Esposto AL
PROCURATORE DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI PARMA I sottoscritti
Lucio Berté [...] e Giorgio Inzani [...], a nome e per conto del CO.R.A. (Coordinamento Radicale Antiproibizionista) con sede in Roma in via di Torre Argentina 76, e del Gruppo
"Scienza e Coscienza" per la libertà terapeutica dei medici e il diritto alle cure dei cittadini farmacodipendenti, con sede in Milano in Corso di Porta Vigentina 15/A, presentano il
seguente ESPOSTO Premesso che: 1°
- Il D.P.R. 309/90, Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope , prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza (ex Art. 27 della Legge 26 giugno 1990, n. 162), all'Art. 118 (Organizzazione dei servizi per le tossicodipendenze presso le unità sanitarie locali), comma 1, recita : "[...] il ministro della Sanità, di concerto con il ministro degli Affari Sociali [...] determina con proprio decreto l'organico e le caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso ogni unità sanitaria locale [...]"; al comma 2, recita : "a) l'organico dei servizi
deve prevedere le figure professionali del medico, dello psicologo, dell'assistente sociale, dell'infermiere, dell'educatore professionale e di comunità
necessario a svolgere attività di prevenzione, di cura e di riabilitazione, anche domiciliari e ambulatoriali"; "b) il servizio deve svolgere un'attività nell'arco completo delle
ventiquattro ore e deve coordinare gli interventi relativi al trattamento della sieropositività nei tossicodipendenti [...]"; al comma 3 recita : "Entro sessanta giorni dall'emanazione del
decreto
di cui al comma 1, in ogni unità sanitaria locale è istituito almeno un servizio per le tossicodipendenze in conformità alle disposizioni del citato decreto. Qualora le unità sanitarie locali non provvedano entro il termine indicato,
il presidente della giunta regionale nomina un commissario ad acta
il quale istituisce il servizio reperendo il personale necessario anche in deroga alle normative vigenti sulle assunzioni, sui trasferimenti e sugli inquadramenti. Qualora entro i successivi trenta giorni
dal termine di cui al primo periodo il presidente della giunta regionale non abbia ancora nominato il commissario ad acta, quest'ultimo è nominato con decreto del ministro della Sanità
[...] ". 2°- Il D.M. 30.11.1990, n. 444, all'Art. 4 (istituzione dei SERT), comma 1, recita : "Ciascuna USL, conformemente alle determinazioni delle regioni e delle province
autonome, adottate sulla base delle rispettive leggi, provvede alla istituzione, anche nelle forme di cui all'Art. 90, e all'adeguamento dei servizi per le tossicodipendenze con le caratteristiche di cui al
presente regolamento entro i termini stabiliti dall'Art. 27 della legge n. 162 del 1990
[...]"; all'Art. 4, comma 2, recita : "La USL, ove sia già operante il servizio per le tossicodipendenze, provvede ad integrare il relativo organico, con l'osservanza delle determinazioni di cui al comma 1, con le figure professionali eventualmente carenti, di cui al presente regolamento, nonché ad adeguarne le caratteristiche funzionali ed organizzative"; all'Art. 5 (modalità di funzionamento), comma 1, recita : "Le UU.SS.LL. - tramite i SERT -
assicurano l'espletamento delle attività assistenziali ai tossicodipendenti, nell'arco delle ventiquattro ore e per tutti i giorni della settimana; al comma 2, recita : "Ferma la necessità di
assicurare l'apertura continuativa dei SERT per ventiquattro ore nei giorni feriali e festivi
nelle aree di maggior rilevanza numerica dei tossicodipendenti, individuate dalla regione, l'assistenza ai tossicodipendenti è assicurata, nelle altre zone, mediante l'apertura dei SERT per non meno di
dodici ore nei giorni feriali e di sei ore nei giorni festivi e nelle residue ore con le modalità di cui al comma 3"; al comma 3, recita : "Per l'espletamento dell'orario di cui al comma 1, lo
svolgimento del servizio nei SERT al di fuori delle aree individuate dalla regione ai sensi del comma 2, può essere garantito, anche attraverso il collegamento tra i SERT, l'utilizzo di altre strutture
della USL, nonché l'uso di unità mobili, la reperibilità degli operatori o altre idonee forme a seconda delle esigenze del bacino di utenza"; 3°- Il D.P.R. 309/90, Art.
