a gravidanza multipla è oggi riconosciuta come
la complicanza più frequente dei trattamenti
per l’infertilità, in particolare della procreazione
medicalmente assistita (Pma) e della inseminazione
intrauterina (Iui) associate a stimolazione
ovarica. Per gravidanza multipla si intende ogni gravidanza
il cui esito sia la nascita di più di un singolo
bambino. Comunemente si usa distinguere le gravidanze
gemellari dalle gravidanze plurigemellari per
le diverse complicazioni medico-sociali – rischi, costi,
ripercussioni sulle famiglie – che queste possono
avere. In realtà, anche la gravidanza gemellare, se pure
in misura minore, si deve considerare gravidanza a
rischio.
Nella Pma, fino alla metà degli anni ‘90, il trasferimento
di quattro embrioni era una procedura necessaria
per aumentare l’efficacia della metodica. Ma
quando il miglioramento della tecnologia ha permesso
di rendere ciascun embrione coltivato in vitro più
competente per l’impianto, non si è assistito a una immediata
riduzione del numero di embrioni trasferiti, se
non in alcuni contesti particolarmente attenti come
Nord Europa e Australia. Il risultato è stato un aumento
epidemico delle gravidanze multiple e di tutti i rischi
connessi. L’unica misura preventiva sarebbe infatti
il trasferimento del minor numero possibile di embrioni.
Da alcuni anni il problema è diventato finalmente
oggetto di grande attenzione ed è stato frequentemente
affrontato e discusso a livello scientifico,
medico-sociale, epidemiologico.
Per avere un’idea precisa dell’entità del problema,
della sua distribuzione regionale e dell’evoluzione nel
tempo, si possono attingere i dati dai registri più significativi,
in particolare dal Registro Mondiale (Icmart),
dal Registro Europeo (Eim) e dal Registro Statunitense
(Asrm).
L’ultimo rapporto del registro mondiale è relativo
ai trattamenti eseguiti nel 1998, e comprende 397.000
cicli. L’incidenza di gravidanze gemellari è risultata del
27%, quella delle gravidanze plurigemellari del 3-4%.
L’impatto sui nati derivati da queste percentuali è impressionante.
Nella Pma, ogni 100 bambini nati, 30
nascono gemelli e 9 trigemini, mentre nella popolazione
normale la gravidanza gemellare incide per 1 su
80 e quella trigemina per 1 su 6.400. Tra le varie aree
geografiche del mondo, la maggior incidenza di gravidanze
triple è risultata, nel 1998, nel Nord America
(6%) e in America Latina (7%), la percentuale più bassa
in Europa Occidentale (2,2%) e Australia (2,4%).
Questa differenza è strettamente correlata al numero
medio di embrioni trasferiti: 3,4 in Nord America e
America Latina, 2,4 in Europa Occidentale e 2,2 in
Australia.
Gli Stati Uniti e l’Europa rappresentano due continenti
molto diversi nell’approccio al problema delle
gravidanze multiple. Negli Usa non esiste alcuna legislazione
nazionale sulle tecniche Pma, ma esistono
linee guida della American Society for Reproductive
Medicine (Asrm). Nel 1999, questa società ha stilato
raccomandazioni relative al numero di embrioni da
trasferire in base alle caratteristiche delle pazienti. Al
contrario, in vari paesi europei esiste da anni una normativa
specifica sulla Pma, che in molti casi prevede
un limite al numero di embrioni da trasferire.
