INTRODUZIONE

 

I primi episodi depressivi tendono a scaturire in individui vulnerabili esposti ad ordinarie difficoltà psicosociali di lunga durata e ad eventi avversi acuti1-3. Gli episodi successivi di un disturbo ad andamento ricorrente sono comunque associati con un minor numero di agenti stressogeni esterni, suggerendo ciò che una storia di episodi depressivi può di per sé aumentare il rischio di ulteriore malattia anche in presenza di ridotte difficoltà esterne4,5. Gli individui che sperimentano un episodio depressivo in adolescenza hanno un rischio più alto di episodi ricorrenti e di ricadute nel corso della loro vita adulta6. Una storia di depressione di grado moderato in adolescenza è associata con la successiva emergenza di disturbi della personalità e di abuso di sostanze nella vita adulta7,8. Almeno il 30% dei disturbi affettivi dell'adulto iniziano in adolescenza e quindi ridurre la durata di un episodio ed il rischio di ricorrenza degli episodi non solo potrebbe ridurre la psicopatologia a breve termine, ma permetterebbe anche di prevenire condizioni depressive e comportamenti suicidari successivamente9. Sperimentare un episodio depressivo durante l'adolescenza rappresenta un significativo carico sia in termini di salute che economici sulla persona giovane, sulla sua famiglia, sulla scuola e infine sul prodotto interno lordo della nazione10,11. Inoltre, la depressione nell'adulto è una tra le maggiori cause di perdita di reddito a carico dei lavoratori nei paesi occidentali. Perciò, trovare delle modalità per migliorare i trattamenti e diminuire il rischio di una depressione ricorrente in adolescenza attraverso adeguati trattamenti dei primi episodi e ridurre il rischio di ricadute potrebbe costituire  un importante vantaggio sia sul piano individuale che della salute pubblica. Generalmente circa un caso su dieci, di quelli che si rivolgono agli specialisti della salute mentale per l'infanzia e l'adolescenza nel Regno Unito, viene identificato come affetto da depressione; così, il concentrare gli sforzi terapeutici su questo gruppo di pazienti gravi può avere benefiche ricadute sia sul piano clinico che in termini di salute pubblica per tutta l'età adulta12.

 

TRATTAMENTI PER LA DEPRESSIONE MAGGIORE IN ADOLESCENZA

   Uno studio randomizzato eseguito nel Regno Unito ha dimostrato che persino in pazienti adolescenti che hanno aderito ad un trattamento attivo per sei mesi i risultati sono stati modesti; solo il 20% erano pienamente guariti,  per il 30% avevano raggiunto un qualche livello di remissione, un ulteriore 30% aveva avuto un alto numero di sintomi residui ed il 20% non avevano risposto per nulla al trattamento13. Le possibili cause di una tale variabilità delle risposte ad un trattamento apparentemente adeguato, ben somministrato ed accettato, sono numerose, tra cui l'insufficiente dosaggio, una non adesione al trattamento più alta di quella misurata, la scelta di un trattamento sbagliato, la non corretta selezione dei partecipanti con caratteristiche di resistenza al trattamento e pazienti che erano stati resistenti a terapie ordinariamente disponibili. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è stata ampiamente studiata e si è dimostrato che essa è efficace a breve termine  nel trattamento delle depressioni lievi e moderate9,14. Studi recenti recanti resoconti di trattamenti relativi ad episodi depressivi da moderati a gravi hanno dimostrato che gli esiti a breve termine a 12 settimane per la combinazione di fluoxetina e CBT produce un qualche miglioramento clinico in più della sola CBT15,16. Gli adolescenti depressi che erano resistenti al trattamento a 12 settimane ad un antidepressivo SSRI potevano mostrare un significativo miglioramento clinico cambiando lo SSRI a patto che fosse prescritto insieme alla CBT17. Una recente meta-analisi degli esiti a breve termine (6-12 settimane) ha suggerito che l'aggiunta di CBT ad una dose adeguata di SSRI non forniva alcun miglioramento statistico in termini clinici, ma qualche beneficio statistico in termini di funzionamento sociale18. Finora nessuno studio condotto su adolescenti depressi ha definito l'efficacia di alcun trattamento psicologico sul successivo rischio di ricadute e di ricorrenza degli episodi nel medio termine (ossia, 12-18 mesi dopo il trattamento).

Un piccolo studio relativo a giovani da moderatamente a gravemente depressi che frequentavano servizi clinici aveva dimostrato che i pazienti possono iniziare ad avere ricadute entro i 3 mesi dalla fine del trattamento, persino in coloro che erano guariti completamente, e nel corso dei successivi 5-10 anni il 50-70% avrebbero avuto ricadute con un piccolo gruppo di pazienti che non avevano mai raggiunto la remissione nella terza decade di vita19.