1, comma 8, recita : "L'Osservatorio (permanente presso il Ministero dell'Interno), sulla base delle direttive e dei criteri diramati dal Comitato (nazionale di coordinamento per l'azione antidroga),
acquisisce periodicamente e sistematicamente dati : a) sulla entità della popolazione tossicodipendente anche con riferimento alla tipologia delle sostanze assunte; b) sulla dislocazione e sul
funzionamento dei servizi pubblici e privati operanti nel settore della prevenzione, cura e riabilitazione, nonché sulle iniziative tendenti al recupero sociale ivi compresi i servizi attivati negli
istituti di prevenzione e pena e nelle caserme; sul numero di soggetti riabilitati reinseriti in attività lavorative [...]; c) sui tipi di trattamento praticati e sui risultati conseguiti
, nei servizi di cui alla lettera b), sulla epidemiologia delle patologie correlate, nonché sulla produzione e sul consumo delle sostanze stupefacenti o psicotrope; [...]". L'Art. 113,
comma 2, recita : "Le regioni, nell'ambito delle proprie competenze in ordine ai servizi pubblici per l'assistenza socio-sanitaria ai tossicodipendenti, prevedono che ad essi spettano, tra l'altro, le
seguenti funzioni : a) analisi delle condizioni cliniche, socio-sanitarie e psicologiche del tossicodipendente [...]; b) controlli clinici e di laboratorio necessari per accertare lo stato di
tossicodipendenza; c) individuazione del programma farmacologico o delle terapie di disintossicazione e diagnosi delle patologie in atto, con particolare riguardo alla individuazione precoce di quelle
correlate allo stato di tossicodipendenza; [...] g) rilevazione dei dati statistici relativi a interventi dei servizi". IlD.M. n. 444/90, all'Art.3 (caratteristiche funzionali dei SERT), comma 3,
lett. h ed i, recita : " [...] I SERT [...] provvedono a: [...] h) valutare periodicamente l'andamento e i risultati del trattamento e dei programmi di intervento sui singoli tossicodipendenti
in riferimento agli aspetti di carattere clinico, psicologico, sociale, nonché in termini di cessazione di assunzione di sostanze stupefacenti; [...] i) rilevare i dati statistici ed epidemiologici
relativi alla propria attività e al territorio di competenza". 4°- L'Art. 3, comma 2, del D.M. n. 444/90, recita : "I SERT devono assicurare in ogni caso la
disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio-riabilitativo e medico-farmacologico". 5°- Le "Linee guida per il trattamento della dipendenza da
oppiacei con farmaci sostitutivi" del Ministero della Sanità (Circolare 30 settembre 1994, n. 20), al § IV (Trattamento di disassuefazione con metadone), recita : "Si sottolinea l'importanza di un
pronto inizio del trattamento di disassuefazione con metadone, quando ne sia stata riscontrata la indicazione medica, al fine di sottrarre al più presto, possibilmente nella stessa giornata, il
paziente all'uso di eroina "da strada"." Al § V (Trattamento di mantenimento con metadone), recita : "[...] è proprio con l'ammissione che inizia il passaggio del soggetto dalla
condizione di tossicodipendente "di strada" a quella di paziente in cura"; e ancora : "[...] I criteri e le modalità di ammissione al trattamento con metadone devono garantire ai
pazienti una pronta e fiduciosa adesione al programma terapeutico"; e più oltre : "[...] Una scelta consapevole da parte del paziente è fondamentale per la natura terapeutica del
procedimento di ammissione, il quale, in ogni caso, non deve comportare un ritardo ingiustificato dell'ammissione stessa. Un accesso prioritario deve essere garantito
alle persone che presentano particolari problemi medici o psichiatrici, nonché alle donne in gravidanza". Sulla questione della libera scelta della cura si può osservare che essa è conseguenza della libera scelta del medico, diritto fondamentale del cittadino malato, che a sua volta si concretizza nella libera scelta del Ser.T., senza vincoli di residenza. A tal proposito le "Linee Guida", sempre al § V, sono piuttosto esplicite : "[...] È importante [...] che, compatibilmente con le esigenze organizzative generali, al paziente sia garantita la possibilità di scegliere, per l'attuazione della terapia, anche un Ser.T. diverso da quello di residenza. È auspicabile, tuttavia, che una maggiore uniformità nell'attuazione dei trattamenti con metadone, riduca il fenomeno della "migrazione" dei pazienti, possibile causa di abbandoni terapeutici e di forme illegali di approvvigionamento del farmaco."