L’ultimo Report di queste due aree è relativo ai cicli
eseguiti nel 2000. Il Registro Europeo comprende
22 stati, tra cui l’Italia. La differenza è macroscopica:
nonostante le raccomandazioni, negli Usa l’incidenza
di gravidanze multiple è aumentata rispetto al 1998
(arrivando al 7,5%), mentre l’ Europa ha registrato una
lenta ma costante diminuzione (dal 3,6% del 1997 al
2% del 2000). I dati in via di pubblicazione relativi al
2001, riportano una percentuale dell’1,6%. Sia negli
Stati Uniti che in Europa, la frequenza di gravidanze
gemellari non ha invece ancora registrato alcuna riduzione,
mantenendo percentuali intorno al 25%: ancora un parto su quattro è gemellare. In Europa, come
emerge dalla tavola 1, Svezia, Norvegia e Danimarca
sono da anni le nazioni con la minor incidenza di gravidanze
multiple. In Italia non esiste ancora un Registro
nazionale, ma per partecipare al Registro Europeo
i dati sono raccolti da vari anni su base volontaria. Sono
state effettuate cinque raccolte annuali relative al
1997, 1998, 1999, 2000 e 2001, che rappresentano la
fotografia di circa il 60% dell’ attività svolta in Italia in
quegli anni (tavola 2) e si può notare che la graduale
riduzione del numero medio di embrioni trasferiti ha
portato a una costante riduzione delle gravidanze trigemine
e quadrigemine. Rimane comunque il dato di
fatto che tra 15.961 bambini nati dal 1997 al 2001 da
Pma, 3.430 sono nati da gravidanze gemellari e plurigemellari.
Nel contesto europeo, questi numeri pongono
l’Italia tra i paesi con la più alta incidenza di gravidanze
multiple.
Inseminazione intrauterina
La stimolazione ovarica associata ad Iui è tecnica molto
diffusa in tutto il mondo. Purtroppo, la Iui non è tenuta
sotto controllo e registrata come la Pma, quindi
non è possibile sapere con precisione quanto incida
sulla produzione di gravidanze multiple, anche se sicuramente
rappresenta una parte importante. Secondo
dati recenti europei la Iui è meno responsabile rispetto
alla Pma di gravidanze gemellari (10% contro
25%) ma ha la stessa incidenza di gravidanze plurime
(intorno all’1,5%).
È noto da molto tempo che le gravidanze multiple
comportano un alto rischio di complicanze sia
per la madre che per i neonati. Ma solo più recentemente
è risultato chiaro come queste gravidanze possano
avere ripercussioni a lungo termine sulla salute
dei nati. È infatti ben documentato come la gravidanza
multipla sia associata a una serie di rischi per la
salute della madre, quali ipertensione, fenomeni
tromboembolici, infezioni urinarie, anemia, distacco
di placenta. In questi casi la gestante necessita più
frequentemente di riposo assoluto, di ospedalizzazione,
di cure mediche, di tagli cesarei ed è ad alto rischio
di parti prematuri con conseguenze sulla salute
dei nati. La severità di queste complicanze aumenta
con il numero di feti.
Non a caso il rischio di mortalità materna è quasi
triplicato dalla presenza di una gravidanza multipla. In
Europa, nel 1998, la mortalità è stata dal 14,9 per
100.000 donne nelle gravidanze multiple rispetto al
5,2 nelle gravidanze singole. La maggior parte dei rischi
per la salute dei neonati, sia per la mortalità che
per la morbidità, è legata al fatto che nascono più frequentemente
da parti pretermine e con un peso più
basso rispetto ai nati da gravidanze singole. Nella tavola
3 sono presentati i dati riportati nel 2001 in Usa.
La mortalità per 1.000 nati passa da 6 (singoli) a
30 (gemellari) a 63 (triple) a 95 (quadruple).
La prematurità aumenta inoltre il rischio di complicanze
neonatali quali l’emorragia intraventricolare,
la sindrome da distress respiratorio, la sepsi, la retinopatia,
raggiungendo percentuali con incidenza variabile
tra il 10 e il 40% nei nati da gravidanze plurigemellari.
Come risultato di questi problemi, il 48% dei
gemelli e il 78% dei trigemini richiede lunghi periodi
di ricovero in unità di cura intensiva.
Oltre alle chiare ripercussioni sociali e psicologiche
che queste complicanze mediche possono produrre
nei vari contesti, anche l’aspetto economico ha
una rilevanza importante. Le cure materne e neonatali
richieste per le gravidanze multiple hanno costi nettamente
superiori rispetto alle gravidanze singole. Negli
Stati Uniti il costo medio è di circa 51.000 dollari
per le gemellari, 150.000 dollari per le trigemine e
250.000 per le quadrigemine contro i 9.000 dollari per
le singole.