C'è ora una crescente base di evidenze per la psicoterapia psicodinamica con adulti20,21, comprese evidenze che dimostrano in modo specifico l'efficacia del trattamento per adulti depressi che utilizzavano STPP (Psicoterapia Psicoanalitica a breve termine)22-25. Relativamente pochi studi hanno comunque testato l'efficacia della psicoterapia psicodinamica nei bambini e gran parte delle evidenze esistenti sull'efficacia è basata su studi su scala relativamente piccola26. Uno studio27 di riesame di 763 pazienti, comprendente 65 bambini ed adolescenti con depressione maggiore presso l'Anna Freud Centre, che erano stati trattati con terapia psicodinamica a lungo termine  (in media 24 mesi), dimostrò che alla fine del trattamento il 75% mostrò un affidabile miglioramento nel funzionamento e nessun sintomo depressivo. Una chiara relazione del tipo dose-risposta è stata anche dimostrata rispetto sia all'intensità che alla lunghezza del trattamento  nel predire la remissione dopo aver controllato il livello di compromissione al controllo successivo. Un piccolo studio sull'efficacia pratica della psicoterapia psicodinamica rispetto alla terapia familiare per bambini e adolescenti (di età compresa tra i 9 e i 15 anni) depressi in modo lieve e moderato ha dimostrato che entrambi i trattamenti erano efficaci quanto l'ltro nel breve termine con un 70% di remissione per entrambi28 e due altri studi europei hanno dimostrato l'efficacia della terapia psicodinamica con bambini e adolescenti depressi29,30.

Lo "Specialist Clinical Care" (SCC) fa riferimento al processo di trattamento attivo che viene somministrato di routine in molti, ma non in tutti i servizi di salute mentale ambulatoriali per bambini ed aloscenti nel Regno Unito (CAMHS). Lo SCC viene generalmente somministrato da un equipe multidisciplinare e, a differenza della CBT e della STPP, è disponibile nella gran parte dei servizi CAMHS del Regno Unito. Questo approccio terapeutico è stato recentemente tradotto in un manuale ed ora viene insegnato agli specialisti della salute mentale che lavorano nei servizi31.  Allo stato attuale nessuno studio ha indagato l'efficacia dello SCC da solo o rispetto ad un altro trattamento psicologico. Il solo studio clinico randomizzato eseguito nel Regno Unito concernente la depressione adolescenziale, condotto nella cliniche dei servizi CAMHS, ha dimostrato comunque che lo SCC combinato con fluoxetina è ugualmente efficace dello SCC combinato con fluoxetina e la CBT nel produrre remissione a 28 settimane del trattamento32. Questo risultato conferma la ricerca precedente per cui lo SCC potrebbe essere un trattamento psicologico di scelta con fluoxetina se è richiesto un antidepressivo, dato che qualche caso a cui si somministra lo SCC sembra andare incontro a remissione senza farmaci.

Infine, la psicoterapia interpersonale (IPT), un trattamento basato sulla conversazione con qualche principio derivato dalla STPP (ad esempio, lo sviluppo di una relazione terapeutica, il basarsi sul qui ed ora) e dallo SCC (strategie di risoluzione di problemi nel mondo reale e promozione delle relazioni di gruppo tra pari) , ha dimostrato di essere efficace con bambini e adolescenti con depressione da lieve a moderata, suggerendo che trattamenti psicologici brevi ed attivi, non focalizzati sull'elaborazione cognitiva distorta o abnorme, sono davvero capaci di alleviare sintomi depressivi e di migliorare il funzionamento sociale almeno a breve termine33.

Tutto sommato, ci sono ora dati sostanziali circa il fatto che tre trattamenti psicologici specialistici attivi (CBT, STPP, IPT), derivati da differenti prospettive teoriche e che richiedono terapeuti che sono stati formati secondo modalità specifiche, sono efficaci nell'alleviare i sintomi depressivi e nel migliorare il funzionamento sociale a breve termine in almeno il 50% degli adolescenti depressi. E' probabile, ma è ancora da dimostrare, che lo SCC possa avere analoghe proprietà per il trattamento di episodi depressivi acuti. Al contrario, non ci sono prove sul fatto che una gestione con un buon esito della depressione acuta in questa fascia di età possa avere benefici più a lungo termine nel ridurre il rischio di ricadute e di recidive. 

Il presente studio controllato e randomizzato è stato dapprima concepito per determinare:

I) se il trattamento psicologico somministrato ad adolescenti con depressione da moderata a grave avesse ridotto il rischio di recidiva e di ricaduta e

II) in caso affermativo, quale fosse quello che in modo più probabile avesse ridotto il rischio di ricaduta a 12 e 18 mesi dopo l'inizio della terapia. 

Questo lavoro descrive l'impianto di questo studio, in che modo implementeremo i protocolli e analizzerà i risultati.


   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(fine della prima parte - il lavoro nella sua interezza verrà pubblicato in un libro di prossima uscita per le Edizioni Frenis Zero)

 
 
 
 
   

 

 

 

   
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Responsabile Editoriale : Giuseppe Leo

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