6°- L'Art. 120 (commi 3, 6 e 9) del D.P.R. n. 309/90, recita : "3. Gli interessati, a loro richiesta, possono beneficiare dell'anonimato nei rapporti con i servizi, i presidi
e le strutture delle unità sanitarie locali, nonché con i medici, gli assistenti sociali e tutto il personale addetto o dipendente." "6. Coloro che hanno chiesto l'anonimato hanno diritto a
che la loro scheda sanitaria non contenga le generalità né altri dati che valgano alla loro identificazione." "9. Il modello di scheda sanitaria dovrà prevedere un sistema di codifica atto a
tutelare il diritto all'anonimato del paziente e ad evitare duplicazioni di carteggio." L'Art. 3 (commi 1 e 5) del D.M. n. 444/90 recita : "1. I SERT [...] garantiscono agli interessati
la riservatezza degli interventi e, ove richiesto, l'anonimato." "5. Le UU.SS.LL. doteranno i SERT delle strutture, delle attrezzature e dei locali necessari per poter consentire ai
servizi stessi di compiere adeguatamente gli interventi di cui al presente regolamento, con particolare riferimento alle esigenze di riservatezza e di sicurezza." 7°- La
Legge Sanitaria n. 833/78 garantisce ad ogni cittadino in cura presso le strutture sanitarie pubbliche il diritto di conoscere tutti i dati che riguardano il suo stato di salute, anamnestici e diagnostici,
nonché le terapie che gli vengono praticate con i relativi esiti, e quindi il diritto di ottenere, su richiesta, la copia completa della propria cartella clinica. 8°- La materia
va inquadrata anche alla luce del D.P.C.M. del 19 maggio 1995 (Schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari"), e del D.P.R. del 14 gennaio 1997 (Approvazione dell'atto
di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da
parte delle strutture pubbliche e private). CONSIDERATO CHE A.
Dal combinato disposto delle norme citate emerge chiaramente la volontà del legislatore di dotare in tempi strettissimi i servizi per le tossicodipendenze di un organico adeguato in qualità e quantità
, e di garantire in modo continuativo (indicando i tempi di apertura), le funzioni di prevenzione e cura delle tossicodipendenze, mentre la previsione del commissario ad acta e la deroga al blocco
delle assunzioni per la formazione degli organici (deroga peraltro confermata per vari esercizi finanziari) dovevano servire all'entrata in funzione dei nuovi SERT con la capacità operativa sopra
definita, in tutte le Regioni, al massimo entro il mese di maggio del 1991 (Art. 118, comma 1, citato). B.
La normativa vigente ha recentemente trovato una significativa applicazione attraverso un atto della Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento Affari Regionali), che il 14 novembre 1997 ha rinviato il Piano sanitario regionale del Piemonte all'esame del Consiglio Regionale poiché
contenente disposizioni in contrasto con l'Art. 118 del D.P.R. 309/90 "che richiede un'apertura continuativa nelle ventiquattro ore sia per i giorni feriali che festivi", senza citare l'Art.
5 del D.M. 444/90 che limitava l'obbligo di apertura nelle ventiquattro ore ai SERT "nelle aree di maggior rilevanza numerica dei tossicodipendenti", essendo caduto per i cittadini
farmacodipendenti il vincolo della territorialità con la caduta del D.M. 445/90 (in particolare Art. 3, comma 2), per effetto del referendum del 18 aprile 1993. C. Dalla "Relazione
sui dati relativi allo stato delle tossicodipendenze in Italia, sulle strategie adottate e sugli obiettivi raggiunti nel 1996", presentata dal Governo al Parlamento il 30 aprile 1997, risulta che la
maggioranza delle Regioni non ha attuato la normativa in vigore e alcune non hanno neppure fornito i dati richiesti loro dal Dipartimento Affari Sociali della Presidenza del Consiglio dei Ministri
per il Comitato nazionale di coordinamento per l'azione antidroga, in base all'Art. 1, comma 8, del D.P.R. 309/90. I dati globali semestrali e annuali forniti dai Ministeri degli Interni, della Sanità,
degli Affari Sociali, non si riferiscono mai al 100 % dei SERT, e d'altra parte i SERT inadempienti nella trasmissione dei dati variano di volta in volta, con grave compromissione della confrontabilità dei
dati globali stessi. D. Appare di particolare gravità la mancata comunicazione dei dati ex Art.3, comma 3, lett. h ed i, del D.M. n. 444/90, in particolare degli esiti dei diversi
trattamenti praticati nel SERT, almeno relativamente ai decessi in corso di terapia e agli abbandoni
(dato che l'esito positivo andrebbe verificato mediante follow up ad anni di distanza dalla fine del trattamento), in quanto impedisce di valutare l'efficacia relativa dei diversi trattamenti, compreso il ricovero in Comunità,
al fine di migliorare la risposta sanitaria alla farmacodipendenza da eroina. E.