Per quanto riguarda le complicanze pediatriche
i nati da gravidanze multiple, che sopravvivono al periodo
post natale, hanno un maggior rischio di complicanze
nello sviluppo fisico e psichico. Rispetto alle
gravidanze singole, il rischio di handicap è quasi il
doppio nei nati da gravidanza gemellare e triplo nei
nati da gravidanza plurigemellare. Le complicanze
più frequenti compaiono a carico del sistema neurologico
e possono variare da lievi anomalie, come ritardo
nello sviluppo del linguaggio, a deficit mentali
veri e propri. Oltre a quanto descritto la gravidanza
multipla sembra avere un impatto anche a livello psicologico
nel contesto famigliare. Uno studio eseguito
nel 1998, ha messo in evidenza un maggior livello
di stress nei genitori e più frequenti problemi comportamentali
nei figli.
Misure preventive
I dati riportati dai vari registri hanno avuto il grande
merito di lanciare l’allarme sull’entità del problema,
ma è necessario che tutti gli interessati – medici, pazienti,
operatori sociali e legislatori – collaborino, perché
molto ancora deve essere fatto. Un numero sempre
maggiore di società scientifiche ha stilato linee
guida per raccomandare un’attenta valutazione del numero
massimo di embrioni da trasferire in base alle caratteristiche
dei pazienti, ma non sempre queste disposizioni
hanno ottenuto un effetto immediato, nel timore
di ridurre la percentuale di gravidanza. In realtà,
numerosissimi studi prospettici e indagini retrospettive
hanno chiaramente dimostrato che, in gran parte
dei pazienti, il trasferimento di due embrioni non riduce
la percentuale di successo rispetto al trasferimento
di tre embrioni.
Molti paesi hanno ritenuto opportuno imporre
per legge un limite al numero massimo di embrioni da
trasferire. È giusto sottolineare che l’Europa e l’Australia
si sono dimostrate sensibili al problema in tempi più
brevi e con reazioni più forti rispetto agli Stati Uniti,
riducendo in maniera significativa l’incidenza di gravidanze
plurigemellari. È altresì importante ricordare
che in Europa l’incidenza di gravidanze gemellari è ancora
molto alta. La gravidanza gemellare è e deve essere
considerata una complicanza e non un risultato
positivo. Recentemente, infatti, l’Organizzazione
mondiale della sanità ha raccomandato studi clinici
per valutare procedure che possono eliminare completamente
questa complicanza, quali il trasferimento
selettivo di un unico embrione e la crioconservazione
degli altri, da trasferire successivamente uno alla volta.
In alcuni stati del Nord Europa, molti istituti
stanno adottando questo approccio e i loro risultati saranno
presto di sprone per un numero sempre maggiore
di centri. L’Italia, paese che ha legiferato in materia
solo da pochi mesi, non ha minimamente tenuto
in considerazione questo problema e ha fatto scelte
diverse, basate sul principio che l’embrione ha maggiori
diritti rispetto ai futuri nascituri e ai futuri genitori.
Ha quindi posto un limite al numero di embrioni
da produrre, non superiore a tre, e impone il trasferimento
di tutti quelli prodotti, vietando con sanzioni
severissime l’eventuale crioconservazione. Così mentre
nel resto dell’Europa la strada che si sta percorrendo
è verso il trasferimento di un numero sempre inferiore
di embrioni, in Italia ci vediamo costretti a percorrere
strade opposte.
Per concludere si può dire che, nonostante una
maggiore attenzione, i trattamenti per la infertilità
producono ancora troppe gravidanze multiple. Come
operatori in questo campo, e responsabili in passato
della diffusione del problema, per noi oggi è un
imperativo deontologico educare il personale medico
e far comprendere ai pazienti che la gravidanza
multipla, anche gemellare, non è un esito desiderabile
ma una complicanza severa. Solo una volta raggiunto
questo obiettivo potremo mettere in pratica
le misure preventive, ma per raggiungere questo risultato
dovremmo prima di tutto convincere i nostri
legislatori.
Le autrici lavorano alla Società Italiana Studi di Medicina della Riproduzione (Sismer) di Bologna;
Ferraretti è responsabile per l’Italia del Registro Europeo sui Concepimenti Assistiti dell’Eshre
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