Permane in molti SERT l'ostracismo contro le terapie metadoniche protratte e l'uso di fissare a priori un tetto massimo nel dosaggio del metadone, giustificando ciò con la "libertà terapeutica del medico", insindacabile in un libero professionista che svolga l'attività medica privatamente (anche se dipendesse da un pregiudizio), ma inammissibile per un responsabile di un servizio pubblico per le tossicodipendenze, che deve ottemperare alle disposizioni dell'Art. 3, comma 2, del D.M. n. 444/90 : "
I SERT devono assicurare in ogni caso la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio-riabilitativo e medico-farmacologico". La discriminazione dei
trattamenti metadonici protratti, i più efficaci per una stabile fuoriuscita a lungo termine dalla farmacodipendenza da eroina se attuati secondo protocolli di tipo "statunitense", per l'effetto
stabilizzante sul sistema endorfinico dei pazienti, e i più protettivi rispetto ai rischi connessi alla ricaduta nell'eroina di strada, ovvero l'overdose e l'infezione da virus HIV, praticamente non viene
mai denunciata alla Magistratura dai diretti interessati, pur costituendo una palese violazione del loro diritto alla cura. Tuttavia la limitazione ingiustificata dei trattamenti metadonici protratti,
stante l'obbligatorietà dell'azione penale, potrebbe utilmente essere oggetto di una iniziativa d'ufficio in quanto fattore di propagazione epidemica dell'Aids nella popolazione generale e quindi con
gravissime conseguenze per la salute pubblica. Si ricorda che l'Emilia è da molti anni tra le Regioni italiane più colpite dai decessi per overdose e per Aids.
L'indicatore certo di un atteggiamento discriminatorio, salvo verifica puntuale dei dati ed eventuali testimonianze dirette, è il forte sbalzo percentuale, da un SERT all'altro, dei trattamenti
metadonici a lungo termine
e, all'interno dello stesso Ser.T., una dominanza dei trattamenti di disintossicazione a breve termine, con o senza farmaci, e dei trattamenti solo psico-socio-riabilitativi (trattamenti che comportano il maggior rischio di overdose in caso di ricaduta nell'eroina di strada; e la ricaduta, come si sa, è un evento normale in una malattia come la farmacodipendenza da eroina, scientificamente definita
"malattia cronica recidivante"). F. Sulla questione dei tempi di attesa tra la richiesta volontaria di cura presso il Ser.T., ex Art. 120, D.P.R. n.309/90, e
l'effettivo inizio dell'intervento medico curativo, nonché sulla libera scelta del medico e del luogo di cura, e quindi della cura è opportuno richiamare le citate "Linee Guida per il
trattamento della dipendenza da oppiacei con farmaci sostitutivi" del Ministero della Sanità (Circolare 30 settembre 1994, n. 20). Le Linee Guida non sono vincolanti per il merito terapeutico
dell'utilizzo del farmaco metadone, essendo state emanate dopo il referendum del 18 aprile del 1993 che ha abrogato la potestà del Ministro della Sanità di definire "i limiti e le modalità di impiego
dei farmaci sostitutivi" e quindi ha ripristinato l'autonomia terapeutica del medico. Esse mantengono tuttavia la loro efficacia per quanto riguarda la funzionalità del Ser.T. e i diritti del
paziente/utente del Servizio, in particolare per la libera scelta del luogo di cura che significa libera scelta del medico e della cura (il Ser.T. viene scelto per la notorietà delle cure che vi si praticano
e queste dipendono dai medici che vi operano) e per il pronto inizio del trattamento medico, e non solo di quello psico-sociale. Che il problema sia quello di una disparità di prestazioni ottenibili nei
diversi Ser.T. in merito al trattamento metadonico protratto lo dice esplicitamente il Ministero della Sanità nelle sue Linee Guida, come riportato al punto 5° del presente esposto. Alcuni
Ser.T. non praticano alcuna cura finché il paziente non dimostra di aver trovato i "motivi profondi" che lo spingono a richiederla : per questi "pazienti" si apre una cartella sanitaria
(o socio-sanitaria) ma di fatto restano nella precedente situazione di assunzione di una sostanza di strada illegale e potenzialmente letale. Tale atteggiamento è gravemente lesivo del diritto alla cura dei
cittadini farmacodipendenti da eroina. Per capire la sua assurdità basta immaginare cosa accadrebbe se fosse una pratica rivolta, per esempio, ad un farmacodipendente da insulina, cioè ad un diabetico. Per l'Art. 3, comma 2, del D.M. n. 444/90, i Ser.T. devono assicurare
tutta la gamma dei trattamenti, compreso quello medico-farmacologico, e quindi anche il trattamento metadonico protratto, senza atteggiamenti pregiudizialmente preclusivi, e con personale capace di condurlo secondo i migliori protocolli terapeutici. In teoria, nell'ambito dell'offerta, il paziente dovrebbe poter scegliere una cura di suo gradimento, salvo comprovate controindicazioni mediche per il soggetto in causa. Infatti è incontestabile il diritto degli utenti dei Ser.T. ad una offerta terapeutica compatibile con il proprio stato, le proprie possibilità e le proprie scelte, secondo le stesse regole che valgono per tutti gli altri utenti dei servizi sanitari. In realtà molti Ser.T. praticano la così detta "ridefinizione della domanda", ovvero viene messa tra parentesi l'indicazione della preferenza terapeutica dei pazienti stessi, che vengono "parcheggiati" nella fase preliminare all'ammissione al trattamento sanitario, con quotidiani colloqui con gli operatori ai quali è noto che intanto i pazienti continuano ad assumere quotidianamente eroina di strada. I pazienti restano nella fase dei colloqui finché non accettano l'impostazione decisa dal Ser.T., il più delle volte disintossicazionista e concretamente avversa all'uso del metadone, anche se spesso mascherata con una generica e teorica disponibilità. Le Linee Guida del Ministero della Sanità possono essere riguardate come
interpretazione autentica
del D.P.R. n. 309/90 : l'Art. 118, comma 2, lett. b) del D.P.R. n. 309/90 ("il servizio deve svolgere un'attività nell'arco completo delle ventiquattro ore") e l'Art. 5, comma 2 del D.P.R. 309/00 ("ferma la necessità di
assicurare l'apertura continuativa dei SERT per ventiquattro ore nei giorni feriali e festivi nelle aree di maggior rilevanza numerica dei tossicodipendenti, individuate dalla regione,
[...]") delineano con chiarezza la scelta del legislatore per un tipo di Ser.T. come presidio sanitario diffuso sul territorio e impostato per sviluppare il massimo di attività e di efficacia in
relazione al multiforme fenomeno della tossicodipendenza imperversante nella società, e non ad una struttura burocratica chiusa ed autoreferenziale. Anche la possibilità, definita dal D.M. 444/90 per i
Ser.T. delle aree a minor densità di tossicodipendenti, di completare l'orario coinvolgendo altre strutture, e soprattutto unità mobili, va nella direzione di un ruolo dinamico dei Ser.T., aggressivo del
fenomeno, piuttosto che di presidio statico. Nella stessa direzione vanno le indicazioni dell'Art. 122, commi 1 e 2, del D.P.R. n. 309/90 : "Il servizio pubblico per le tossicodipendenze [...] sentito
l'interessato, che può farsi assistere da un medico di fiducia [...] definisce un programma terapeutico [...]" e "Il programma deve essere formulato nel rispetto della dignità della persona
, tenendo conto in ogni caso delle esigenze di lavoro e di studio e delle condizioni di vita familiare e sociale dell'assuntore". Corollario minimo di questa impostazione è la pronta presa in carico
di coloro che - affetti da una vera e propria malattia quale è scientificamente definita la farmacodipendenza da oppiacei - si rivolgono volontariamente al Ser.T. per essere curati. Di fronte ad un cittadino
dipendente da una sostanza non prescrivibile da un medico e non reperibile come farmaco, cioè come sostanza a titolazione costante e quindi dosabile, ma dipendente da una sostanza illegale dalla
composizione farmacologicamente sconosciuta e variabile, e quindi potenzialmente letale, preparata e dispensata da criminali, che per modalità di assunzione espone il soggetto a rischio di gravissime
infezioni trasmissibili alla generalità della popolazione, il primo dovere della struttura sanitaria istituita appositamente per l'intervento sulle farmacotossicodipendenze alla quale si presenta un tal
cittadino dovrebbe essere quello di offrirgli un intervento terapeutico che lo sottragga immediatamente dalla necessità di assunzione della sostanza illegale (e a comportamenti rischiosi anche per la
collettività, come i reati contro il patrimonio e la prostituzione), sia per il rispetto del suo diritto costituzionale individuale alla salute, sia per motivi di tutela della sicurezza, ma soprattutto della
salute pubblica. Il trattamento terapeutico, di fatto imposto al paziente, appare spesso formalmente condiviso da questi secondo la formula del consenso informato, in quanto sottoscritto come
"contratto terapeutico" predisposto dal Ser.T. nell'ambito di propri regolamenti interni, a contenuto prevalentemente disciplinare, che prevedono spesso l'interruzione delle cure o la non
accettazione in carico per violazione o non accettazione di regole interne, o che prevedono o comportano di fatto, per la lunga durata della fase dei colloqui di ammissione, la non immediata presa in carico
terapeutica dei pazienti. G.
La mancata attuazione delle norme che tutelano l'anonimato, quando richiesto dagli interessati (Art. 120, commi 3 e 6 del D.P.R. n. 309/90, e Art. 3, commi 1 e 5 del D.M. n. 444/90), da una parte costituisce violazione di un diritto degli utenti in carico ai SERT e dall'altra
scoraggia l'approdo ai SERT del nuovo "sommerso"
costituito da soggetti adulti, spesso politossicodipendenti, perfettamente inseriti nel lavoro, quali imprenditori, insegnanti, professionisti, dirigenti d'azienda, impiegati pubblici, infermieri, ecc. ecc., con
grave danno individuale e sociale
per la rinuncia al trattamento sanitario, condizionata dal timore di ripercussioni negative sulla propria attività lavorativa e sulla sicurezza economica della famiglia. H.
Non è in generale agevole, per un cittadino farmacodipendente da eroina in carico al SERT, ottenere la propria cartella clinica o socio-sanitaria (ex L. 833/78), completa di tutte le informazioni che lo riguardano (spesso il rifiuto viene opposto per "motivi di riservatezza"), con
grave discriminazione rispetto alla dignità che la Costituzione riconosce paritariamente ad ogni cittadino " [...] senza distinzione [...] di condizioni personali e sociali" (Art. 3 Cost.). I. Non è assicurata al cittadino farmacodipendente da eroina, o alcooldipendente, allorché viene ristretto in carcere, la continuità della cura, o l'inizio di una cura adeguata,
seguita dai medici specialisti del SERT
(prevista dall'Art. 96, D.P.R. n. 309/90 - prestazioni socio-sanitarie per tossicodipendenti detenuti - e in particolare dal comma 3 : "Le unità sanitarie locali, d'intesa con gli istituti di prevenzione e pena ed in collaborazione con i servizi sanitari interni dei medesimi istituti, provvedono alla cura e alla riabilitazione dei detenuti tossicodipendenti o alcoolisti") e ciò a causa della mancata stipula delle convenzioni tra il Provveditore regionale o il Direttore dell'Istituto Penitenziario su delega del Provveditore, o il Direttore del Centro per la Giustizia minorile del Ministero di Grazia e Giustizia e il Direttore Generale dell'USL di riferimento, che si avvale di operatori del proprio SERT (Art. 2, comma 4, lett. c, del D.M. n. 444/90 : "Le UU.SS.LL. si avvalgono dei SERT per le seguenti attività : [...] c) collaborazione con il servizio sanitario penitenziario ai fini degli interventi di cura e riabilitazione a favore dei detenuti tossicodipendenti, nell'ambito dei programmi concordati dalle UU.SS.LL. stesse con gli istituti di pena, ai sensi degli articoli 84 e 101 della legge 22 dicembre 1975, n. 685" ) e degli Enti Ausiliari, con la responsabilità del Coordinatore del SERT sull'intervento curativo e riabilitativo.
Secondo i dati del Ministero degli Interni relativi al 1996, su 218 istituti penitenziari, 45 non sono convenzionati con i SERT, 55 sono convenzionati secondo il precedente assetto legislativo, 79 hanno
stipulato accordi secondo vecchi schemi conformi alla legislazione del 1990
(nel frattempo fortemente innovata dal referendum del 18 aprile 1993 nella direzione di una totale apertura alle terapie metadoniche),
e solo 32 secondo lo schema elaborato dalla Commissione nazionale consultiva e di coordinamento per i rapporti con le Regioni e gli Enti Locali emanato in data 11.12.1992 e ratificate in data 10.3.1994
(che comunque dà indicazioni disapplicative delle leggi vigenti sulla disponibilità di tutti i trattamenti e in contraddizione con il risultato del referendum del 1993, dato che indica sempre "in sub-ordine" i trattamenti con farmaci sostitutivi ),
7 collaborano con i SERT al di fuori di stipule formali. Con il risultato che all'interno delle carceri, dove al 31.12.96 la popolazione tossicodipendente era di 13.859 persone (29.25% del totale) e i
sieropositivi all'HIV 2.104 (4.44%) ( 3.350 con i "nuovi giunti"),mancano le terapie metadoniche protratte e quelle "a scalare" sono solo il 3 %, contro una media esterna del 30 % di
terapie metadoniche a breve e lungo termine. Alla limitazione del metadone fa riscontro la continua segnalazione di presenza di eroina illegale nelle carceri. I sottoscritti
fanno notare che i SERT sono deputati alla prevenzione e cura non solo della farmacodipendenza da eroina e delle infezioni correlate all'assunzione di eroina di strada, ma anche delle alcooldipendenze, delle
politossicodipendenze e devono affrontare anche le nuove problematiche derivanti dal consumo delle così dette "droghe sintetiche", con un allargamento della domanda potenziale di assistenza
sanitaria alla popolazione di provenienza extracomunitaria e ai minori. La mancata attuazione, o la diversa applicazione sul territorio nazionale, delle citate disposizioni di legge, a quasi otto anni
dalla loro entrata in vigore, ha comportato una grave e protratta sottrazione di assistenza sanitaria per milioni di persone, in particolare di cittadini italiani, "quand'anche" farmacodipendenti
da eroina, in patente violazione degli Art. 3 e 32 della Costituzione della Repubblica italiana. Le inadempienze dei Ser.T. associate alla scarsa efficacia dei programmi di prevenzione, effettuati
negli ultimi 10 anni, nel diminuire in modo significativamente apprezzabile il consumo dei principali farmaci d'abuso (alcol, tabacco, eroina ,cocaina, amfetamine, ecstasy, etc.), e alla mancata e tempestiva
attuazione in Italia, a differenza di quanto è avvenuto in diversi Paesi europei, di quelle strategie di riduzione del danno caldeggiate dall'O.M.S. e dal Parlamento Europeo già sul finire degli anni 80, ha
determinato una elevata mortalità tra i cittadini eroinodipendenti : circa 14.000 sono deceduti dal 1986 al 1995, per AIDS ed altre malattie infettive, mentre altri 9.177
eroinomani sono morti, nello stesso periodo, per overdose a seguito di assunzione di eroina di strada. Va da sé che i decessi non sarebbero avvenuti se in luogo di una sostanza di strada dalla composizione sconosciuta gli eroinomani disposti a farsi curare avessero trovato dei Ser.T disposti ad effettuare terapie metadoniche, e quelli non disposti a farsi curare avessero comunque avuto la possibilità di assumere eroina farmacologicamente titolata, somministrata da medici, con materiale sterile e in ambienti adeguati dal punto di vista igienico come avviene attualmente in Svizzera in via sperimentale.
Invece per numerosi pazienti l'accesso e la permanenza nei servizi è stata, e in parte è ancora, condizionata negativamente dall'incapacità di molti servizi del pubblico e del privato di
fornire risposte adeguate. Ne sono testimonianza i lunghi periodi per la presa in carico, gli orari inadeguati, la scarsa efficacia dei programmi effettuati dalla maggior parte dei servizi, la pretesa che il
paziente non usi eroina prima dell'inizio del programma o nelle fasi iniziali dello stesso, il non rispetto delle esigenze famigliari e lavorative dei pazienti, il metadone somministrato a dosaggi
insufficienti e per periodi troppo brevi, il tasso di abbandono elevato, etc. Il tasso di abbandono è notevole anche nelle comunità dove circa il 40% degli utenti abbandona nel primo trimestre ed un altro
30% tra il secondo ed il quarto trimestre. Infatti, occorre considerare che l'eroinodipendenza è una malattia cronica e recidivante, con compromissione funzionale di più sistemi ed apparati :
sistema cerebrale di gratificazione, sistema endocrino ed immunitario, apparato digerente, ecc. Nella maggior parte dei casi, per le alterazioni del sistema cerebrale di gratificazione, non è controllabile
dalla volontà la necessità di far uso della sostanza, perché l'uso della stessa diventa per l'eroinodipendente un fine primario dell'esistenza al pari o più importante del procurarsi il cibo.
L'eroinodipendente è spesso costretto ad acquisire capacità e comportamenti criminosi (che rendono successivamente più difficoltoso il recupero ed il reinserimento sociale), per procurarsi l'eroina, e non
già per l'effetto della sua assunzione : infatti, a differenza di altre droghe, l'eroina è una sostanza ad azione sedativa, che non determina a seguito della sua assunzione comportamenti violenti, possibili
invece in situazione di astinenza. Non c'è in generale "vocazione criminale" negli eroinodipendenti e la riprova di ciò si ha nel fatto che le donne, piuttosto che affrontare lo stress di un'azione
criminosa, si adattano a subire la violenza della prostituzione, praticata quasi sempre solo per necessità e anch'essa senza vocazione. CONSIDERANDO INFINE - che
quanto esposto dai sottoscritti non fa altro che confermare quanto esposto con grande onestà intellettuale dal Procuratore Generale della Suprema Corte di Cassazione Galli Fonseca nella relazione svolta
all'inaugurazione del presente anno giudiziario, tanto da far apparire prudente e ragionevole, oltre che profondamente rispettosa dei fondamentali diritti umani e costituzionali dei cittadini
farmacodipendenti da eroina, la prospettiva di somministrazione di eroina sotto controllo medico, analogamente a quanto positivamente sperimentato in Svizzera ed in via di attuazione in altri paesi europei,
dove però i servizi pubblici per le tossicodipendenze non presentano lo stesso malfunzionamento dei Ser.T. italiani; - che il malfunzionamento dei Ser.T. italiani è attestato, per
esempio, e da ultimo, dal documento dell'Ordine dei Medici di Torino del 7.4.98 (ALLEGATI 1, 2, 3). Tutto ciò premesso e considerato, i sottoscritti CHIEDONO ALLA S.V. sulla base di quanto denunciato dalla citata Relazione del Governo e delle altre questioni sollevate dal presente esposto, molte delle quali autorevolmente confermate dal documento dell'Ordine
dei Medici di Torino del 7.4.98 che ne rileva la sussistenza sull'intero territorio nazionale (ALLEGATI 1, 2 e 3), di accertare eventuali reati commessi, e in particolare se esistano gli
estremi dei reati previsti e puniti dagli Art. 323 C.P. (abuso d'ufficio) e 328 C.P. (rifiuto od omissione di atti d'ufficio) e di perseguire i responsabili, per la mancata osservanza delle disposizioni di
legge citate, e di eventuali altre, da parte degli organi preposti dalla legge stessa alla loro attuazione ai diversi livelli di responsabilità e competenza, governativa e regionale, e in particolare nelle
ASL e nei SERT dislocati sul territorio della circoscrizione del Tribunale di Parma, con particolare riguardo ai seguenti punti : 1.
Attuazione di quanto previsto dall'Art. 118 del D.P.R. n. 309/90 e dagli Art. 4, 5 e 6 del D.M. n. 444/90 (istituzione dei SERT, modalità di funzionamento, organico). 2.
Attuazione di quanto previsto dall'Art.113, comma 2, lett.g, del D.P.R. n. 309/90 e dall'Art.3, comma 3, lett. h,i, del D.M. n. 444/90 (rilevazione, valutazione e comunicazione dei dati sui trattamenti e sui loro esiti), anche in relazione all'Art. 1, comma 8, del D.P.R. 309/90; eventuale inottemperanza dei SERT e degli Enti ausiliari alle richieste di dati provenienti dall'Osservatorio permanente presso il Ministero dell'Interno in base all'Art. 1, comma 8, punti a), b), c), del D.P.R. 309/90.
3.
Attuazione di quanto previsto dall'Art. 3, comma 2 del D.M. n. 444/90 : "I SERT devono assicurare in ogni caso la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio-riabilitativo e medico-farmacologico", cioè l'intera gamma delle soluzioni terapeutiche, senza discriminazioni, con particolare riguardo alla effettiva disponibilità dei trattamenti metadonici a tempo indeterminato, e salvo verifica della validità dei protocolli terapeutici adottati e della capacità del personale sanitario di attuarli.
4.
Attuazione delle indicazioni contenute nella Circolare del Ministero della Sanità del 20 settembre 1994, n. 20, in merito alla scelta del Ser.T., alla scelta del medico e della cura, alla immediata presa in carico terapeutica per effetto del diritto alla cura attivato volontariamente in base all'Art. 120, comma 1, e con le caratteristiche dovute in base all'Art. 122, comma 2, del D.P.R. n. 309/90, ovvero
interruzione delle cure, o non accettazione in carico, per violazione o non accettazione da parte del paziente di regole interne al Ser.T., o per l'applicazione di regolamenti
sottoscritti dai pazienti dei Ser.T. - spesso denominati come "contratti terapeutici" ma a contenuto prevalentemente disciplinare - che contemplano la prassi illegittima del differimento
dell'inizio delle cure mediche a dopo una lunga fase di colloqui di ammissione e di definizione del programma terapeutico definitivo. 5.
Attuazione di quanto previsto dall'Art. 120, commi 3 e 6, del D.P.R. n. 309/90 : "Gli interessati, a loro richiesta, possono beneficiare dell'anonimato nei rapporti con i servizi, i presidi e le strutture delle unità sanitarie locali, nonché con i medici, gli assistenti sociali e tutto il personale addetto o dipendente", e : "Coloro che hanno chiesto l'anonimato hanno diritto a che la loro scheda sanitaria non contenga le generalità né altri dati che valgano alla loro identificazione"; e dall'Art. 3, commi 1 e 5, del D.M. n. 444/90 : "I SERT [...] garantiscono agli interessati la riservatezza degli interventi e, ove richiesto, l'anonimato", e : "Le UUU.SS.LL. doteranno i SERT delle strutture, delle attrezzature e dei locali necessari per poter consentire ai servizi stessi di compiere adeguatamente gli interventi di cui al presente regolamento, con particolare riferimento alle esigenze di riservatezza e di sicurezza".
6.
Attuazione delle norme che garantiscono il diritto del paziente ad ottenere la copia della propria cartella clinica o socio-sanitaria, completa di tutte le informazioni che lo riguardano, non potendosi applicare nei suoi confronti criteri di "riservatezza" che vanno invece garantiti al paziente nei confronti di terze persone.
7.
Attuazione di quanto previsto dall'Art. 96, commi 3 e 4 del D.P.R. n. 309/90, dall'Art. 101 della Legge n. 685/75, e dall'Art. 2, comma 4, lett. c, del D.M. n. 444/90 (stipula delle convenzioni tra le USL e gli Istituti di prevenzione e pena per la presa in carico terapeutica dei detenuti tossicodipendenti).
ALLEGATI 1. Ordine del Giorno del Consiglio dell'Ordine dei Medici ed Odontoiatri della Provincia di Torino del 7.4.98.
2. Articolo di Alberto Custodero su "La Repubblica" del 9.4.98. 3. Articolo di Angelo Conti su "la Stampa" del 9.4.98. Con riserva di produrre altri documenti. I sottoscritti chiedono infine di essere informati sull'esito del presente esposto anche in caso di archiviazione. Dichiarano di eleggere il proprio domicilio presso la sede
del Gruppo Scienza e Coscienza in Corso di Porta Vigentina 15/A a Milano. Milano, 3 giugno 1998 Lucio Berté
Giorgio Inzani. |
